肺部感染性疾病南華大學附一醫院李宇暉主講內科學肺部感染性疾病1第一節肺炎概述一、概念：肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物，理化因素，免疫損傷，過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。內科學肺部感染性疾病1二、流行病學：20世紀90年代，歐美國家社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎發病率分別約為12/1000人口和5－10/1000住院患者，近年發病率有增加趨勢。

內科學肺部感染性疾病1三、病因：發病決定因素：病原體，宿主因素引起社區獲得性肺炎途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近部位感染蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。引起醫院獲得性肺炎的途徑：除以上4條外，另加：⑤誤吸胃腸道的定植菌；⑥通過人工氣道吸入環境中的致病菌。

內科學肺部感染性疾病1四、分類、㈠解剖學分類：1、大葉性（肺泡性）肺炎：肺實質炎癥；致病菌為肺炎鏈球菌等X線片示肺葉或肺段的實變陰影2、小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經支氣管入侵，引起細支氣管，終末細支氣管及肺泡的炎癥，致病菌：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。X線片示：肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。內科學肺部感染性疾病13、間質性肺炎：以肺間質為主的炎癥。致病菌：細菌、支原體、衣原體、病毒等。X線片示：表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。

內科學肺部感染性疾病1㈡病因分類：1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎6、理化因素所致肺炎內科學肺部感染性疾病1㈢患病環境分類：1、社區獲得性肺炎（CAP）：指醫院外所患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。臨床診斷依據：①新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。②發熱；③肺實變體癥和（或）濕性羅音；④WBC＞10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸片檢查示片狀，斑片狀侵潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

內科學肺部感染性疾病12、醫院獲得性肺炎（HAP）：亦稱醫院內肺炎（NP），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。診斷依據：1，發熱超過38℃2，血白細胞增多或減少3，膿性分泌物4，X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影

內科學肺部感染性疾病1五、臨床表現細菌學肺炎的癥狀變化較大，決定于病原體和宿主的狀態。常見癥狀：咳嗽、咳痰、或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺部革蘭氏陰性菌感染的共同的：肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，常累及雙肺下時，若波及胸腔，可引起胸膜滲液或膿胸。內科學肺部感染性疾病1六、診斷及鑒別診斷㈠確診肺炎診斷病史、癥狀、體癥、X線片，可診斷。鑒別診斷：1、肺結核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部侵潤內科學肺部感染性疾病1㈡評估嚴重程度：肺炎嚴重程度決定三個因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。內科學肺部感染性疾病1下列危險因素可加重病情：①病史：年齡＞65歲；存在基礎疾病或相關因素，如COPD，糖尿病，慢性肺病等。②伴癥：呼吸＞30次/分，脈搏≥120次/分，血壓＜90/60mmHg,體溫40≥或≤35，意識障礙，存在肺外感染病灶如腦膜炎。③實驗室和影像學異常：白WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細胞＜1×109/L，血氣分析：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg,血Cr＞106umol/L, BuN＞7.1mmol/L;血培養陽性等。內科學肺部感染性疾病1重癥肺炎標準如下：主要標準：1，需要有創機械通氣；2，感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1，呼吸頻率≥30次／分；2，氧合指數≤250；3，多肺葉浸潤；4，意思障礙／定向障礙；5，氮質血癥（BUN≥20mg／dL）；6，白細胞減少（WBC＜4.0×10⒐／L);7,血小板`減少（血小板＜10.0×10⒐／L);8，低體溫；9，低血壓。內科學肺部感染性疾病1㈢確定病原體1、痰2、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養內科學肺部感染性疾病1七、治療：抗感染治療是肺炎治療的主要環節。青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者：選用大環內酯類，青霉素類，第一代頭孢菌素和喹喏酮類。老年人，有基礎疾病或需住院的社區獲得性肺炎：第二、第三代頭孢，喹喏酮類等。重癥肺炎：廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯合用藥。內科學肺部感染性疾病1肺炎臨床穩定標準：1，T≤37.8℃；2，心率≤100次／分；3，呼吸頻率≤24次／分；4，血壓：收縮壓≥90mmHg;5,動脈血氧飽和度≥90%或PaO260mmHg;6,能夠口服進食；

7，精神狀態正常。內科學肺部感染性疾病1抗生素治療后48－72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降，癥狀改善，白細胞降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如用藥72小時癥狀未改善，主要原因為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②特殊病原體感染如真菌；③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。內科學肺部感染性疾病1重癥肺炎的治療

補充血容量，低分子右旋糖酐血管活性藥物的應用：多巴胺，阿拉明控制感染糖皮質激素的應用

糾正水，電解質和酸堿紊亂補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現心功能不全，應及時減慢輸液，酌情用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射內科學肺部感染性疾病1 第二節細菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎內科學肺部感染性疾病1一、概念：肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區獲得性肺炎的半數。內科學肺部感染性疾病1二、病因：肺炎鏈球菌為革蘭氏陽性球菌，多成雙或短鏈排列，有莢膜，其毒力大小于莢膜中的多糖結構及含量有關，根據其抗原性，分為86個血清型，成人致病菌以1-9及12型，以第3型毒力最強，兒童中以6,14,19及23型為多。三、病理：病理改變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期。內科學肺部感染性疾病1四、臨床表現：1、前驅癥狀：發病前受涼，淋雨，疲勞，病毒感染史。2、癥狀：發病急，高熱，寒戰，全身肌肉酸痛，體溫上升39－40攝氏度，呈稽留熱，胸痛，咳嗽，痰呈鐵銹色，胃腸道反應。3、體征：急性病音，口角及鼻周喲單純皰疹，發紅，皮膚出血點，鞏膜感染，呼吸音低，胸膜摩擦音，心律加快，上腹壓痛。嚴重感染者伴休克，急性呼吸窘迫綜合征及神經精神癥狀。4、病程：自然病程1-2周。內科學肺部感染性疾病1五、并發癥：感染性休克，胸膜炎，膿胸，腦膜炎。六、實驗室檢查：血白細胞（10-20）X109/L中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，中毒顆粒，老年體弱者，WBC可不增高。痰涂片見革蘭氏陽性球菌。痰培養24-48小時可確定病原體。聚合酶鏈反應（PCR)及熒光標記抗體檢測。內科學肺部感染性疾病1七、X線檢查：早期：肺紋理增粗，病情發展可致大片炎癥陰影或實變影，支氣管充氣征，少量胸腔積液。八、診斷：根據癥狀，體征，X線片可診斷。九、鑒別診斷：見第一節。內科學肺部感染性疾病1十、治療：（一）抗菌藥物治療：首選青霉素G－，240-480萬u/次，Q12h。多青霉素過敏者可用喹喏酮類，頭孢噻圬鈉，多重耐藥感染者可用萬古霉素，抗菌藥物療程為14天，或退熱3天后，停藥改為口服，維持數日。（二）支持療法：臥床休息，補充足夠蛋白質，熱量，維生素。鎮痛，飲水，補液，給氧。明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食，禁飲，胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。（三）并發癥處理：如膿胸：排膿引流。內科學肺部感染性疾病1葡萄球菌肺炎內科學肺部感染性疾病1一、概念：由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥。二、病因：致病菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌致病物質毒素（溶血毒素，腸毒素）酶（血漿凝固酶）內科學肺部感染性疾病1三、臨床表現：1、癥狀：起病急，寒戰，高熱，體溫達39-40度，咳嗽，咳痰，呈膿痰。2、體征：早期可無體征，其后可出現兩肺散在濕性羅音。氣胸或膿氣胸具有相應體征。X線片：①肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀侵潤，其中有單個或多發的液氣囊腔；②X線陰影的易變性。內科學肺部感染性疾病1四、診斷：癥狀，體征，血及細胞，X線表現可初步診斷。細菌學檢查是確診的依據。五、治療：強調應早期引流原發病性，選用敏感的抗菌藥物。抗生素：苯唑西林鈉，阿米卡星。臨床選擇抗菌藥物可參考細菌培養的藥敏試驗。內科學肺部感染性疾病1第三節其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎一、概念：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。二、病因：肺炎支原體支原體肺炎以兒童及青年人居多。三、臨床表現：潛伏期2-3周，起病慢，癥狀為乏力，咽痛，頭痛，咳嗽，低熱，腹瀉，肌痛等。咳嗽為陣發性嗆咳，有少量粘痰，發熱可持續2-3周。體查：咽部充血。內科學肺部感染性疾病1四、實驗室檢查：X線片示肺部多種形態的侵潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。血白細胞總數正常或略增高，以中性粒細胞為主。支原體抗體IgG,IgM陽性。五、診斷：癥狀，體征，X線片，血清學檢查可診斷。六、鑒別診斷：病毒性肺炎、軍團菌肺炎內科學肺部感染性疾病1七、治療：本病有自限性。大環內酯類抗生素：紅霉素，2g/d，羅紅霉素0.3g/d,阿奇霉素0.5g/d。內科學肺部感染性疾病1肺炎衣原體肺炎一、概念：由肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥。二、病因：衣原體、呼吸道飛沫感染，污染物傳染。三、臨床表現：起病隱襲，早期表現為上呼吸道感染癥狀。四、實驗室和其他檢查：血白細胞正常或稍高，血沉加快。痰、咽試子，咽喉分泌物等直接分離肺炎衣原體。血清IgM,IgG抗體。X線片示單側，下葉肺泡滲出為主。內科學肺部感染性疾病1五、診斷：癥狀，體征，X線，相關實驗室檢查可診斷。六、治療：首選紅霉素，2.0g/d,分次四次口服。療程為14-21天。阿奇霉素0.5g/d。內科學肺部感染性疾病1病毒性肺炎一、概念：由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。二、病因：病毒性肺炎為吸入性感染。常見病毒為甲、乙型流感病毒，腺病毒，冠狀病毒等。三、臨床表現：好發于病毒流行季節，臨床癥狀通常較輕。起病較急，發熱，頭痛，全身酸痛，咳嗽，少許白色粘痰。內科學肺部感染性疾病1四、實驗室檢查：白細胞計數正常，稍高或偏低。血沉正常痰涂片見WBC以單粒細胞居多。X線片示：肺紋理增多，小片狀侵潤或廣泛侵潤。嚴重見雙肺彌漫性結節性侵潤。五、診斷：病史，臨床癥狀，X線改變，排除其他病原體引起的肺炎。內科學肺部感染性疾病1六、治療：以對癥治療為主，臥床休息，空氣流通。原則上不宜應用抗生素，如合并細菌感染，應及時選用敏感抗生素。病毒抑制藥物：利巴韋林，阿昔洛韋。內科學肺部感染性疾病1傳染性非典型肺炎一、概念：是由SARS冠狀病毒(SARS-COV)引起的一種具有明顯性傳染性，可累及多個臟器系統的肺炎。二、病原體：SARS冠狀病毒。三、發病機制：短距離飛沫，氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發病機制未明。內科學肺部感染性疾病1四、臨床表現：潛伏期2-10天。起病急，以發熱為首發癥狀，體溫大于38度，可有寒戰，咳嗽，少痰，心悸，氣促，頭痛，乏力。肺部體征不明顯。五、試驗室和其他檢查：血白細胞不升高，或降低。X線：早期無異常。一周內肺紋理粗亂的間質性改變，斑片狀或片狀滲出影。典型改變為磨玻璃影及肺實變影。內科學肺部感染性疾病1六、診斷：有與SARS患者接觸史，臨床表現，配合SARS病原學檢測。七、治療：一般性治療和抗病毒治療，病情重者可用糖皮質激素，出現低氧血癥的患者，可使用無創機械通氣。內科學肺部感染性疾病1高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS)病原體禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬分16個HA亞型和9個NA亞型內科學肺部感染性疾病1發病機制符合禽-人傳播可能有環境-人傳播病理嚴重肺損傷伴彌漫性肺泡損害內科學肺部感染性疾病1臨床表現：發熱流涕鼻塞咳嗽咽痛頭痛肌肉酸痛及全身不適重癥可出現高熱不退急性肺損傷ARDS肺出血胸腔積液全血細胞減少休克多器官功能衰竭內科學肺部感染性疾病1相關檢查外周血白細胞不高或減少及血小板減少病毒抗原及基因檢測可檢測甲新流感病毒核蛋白抗原或基質蛋白禽流感病毒H亞型抗原影像學檢查可表現肺內片狀影內科學肺部感染性疾病1治療住院隔離，臨床觀察和抗病毒治療可口服奧司他韋重癥者可用皮質類固醇及α干擾素內科學肺部感染性疾病1真菌性肺炎肺部真菌感染是最常見的深部真菌病。病理改變：過敏，化膿性炎癥反應或慢性肉芽腫形成。X線：支氣管肺炎，大葉性肺炎，彌漫性小結節，乃至腫塊狀陰影，空洞。真菌致病的決定因素：真菌的毒力，數量與侵入途徑。內科學肺部感染性疾病1肺念珠菌病一、概念：由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性，亞急性或慢性肺炎。感染途徑：①吸入；②血源性播散。二、分型：1、念珠菌支氣管炎2、念珠菌肺炎三、實驗室檢查：痰中可查念珠菌，要求連續3次以上痰培養有念珠菌生長，涂片見菌絲。內科學肺部感染性疾病1四、治療：輕者去除誘因后可好轉。重者應用抗真菌藥物，如氟康唑,大扶康內科學肺部感染性疾病1肺曲霉病一、概念：由煙曲霉引起的曲霉的內毒素使組織壞死，病灶可為侵潤，實變，空洞，支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。二、分型：1、侵襲性曲霉病：最常見類型2、曲霉腫3、變應性支氣管肺曲霉病(ABPA)三、診斷：職業史，機體免疫狀態，臨床表現，X線檢查，組織培養，組織病理學檢查。內科學肺部感染性疾病1四、治療：侵襲性曲霉病：首選兩性霉素B(1-1.5mg/kg.