三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版解讀

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5．3．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。【Ｃ】1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【Ｃ】1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【Ｃ】1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【Ｃ】1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并指導(dǎo)效果良好。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5．3．11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｃ】1．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．3．12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。【Ｃ】1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則四、護(hù)理安全管理5．4．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．4．2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。【Ｃ】1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．4．3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5．4．3．1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。【Ｃ】1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．4．4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｃ】1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5．4．6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重