附件3

綠色設(shè)計示范企業(yè)動態(tài)管理表

一、基本信息

企業(yè)名稱所屬批次

企業(yè)地址

所屬行業(yè)1主導產(chǎn)品

填報信息聯(lián)系人聯(lián)系人電話

電子郵件傳真

二、合規(guī)性信息

1.企業(yè)是否已停產(chǎn)或經(jīng)營異常是否

2.近三年是否發(fā)生安全（含網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全）、質(zhì)量、環(huán)境

是否

污染等事故以及偷漏稅等違法違規(guī)行為

3.近三年是否在國務(wù)院及有關(guān)部委相關(guān)督查工作中被發(fā)現(xiàn)存在

是否

嚴重問題

4.近三年是否被列入工業(yè)節(jié)能監(jiān)察整改名單是否

5.近三年是否被列為失信被執(zhí)行人是否

6.近三年是否因產(chǎn)品質(zhì)量問題被市場監(jiān)管部門處罰是否

7.近三年是否因投資、并購或其他原因造成實際生產(chǎn)經(jīng)營范圍、

生產(chǎn)地址或組織邊界與列入工業(yè)產(chǎn)品綠色設(shè)計示范企業(yè)名單時是否

相比發(fā)生重大變更（發(fā)生重大變更的應(yīng)重新申報）

8.列入以來是否發(fā)生企業(yè)名稱變更（變更的應(yīng)提供不存在7中情

是否

況的證明）

三、近三年企業(yè)推行綠色設(shè)計成效情況

1.近三年綠色產(chǎn)品開發(fā)與推廣情況

年份2020年2021年2022年

綠色產(chǎn)品開發(fā)推廣數(shù)量（種）

綠色產(chǎn)品銷售收入（萬元）

綠色產(chǎn)品銷售收入占總收入比重

（%）

1

2.近三年綠色設(shè)計創(chuàng)新情況

年份2020年2021年2022年

研發(fā)投入（萬元）

研發(fā)經(jīng)費支出及占主營業(yè)務(wù)收入比

重（%）

綠色設(shè)計技術(shù)或產(chǎn)品相關(guān)的發(fā)明專

利、軟件著作權(quán)（項）

綠色設(shè)計相關(guān)國家、行業(yè)或團體標

準制修訂數(shù)量（項）

研發(fā)人員數(shù)量（人）

3.近三年綠色設(shè)計基礎(chǔ)和關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用情況（定量、定性相結(jié)合描述，300字以

內(nèi)）

產(chǎn)品生命周期碳足跡等評價情況

產(chǎn)品生命周期資源環(huán)境基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫

建設(shè)情況

綠色設(shè)計關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用情況

4.近三年綠色產(chǎn)品在生產(chǎn)、使用和回收等階段綠色低碳效果2（企業(yè)根據(jù)實際情

況選擇自身所涉及的指標填寫部分典型產(chǎn)品綠色低碳效果）

年份2020年2021年2022年

產(chǎn)品節(jié)能量：

（單位：噸標準煤）

產(chǎn)品節(jié)水量：

（單位：噸）

主導產(chǎn)品1

產(chǎn)品節(jié)材量：

（單位：噸）

產(chǎn)品降碳量：

（單位：噸二氧化碳）

產(chǎn)品節(jié)能量：

（單位：噸標準煤）

產(chǎn)品節(jié)水量：

（單位：噸）

主導產(chǎn)品2

產(chǎn)品節(jié)材量：

（單位：噸）

產(chǎn)品降碳量：

（單位：噸二氧化碳）

產(chǎn)品節(jié)能量：

主導產(chǎn)品

N（單位：噸標準煤）

2

產(chǎn)品節(jié)水量：

（單位：噸）

產(chǎn)品節(jié)材量：

（單位：噸）

產(chǎn)品降碳量：

（單位：噸標準煤）

四、持續(xù)改進情況（對照工業(yè)產(chǎn)品綠色設(shè)計示范企業(yè)評價指標體系，填寫提升

最明顯的3項指標）

列入名單時年指標

指標名稱2022提升情況

指標情況情況

五、列入名單以來開展的亮點工作（介紹獲批以來企業(yè)開展的亮點工作）

六、意見和建議（酌情填寫）

真實性承諾：

本企業(yè)承諾，已對本表內(nèi)容進行了全面審核，信息真實有效，若存在弄虛作假，

愿承擔相應(yīng)責任。

法人簽字：（單位公章）

表注1：所屬行業(yè)按公示名單中行業(yè)填寫，如“電子電器、紡織、機