住院部規(guī)章制度范

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住院部規(guī)章制度

目錄

一、住院部人員崗位職責(zé)

1、住院醫(yī)師鹵位職責(zé)

2、護(hù)理崗位職責(zé)

3、住院部藥房崗位職責(zé)

4、住院部收費(fèi)員崗位職責(zé)

5、住院部醫(yī)保人員崗位職責(zé)

二、住院部各項(xiàng)規(guī)章制度

1、出入院管理制度

2、病房工作制度

3、病房管理制度

4、病歷書寫制度

5、醫(yī)囑制度

6、處方制度

7、查房制度

8、值班、交接班制度

9、護(hù)理部工作制度

10、治療室工作制度

11、查對(duì)制度

12、住院規(guī)則

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住院醫(yī)師崗位職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)

責(zé)一定數(shù)量病員達(dá)醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)

住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。

2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情

況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線等檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷,一般應(yīng)予病員入院后24小

時(shí)內(nèi)完成。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄,及時(shí)完成出院病員病

案小結(jié)。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的

變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。

5.對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需

要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡視一

次。科主任、副主任醫(yī)師查房（巡診時(shí)），應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和

診療意見(jiàn)。邀請(qǐng)她科會(huì)診時(shí),應(yīng)陪同診視。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士

進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8.認(rèn)真實(shí)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),積極開(kāi)展新技

術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)駒，

9?隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工

作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。

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把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。

3.解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)并參與急救危豆病

人的搶救工作。

4.協(xié)助主任組織全科護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

5.協(xié)助主任檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況和對(duì)差錯(cuò)事故的分析,

提出防范措施。

6.配合主任組織本科護(hù)師（士）的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬訂培訓(xùn)計(jì)劃,負(fù)責(zé)講

課。

7.協(xié)助主任搞好病房（或門診）管理。

8.執(zhí)行學(xué)校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。

9.負(fù)責(zé)一切注射用品的準(zhǔn)備、消毒、更換工作。

1。.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及各種注射常規(guī)。

H.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、防止交叉感染。

12.定期檢查、領(lǐng)取器械藥品，急救藥品應(yīng)定位定數(shù)放在易取處。

13.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

14.保持室內(nèi)整潔、減少污染。。

15.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對(duì)及交接

班工作，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

16.做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，密切觀察病情。對(duì)危重

病人的病情變化，須及時(shí)報(bào)告并詳細(xì)記錄。

17.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)危重和發(fā)生意外病人的急救

及各種急救藥品的準(zhǔn)確和保管工作。

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18.宣傳衛(wèi)生知識(shí)及其有關(guān)保健知識(shí)，并注意征求病員意見(jiàn),做好說(shuō)

服解釋工作并采取改進(jìn)措施。指導(dǎo)衛(wèi)生員工作，做好各種消毒隔離

工作，防止交叉感染。

19.維持病房秩序，介紹住院規(guī)則，按照分工辦理病人入院、出院、

轉(zhuǎn)院手續(xù),以及有關(guān)登記工作。

20.加強(qiáng)三基（基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能）訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技

術(shù)水平。

21.按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，嚴(yán)格執(zhí)行“三查"、"七對(duì)”及交接班

制度，保證治療的準(zhǔn)確和及時(shí)。經(jīng)常巡視病房、產(chǎn)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)

異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

22.嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)操作和隔離技術(shù)。

23.了解每項(xiàng)治療的目的、熟悉藥品的年用、性質(zhì)、副作用及配

伍禁忌，并掌握治療進(jìn)行的情況。

24.經(jīng)常巡視病虎，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，并密切觀察

靜脈輸液、輸血病人的反應(yīng),保持各種引流管通暢及引流瓶的清

潔。

25.做好基礎(chǔ)護(hù)理和重病護(hù)理，預(yù)防合并癥。在各項(xiàng)臨床護(hù)理操作

中要保證病員的安全舒適。

26.按規(guī)定測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體出入量，及

時(shí)記錄并做好床邊交接。

27.負(fù)責(zé)接待新入院病人，介紹環(huán)境及住院規(guī)則，了解病人的心理狀

態(tài),做好病人床單的清潔和終末消毒。

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住院部藥房崗位職責(zé)

一、片劑擺藥人員職責(zé)：

1.藥品的請(qǐng)領(lǐng)及準(zhǔn)備工作。

2.根據(jù)擺藥單擺放患者每天口服用藥。

3.每天擺藥前，需用消毒劑擦拭桌面及擺藥工具。

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4.貴重藥品逐一出帳，每日查對(duì)帳目撤到帳物相符。

5.注意藥品的有效期，無(wú)過(guò)期藥品，近效期藥品及時(shí)退換。

6.每季負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)的盤點(diǎn)，保證準(zhǔn)確無(wú)誤。

7.保持工作區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生整潔。

二、調(diào)配人員職責(zé)：

1.藥品的擺放及工作臺(tái)整理工作。

2.審核打印處方，藥師對(duì)領(lǐng)藥單進(jìn)行審核，藥量超過(guò)規(guī)定量或有配伍

禁忌或有其它不符合處方管理規(guī)定的,應(yīng)拒絕調(diào)配。

3.根據(jù)擺藥單發(fā)放相應(yīng)的藥品，需冷藏的藥品要在發(fā)放時(shí)說(shuō)明。發(fā)

放藥品完畢后，需經(jīng)核對(duì)后在匯總單上雙人簽字，該病房護(hù)士取藥時(shí)

簽字。

4.注意藥品的有效期，無(wú)過(guò)期藥品，近期藥品及時(shí)退換。

5.每月負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)的藥品盤點(diǎn)，保證準(zhǔn)確無(wú)誤。

6.保持工作區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生整潔。

三、麻醉精神、高危、貴重藥品管理人員職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)麻醉藥、高危藥品、貴重藥請(qǐng)領(lǐng)工作。

2.負(fù)責(zé)麻醉藥的“五專”工作。

3,負(fù)責(zé)麻醉藥、高危藥品、貴重藥的調(diào)劑工作。

4.負(fù)責(zé)麻醉藥、高危藥品、貴重藥的賬目統(tǒng)計(jì)及月底盤點(diǎn)工作,

做到帳物相符。

5.負(fù)責(zé)回收麻醉藥品的空安瓶。

四、管理人員職責(zé)：

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1.高危藥品按高危藥品管理制度執(zhí)行。

2.負(fù)責(zé)貴重藥品的每日清點(diǎn)及帳目統(tǒng)計(jì)工作，做到帳物相符，發(fā)現(xiàn)

差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)。

3.負(fù)責(zé)貴重藥品的每季盤點(diǎn)及缺藥登記工作。

4.優(yōu)責(zé)冷臧藥品的溫、濕度登記管理工作。

五、退藥人員職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)住院部藥房的退藥工作。

2.審核退藥處方項(xiàng)目是否完整，認(rèn)真核對(duì)患者姓名，所退藥品的外包

裝、批號(hào)及效期，確認(rèn)無(wú)誤后按退藥管理辦法執(zhí)行。

3.負(fù)責(zé)將所退藥品歸位。

4.負(fù)責(zé)整理退藥處方及退藥匯總單。

住院收費(fèi)員崗位職責(zé)

1、在醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)務(wù)科管理下開(kāi)展住院收費(fèi)管理工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)

格操作規(guī)程，做好預(yù)交費(fèi)收交及出院結(jié)算等工作。

3、負(fù)責(zé)窗口人員的接待、問(wèn)訊和出院病歷用藥及費(fèi)用清單的清

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查、登記,對(duì)病人做到和藹可親，服務(wù)周到。

4、負(fù)責(zé)住院病人入院預(yù)交費(fèi)收款、錄入工作。

5、負(fù)責(zé)定期生成”催交預(yù)交費(fèi)通知單”通知有關(guān)科室?guī)椭?/p>

收。

6、嚴(yán)格收據(jù)，記帳單據(jù),各類公私章的便用和管理。

7、服務(wù)做到準(zhǔn)確、快速、熱情、唱收唱付。

8、加強(qiáng)安全防范措施，維護(hù)好機(jī)器設(shè)密。

9、上班做到不遲到、不早退、不離崗，不帶非本科室人員進(jìn)入

收費(fèi)室。

10、負(fù)責(zé)對(duì)減免病人的結(jié)算及欠費(fèi)病人的統(tǒng)計(jì)工作，每日列明細(xì)

上報(bào)財(cái)務(wù)科。

11、自備好零鈔。

12、每日進(jìn)行現(xiàn)金盤點(diǎn),做好帳金相符，收取的現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳交易所

交出納，現(xiàn)金存入銀行。

13、各項(xiàng)保險(xiǎn)，根據(jù)病員手續(xù)的不同進(jìn)行各項(xiàng)出院結(jié)算，并由病員

交回預(yù)交費(fèi)收據(jù)。先把由病員自付部份的結(jié)算清楚,由保險(xiǎn)部門支

付部份交由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收回。

14、完成其它所指派的工作，對(duì)本室做到整潔、衛(wèi)生。

住院部醫(yī)保人員崗位職責(zé)

1.在醫(yī)院財(cái)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展各種醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保

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險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療俁險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)）項(xiàng)目日常工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)呆局的各項(xiàng)方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。負(fù)責(zé)

醫(yī)保政策的宣傳、貫徹、咨詢、執(zhí)行和解釋工作。

3.為已參加醫(yī)保的住院患者進(jìn)行身份證、醫(yī)保卡等證件的核

對(duì)、審核，產(chǎn)禁掛名和冒名J貝替住院。

4,嚴(yán)格按照〈基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄＞和＜診療項(xiàng)目〉的內(nèi)容要

求,認(rèn)真、細(xì)致地做好出院患者的審核、結(jié)算和復(fù)核以及住院處方

及特殊檢查、特殊治療的審核結(jié)算工作，不徇私情。

5.配合醫(yī)保局，加強(qiáng)醫(yī)保病人的費(fèi)用管理，做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)

用審核與控制工作,維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。

6.與醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關(guān)系,熱情接待醫(yī)保局工作人員的

來(lái)訪、審核人員對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的審核及參保人員的咨詢、投訴。

7.上傳下達(dá)醫(yī)呆政策及有關(guān)醫(yī)保文件二艮據(jù)醫(yī)保政策的不斷調(diào)

整，向醫(yī)院院務(wù)委員會(huì)提出合理化建議,使醫(yī)院進(jìn)一步完善院內(nèi)各醫(yī)

療、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等崗位的醫(yī)保管理規(guī)章制度和流程,配合醫(yī)

院各部門做好信息反饋工作，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)，改正問(wèn)題及歸總

結(jié)經(jīng)驗(yàn)及時(shí),匯報(bào)問(wèn)題及時(shí)，確保我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展。。

8.按照醫(yī)保局特殊病種門診和家庭病床的標(biāo)準(zhǔn),做好醫(yī)保病人

特殊病種門診和家庭病床的初審工作。

9.每月及時(shí)向區(qū)醫(yī)保局報(bào)送結(jié)算報(bào)表及相應(yīng)明細(xì)報(bào)表,同醫(yī)保

局辦理對(duì)賬工作和結(jié)算手續(xù)，及時(shí)回籠我院墊付資金;及時(shí)匯總各科

室住院醫(yī)保患者費(fèi)用明細(xì)，提供各科醫(yī)保患者費(fèi)用數(shù)據(jù)上報(bào)財(cái)務(wù)科

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并做好科室內(nèi)部備份存檔。

出入院管理制度

一、入院管理制度

1、經(jīng)門診醫(yī)師診斷后需住院治療的病人，招持門診病歷、醫(yī)

師填寫〈入院通知單〉、（居民）醫(yī)保卡、離休干部證、新型農(nóng)村合

作醫(yī)療就診卡、身份證或戶口薄到出入院結(jié)算大廳辦理入院手

續(xù)。

2、住院病人需交付預(yù)交金，出入院結(jié)算大廳出具預(yù)交金臨時(shí)

數(shù)據(jù)，并提供住院病歷、床號(hào)、住院證、職工（居民）醫(yī)保病人〈住院

申請(qǐng)表

3、患者持入院通知單、住院病歷和住院證、職工（居民）醫(yī)保

病人〈住院申請(qǐng)表＞前往相關(guān)病區(qū)。

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4、病區(qū)主班護(hù)士分配床位，并帶領(lǐng)病人入住，并核實(shí)證件，確認(rèn)

人證合一。

5、職工（居民）醫(yī)保病人入院結(jié)算大廳醫(yī)保窗口查詢醫(yī)保局是

否審批經(jīng)過(guò)病人住院審批經(jīng)過(guò)方可執(zhí)行本院相應(yīng)的基本醫(yī)療保障

預(yù)付措施。

二、出院管理制度。

1、臨床醫(yī)師根據(jù)病人病情或者要求，為病人辦理出院醫(yī)囑，并

書寫住院病歷和＜匕院記錄〉，開(kāi)具〈出院通知結(jié)賬單入

2、護(hù)士核對(duì)、執(zhí)行出院醫(yī)囑，護(hù)士站電腦結(jié)算，并在〈出院通知

單,上蓋章、簽字。

3、病人（或病人家屬）持v出院通知結(jié)賬單,、科室蓋章的〈出

院記錄〉、住院預(yù)交金臨時(shí)收據(jù)、職工（居民）醫(yī)保。

4、在辦理職工（居民）、離休干部醫(yī)保病人出院結(jié)算時(shí),將醫(yī)保

病人相關(guān)信息錄入電腦，嚴(yán)格按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)

籌基金部分的款I(lǐng)頁(yè)由我院墊付啟費(fèi)部分的款項(xiàng)個(gè)人承擔(dān)。

5、職工（居民）、離休干部醫(yī)保病人審核結(jié)算后,醫(yī)保收費(fèi)窗口

收回病人預(yù)交金臨時(shí)收據(jù),按出院發(fā)票多退少補(bǔ)，并提供住院費(fèi)月清

單。

6、新農(nóng)合審核結(jié)算窗口在辦理新農(nóng)合病人出院結(jié)算時(shí)，收取v

出院通知結(jié)賬單,、收回住院證和病人預(yù)交金臨時(shí)收據(jù)，辦理出

院、新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)手續(xù)，病人領(lǐng)取出院退預(yù)交金和新農(nóng)合補(bǔ)償金,

并提供病人住院費(fèi)用清單。

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病房工作制度

1.病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，設(shè)立科主任時(shí)應(yīng)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)

制，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2.定期向病員宣傳、講解衛(wèi)生知識(shí)，做好思想、生活管理等

工作。

3.保持病房衛(wèi)生整潔，注意通風(fēng)、采光,做好病房地面、設(shè)

備、空氣及其它物品的清潔和消毒。每日至少清掃兩次，每日用消

毒液拖地一次，每周大掃除一次。

4.病房設(shè)施規(guī)范化,物品擺放整齊，歸類放置，不得隨意搬動(dòng)。

5.工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，向病人及陪護(hù)進(jìn)行

宣傳，并保持病房環(huán)境的安靜。

6.護(hù)士長(zhǎng)全囪負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管

理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因。

7.定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房醫(yī)療、護(hù)理管理

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工作。

8.對(duì)出院病人進(jìn)行終末消毒。

9.病房?jī)?nèi)不得接納非住院病人（須陪客者除外）

病居管理制度

1.對(duì)新入院的病員介紹醫(yī)院的制度及情況，了解病人思想和

要求，鼓勵(lì)病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹、語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。

對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求,應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握

治療原則。

3.有關(guān)病情惡化等不良情況,不要告訴病員，必要時(shí)由負(fù)賁醫(yī)

師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋。

4.不要對(duì)病員論其它醫(yī)院治療和工作的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免造

成不良影響。本院各科室間，醫(yī)務(wù)人員間應(yīng)協(xié)作配合，不許相互拆

臺(tái)U

5.在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械,人增

加病人痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿

等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到診療室處理。

6.對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員病情惡化時(shí)應(yīng)

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保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其它病員。

7.對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐

懼和顧慮;術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)變情況，使其安心休養(yǎng)。

8.合理安排工作時(shí)間,避免混亂噪雜，早6時(shí)前，晚9時(shí)后及午

休時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。在小影響醫(yī)療效果的情況卜，有些處理

可待病員醒后進(jìn)行。

9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷。痰盂、廢料桶

和垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)清掃，保持清潔衛(wèi)生。

10.按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜

相結(jié)合的、有規(guī)律的生活休養(yǎng)。并對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理

等各方面的問(wèn)題，盡可能設(shè)法解決。

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病歷書寫制度

1.病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)

確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類

名稱填寫。

3.門診病歷的書寫要求：

(1)要簡(jiǎn)明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢

查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。

(2)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變,

體檢可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性體征應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新的體征,

補(bǔ)充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病

種的復(fù)診病員，書寫要求同初診。

(3)每次診查，均應(yīng)填寫日期。急診病歷注明時(shí)間，法定傳奧病

應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

(4)請(qǐng)求她科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步診斷在病歷上

填寫清楚。

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⑸被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理

(6門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在

病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(7)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)優(yōu)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷的書寫要求

(1)新入院的病員須填寫入院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年

齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病

史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、女病員

月經(jīng)史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、

治療處理意見(jiàn)等，書寫醫(yī)師簽全名。

(2)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后二十四小時(shí)內(nèi)完

成。急診危重病人應(yīng)立即檢查填寫。

(3)再入院病員，應(yīng)寫再入院記錄。

5.病程記錄首次病程記錄要詳細(xì)，包括姓名、性別、年齡、

促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初

步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。以后的病程記錄要重點(diǎn)突出，避免

繁瑣。應(yīng)包括以下內(nèi)容:病情變化;本科及她科會(huì)診醫(yī)生的病情分析;

診療意見(jiàn);特殊檢查結(jié)果及其判斷;診療操作的經(jīng)過(guò)情況;特殊治療

的效果及其反應(yīng);重要醫(yī)囑的更改及其理曲家屬及有關(guān)人員的反映;

修正診斷的理由;術(shù)前準(zhǔn)備、討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)

等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi),或另附手術(shù)記錄單。住院時(shí)間較長(zhǎng)

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的病人，應(yīng)定期（一周）作階段小結(jié)。一般應(yīng)每2~3天記錄一次，危重

病員和病情驟然惡化的應(yīng)隨時(shí)記錄。

6.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的

轉(zhuǎn)診記錄，科主任審查簽名。

7.各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序，標(biāo)準(zhǔn)粘貼，保持整潔。

8.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄包括入院日

期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，住院經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況、診斷、出

院醫(yī)囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死

亡原因、最后診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽名。死亡病

歷討論應(yīng)作詳細(xì)記錄。

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醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（急、重病情例外）要求層

次分明，內(nèi)容清楚，書寫規(guī)整。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂

改。確須更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆填“取消“或“作廢”字樣并簽

名。臨時(shí)、特別醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循“按

時(shí)、準(zhǔn)確、先急后緩”的原則。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名

并注明時(shí)間。

2.醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后

方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)

士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)無(wú)錯(cuò)時(shí)方可執(zhí)行，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，產(chǎn)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草卷作

風(fēng)。

3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組

織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄

單和各項(xiàng)執(zhí)行單上

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5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班本

上注明。

6.醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶

救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師因故不在護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予

必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向值班醫(yī)師報(bào)告。

7.經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結(jié)后，應(yīng)封存由護(hù)辦室保管備查，其保

存期不得少于一年。

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處方制度

1.臨床醫(yī)師、醫(yī)士享有全部常見(jiàn)藥品處方權(quán)。

2.有關(guān)毒、麻、限劇藥處方,遵照“毒、麻、限劇藥管理制

度”的規(guī)定辦理。

3.藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更

改。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.嚴(yán)格執(zhí)行我區(qū)醫(yī)保局的處方協(xié)定，一般處方以三日量為限,

對(duì)于慢性病及特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，反對(duì)貴重藥品的濫用。三日內(nèi)

重復(fù)開(kāi)出大處方，藥房有權(quán)監(jiān)督、拒絕配發(fā)。

5.處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。醫(yī)師不得為

本人開(kāi)處方。

6.處方內(nèi)容應(yīng)包括:姓名、性別、年齡、醫(yī)保卡號(hào)、年、

月、日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽名;配方

人簽名。

7.處方一般月鋼筆填寫、字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師

必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規(guī)范的英文縮寫。

8.藥品及藥劑名稱，使用劑量應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的

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藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，如醫(yī)療需要超過(guò)劑量，醫(yī)師需在劑量處重加簽字，方

可調(diào)配。

9.處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以

克(g)、毫克(mg),毫升(ml)、國(guó)際單位(IU)計(jì)算。片劑、丸劑、膠

囊劑,以片、丸、粒為單位,注射劑以支、瓶為單位并注明含量。

10.一般處方保存二年,到期登記后由院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀，不得作廢

紙賣出。

H.藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥。違反規(guī)定

亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)

告院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查處理。

12.外院返回處方，醫(yī)生根據(jù)病情有權(quán)進(jìn)行更換;確需應(yīng)用的外

購(gòu)處方須經(jīng)科主任審批。

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查房制度

1.對(duì)住院病人要固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師查

房制度。上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師必須參加。住院醫(yī)師對(duì)所管病人

每日查房不少十二次。對(duì)危重病員,應(yīng)隨時(shí)視察病情變化，及時(shí)處理,

必須時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查處理。

2.查房前有關(guān)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)

檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)應(yīng)自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要

求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情變化，對(duì)

新病員要詳細(xì)報(bào)告并提出診療意見(jiàn)和需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師

可根據(jù)情況，做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。經(jīng)治

醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好查房記錄，并根據(jù)查房意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整診療方案。

3.院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的的定期參加

各種查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題并及時(shí)解

決。

4.護(hù)士長(zhǎng)可組織護(hù)士每周大查房一次，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研

究解決疑難問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

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值班、交接班制度

1.節(jié)假日等非辦公時(shí)間，須設(shè)有值班醫(yī)護(hù)人員,由各科室統(tǒng)一

安排執(zhí)行，

2.值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況，并做好床前交接。

3.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)）將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交

班薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)用好病程記錄和

醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。

4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,

對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，填寫病歷，給予她要的醫(yī)療處理。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處

理。涉及她科疾病，應(yīng)隨時(shí)觀察，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

6.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)

應(yīng)立即前往視診。因公確需暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明云向

和聯(lián)絡(luò)方式。

7.每日上午值班醫(yī)師將病員情況向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治

醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8.值班醫(yī)師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未

得到休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。

護(hù)理部工作制度

1.圍繞校醫(yī)院工作計(jì)劃、任務(wù)的總要求,明確護(hù)理工作目標(biāo),

做到年有計(jì)劃、總結(jié)，季、月有重點(diǎn)，周有安排,日有工作程序，保證

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全院護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.全院有統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)章制度，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位

職責(zé),制定疾病護(hù)理常規(guī)。

3.護(hù)理部每天深入臨床科室護(hù)理查房和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

4.優(yōu)責(zé)組織安排急、危、重、大手術(shù)病人的搶救工作，必要

時(shí)組織特護(hù),檢查護(hù)理工作的實(shí)施情況。

5.組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件時(shí)組織護(hù)理查房。制

定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃,有遠(yuǎn)、近期培訓(xùn)目標(biāo)，每年進(jìn)行理論、技

術(shù)操作考試各一次，成績(jī)納入技術(shù)檔案，作為晉升、晉級(jí)的依據(jù)。

6.積極推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù);鼓勵(lì)護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文，提

高理論水平。

7.建立各種護(hù)理管理記錄本，及時(shí)掌握全院護(hù)理工作信息。

8.關(guān)心各級(jí)護(hù)理人員的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活，進(jìn)行醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì),提高護(hù)理工作水平。

9.護(hù)理部要協(xié)調(diào)好與醫(yī)療科、防保科等部門的工作，完成預(yù)

防保健、免疫注射、各助體檢等工作。

治療室工作制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每做完一項(xiàng)處理,要隨時(shí)清理。每天紫

外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內(nèi)。

2.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

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