胸腔閉式引流病人的護(Hu)理第一頁，共四十六頁。學習目(Mu)標了解胸(Xiong)腔閉式引流術的適應癥及目的熟悉胸腔閉式引流術的相關知識掌握胸腔閉式引流術的護理第二頁，共四十六頁。胸部的構(Gou)造胸部由胸壁、胸膜及胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸部的上口由胸骨上緣和第一肋組成，下口為膈所封閉，主動脈、胸導管、奇靜(Jing)脈、食管、迷走神經以及下腔靜(Jing)脈穿過各自裂孔進入腹腔。胸腔分為三部分；右肺間隙、左肺間隙和縱膈。右肺間隙包括右肺和壁、臟兩層胸膜。左肺間隙由左肺和壁、臟層胸膜組成。縱膈在胸腔中央，上為胸腔入口，下為膈肌，倆側為左、右肺間隙，前有胸骨，后抵胸椎；其間有食管、大血管、心臟和心包。縱膈位置的恒定依賴于倆側胸膜腔壓力的平衡。第三頁，共四十六頁。第四頁，共四十六頁。第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。第七頁，共四十六頁。第八頁，共四十六頁。第九頁，共四十六頁。第十頁，共四十六頁。第十一頁，共四十六頁。第十二頁，共四十六頁。胸腔閉(Bi)式引流術的定義胸腔閉式引流術：根據胸膜腔的生理特點，利用重力引流及虹吸原理而設計的引流裝置。利用肺組織擴張或患者有效咳嗽時形成的壓力差，通過水封瓶將氣體、液體排(Pai)出。用于排(Pai)除胸膜腔內積氣、積液（包括積血、積膿），以促進肺膨脹，重建胸膜腔內負壓。第十三頁，共四十六頁。適(Shi)應癥適應癥：膿胸、血(Xue)胸、氣胸的治療以及胸腔內手術后的肺復張。第十四頁，共四十六頁。膿(Nong)胸是指膿性滲出液聚集于胸膜腔內的化膿性感染。根據感染波及的范圍，膿胸可分為局限性膿胸和全膿胸；按引起感染的致病菌不同則可分為化膿性、結核性和特異性病原性膿胸；按病程可分為急(Ji)性膿胸和慢性膿胸。第十五頁，共四十六頁。第十六頁，共四十六頁。急性(Xing)膿胸急性膿(Nong)胸多為繼發性感染，最主要的原發病灶來自肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單細胞、真菌、結核桿菌和厭氧菌等。常有高熱、脈速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。根據致病菌對藥物的敏感性選用有效抗生素，控制全身和胸膜腔內感染；盡早排盡膿液，使肺早日復張；消除病因；全身支持治療，補充營養和維生素、注意水和電解質的平衡、糾正貧血等。第十七頁，共四十六頁。慢性(Xing)膿胸急性膿胸病程超過三個月，膿腔壁韌厚，膿腔容量已固定不變者，稱為慢性膿胸。常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。非手術治療：改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養不良(Liang)。；積極治療病因，消滅膿腔。手術治療：胸腔引流，使受壓的肺復張，恢復肺功能。常用的手術為：胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術、胸膜肺切除術、改進引流手術。第十八頁，共四十六頁。氣(Qi)胸胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸是因(Yin)利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。第十九頁，共四十六頁。閉合(He)性氣胸多為肋骨骨折的并發癥，系肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷。小量氣胸可于1-2周內自行(Xing)吸收，無需治療。大量氣胸需行(Xing)胸膜腔穿刺抽氣減輕肺萎陷，必要時行(Xing)胸膜腔閉式引流術。第二十頁，共四十六頁。第二十一頁，共四十六頁。開放(Fang)性氣胸是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。開放性氣胸需緊急封閉傷口，用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊(Dian)封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸；抽氣減壓，行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓；進一步清創、縫合胸壁傷口，做胸膜腔閉式引流。第二十二頁，共四十六頁。第二十三頁，共四十六頁。張(Zhang)力性氣胸又稱高壓性氣胸，常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口于胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，使胸膜腔內積氣不斷增多，壓力(Li)不斷升高。胸膜腔內的高壓迫使傷側肺逐漸萎縮，并將縱膈推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環功能嚴重障礙；有時胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱膈并擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。立即排氣減壓；行胸膜腔閉式引流。在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常在第二肋間鎖骨中線處),連接水封瓶。一般肺裂口多在3-7天內閉合，待漏氣停止24小時，經x線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管；剖胸探查；應用抗生素，預防感染。第二十四頁，共四十六頁。第二十五頁，共四十六頁。血(Xue)胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可(Ke)與氣胸同時存在。小量血胸（成人0.5升以下)可自行吸收，不必穿刺抽吸。積血量較大者（1升以上)早期即行胸膜腔穿刺，抽出積血，需要時置胸膜腔閉式引流，促進肺膨脹，改善呼吸功能。第二十六頁，共四十六頁。第二十七頁，共四十六頁。胸腔閉式引(Yin)流術的目的引流胸膜腔內滲液，血液及氣體。重建胸膜腔內負壓，維持縱膈的正(Zheng)常位置。促進肺的膨脹。第二十八頁，共四十六頁。胸腔閉式引流管的安置部(Bu)位與方法

胸腔閉式引流管的置入常在手術室進行，但在某些緊急情況下，也可在急診室或病房床旁安置，置入位置可依據體征和胸部x線檢查結果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6-8肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第二肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位，用于排液的胸膜腔引流管宜選用質地較硬(Ying)，管徑為1.5-2cm的橡皮管，不宜折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選用質地較軟，管徑為1cm的塑料管，既能達到引流的目的，又可減少局部刺激，減少疼痛。第二十九頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。胸腔閉式引流的目的是為了促進術側肺盡快復張，消滅胸內殘腔。肺組織彈性較差，切除范圍較大、壓縮久未復張、表面有(You)薄層纖維膜等的患者，應采用負壓吸引可有(You)利于其肺部的復張。一般以超過吸氣末胸腔負壓-0.49~-0.98kpa(-5~-10cmH2O)為度。若患者肺彈性較差、肺切除范圍較大、壓縮時間較長、肺表面有薄纖維膜等致肺復張困難時，負壓可適當增加，但應逐漸加大，并且以患者不感到疼痛而能耐受為度。胸腔閉式(Shi)引流負壓吸引壓力第三十一頁，共四十六頁。胸腔(Qiang)閉式引流術病人的護理保持管道的密閉嚴格無菌操作，防止逆行感(Gan)染。保持引流管通暢。觀察和記錄。第三十二頁，共四十六頁。一保持管道的(De)密閉檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。水封瓶長玻璃管沒入水中3-4厘米，始終保持直立。引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關閉引流管，以防空氣進入。引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流導管，并(Bing)更換引流裝置。若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫生進一步處理。第三十三頁，共四十六頁。胸腔閉式(Shi)引流管連接處脫開，應如何處理？引流管連接處脫開是由于管道連接不緊、固定方式不利或未向患者及家屬進行術后引流管看護指導等原因，導致引流管在患者活動或其他爆發力作用下脫開。此時，護士應做到：立即矚患者憋氣，并即用手或止血鉗夾緊近胸壁端的引流管。安慰患者，矚其緩慢呼吸。通知醫生給予消毒換管處理。切不可自行將脫開管道直(Zhi)接連接上，以免造成引流管逆行感染。第三十四頁，共四十六頁。胸腔閉(Bi)式引流發生漏氣時的處理

（1）三折法掐住近胸壁端的胸腔閉式(Shi)引流管。（2）使患者平臥，給予持續低流量吸氧。（3）通知醫生，調整引流管的銜接位置，根據患者情況給予持續治療。第三十五頁，共四十六頁。二嚴格(Ge)無菌操作，防止逆行感染引流裝置(Zhi)應保持無菌。保持胸腔引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換。引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶內液體逆流于胸膜腔。按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規程。第三十六頁，共四十六頁。患者的胸腔閉式引流口(Kou)處敷料有大量胸水滲出，應如何處理患者的胸腔閉式引流口處敷料有大量(Liang)胸水滲出，預示引流管堵塞不暢，或引流管近胸壁端縫合不嚴。護士應首先檢查引流管的位置，觀察是否有受壓、扭曲。如引流管堵塞不能恢復通暢，通知醫生給予重新置管。第三十七頁，共四十六頁。三(San)保持引流管通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：引半(Ban)坐臥位。定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞，扭曲，受壓。鼓勵病人做咳嗽，深呼吸運動及變換體位，以利于胸腔內液體，氣體排出，促進肺擴張。第三十八頁，共四十六頁。如何指導患(Huan)者進行呼吸功能訓練？呼吸功能訓練是通過不同(Tong)呼吸方法的訓練，降低呼吸阻力和呼吸做功，從而達到促進氣體交換、改善肺功能的目的。第三十九頁，共四十六頁。呼吸功(Gong)能訓練方法了解患者肺功能情況。呼吸功能障礙者，指導其進行腹式呼吸訓練，阻塞性呼吸功能障礙者，則指導其進行縮唇腹式呼吸訓練。腹式呼吸訓練方法：患者用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨起，屏氣1-2秒，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體從口中慢慢呼出。開始訓練時，首先協助患者練習，然后將雙手放在患者腹部肋弓下，矚患者吸氣時將雙手頂起，呼氣時雙手輕輕施加壓力，使膈肌盡量上升(Sheng)。以后讓患者自己練習，并逐漸去除手的輔助作用。第四十頁，共四十六頁。呼(Hu)吸功能訓練方法縮唇腹式呼吸(Xi)訓練方法：吸(Xi)氣方法同腹式呼吸(Xi)，呼氣時，矚患者將嘴唇噘出，以延長氣體呼出時間，使吸(Xi)氣與呼氣時間比為1：2.訓練應在患者入院后第二月開始進行，給予個性化的示范指導。每日定時了解患者掌握動作要領的情況，觀察訓練效果并進行記錄、交班。第四十一頁，共四十六頁。四觀(Guan)察和記錄注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內負壓的大小，一般情況下水柱上下波動約4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張；若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法捏擠或使用負壓間斷抽吸引流管的短玻璃管，促進其通(Tong)暢，并立即通(Tong)知醫生處理。觀察引流液體的量、性質、顏色，并準確記錄。第四十二頁，共四十六頁。留置胸腔閉式引流(Liu)管期間發生引流(Liu)管內水柱無波動時的處理引流管水柱無波動，在保證患者術后肺(Fei)部膨脹良好的情況下，可能是由于患者活動等情況使引流管內口緊貼臟層胸膜。護士應做到：了解患者病情、手術時間。擠壓引流管同時矚患者咳嗽，觀察引流管是否通暢。請醫生調節引流管的位置或拔管。第四十三頁，共四十六頁。拔(Ba)管一般置引流48-72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h