高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理，規(guī)范高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪工作，保障母嬰安全，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，特制定本制度。

（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的追蹤隨訪管理。

（三）工作原則1.屬地管理原則：按照行政區(qū)劃，由所在地的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤隨訪管理。2.動(dòng)態(tài)管理原則：對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整管理措施。3.分級(jí)負(fù)責(zé)原則：根據(jù)高危孕產(chǎn)婦的危險(xiǎn)程度，實(shí)行分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)。

二、組織管理（一）成立高危孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、保健科、婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)高危孕產(chǎn)婦管理工作，制定相關(guān)制度和工作流程，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決工作中存在的問(wèn)題。

（二）設(shè)立高危孕產(chǎn)婦管理辦公室1.辦公室設(shè)在保健科，負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦管理的日常工作。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、整理、分析高危孕產(chǎn)婦信息，建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤隨訪，組織專家會(huì)診，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展高危孕產(chǎn)婦管理工作。

（三）明確各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職責(zé)1.縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦的篩查、評(píng)估、轉(zhuǎn)診和會(huì)診工作。定期對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。承擔(dān)部分高危孕產(chǎn)婦的住院分娩和救治工作。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦的早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查和高危篩查工作。對(duì)篩查出的高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行登記、報(bào)告，并及時(shí)轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤隨訪，了解其孕期情況和治療效果。3.村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開(kāi)展孕產(chǎn)婦的早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查和高危篩查工作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本村（社區(qū)）內(nèi)的高危孕產(chǎn)婦，并向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)告。配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤隨訪。

三、高危孕產(chǎn)婦篩查與評(píng)估（一）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦均為高危孕產(chǎn)婦篩查對(duì)象。

（二）篩查內(nèi)容1.詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括年齡、職業(yè)、既往史、家族史、本次妊娠經(jīng)過(guò)等。2.進(jìn)行全面的體格檢查，包括身高、體重、血壓、心肺聽(tīng)診、肝脾觸診等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。4.影像學(xué)檢查，根據(jù)病情需要進(jìn)行B超、心電圖等檢查。

（三）高危因素評(píng)估1.按照《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)篩查出的高危因素進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定高危孕產(chǎn)婦的危險(xiǎn)程度。2.高危因素分為一般高危因素和嚴(yán)重高危因素。一般高危因素包括年齡小于18歲或大于35歲、孕期合并癥等；嚴(yán)重高危因素包括妊娠合并心臟病、重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過(guò)少等。

（四）分級(jí)管理1.對(duì)一般高危孕產(chǎn)婦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行專案管理，定期隨訪，指導(dǎo)其合理產(chǎn)檢和治療。2.對(duì)嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦，由縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，建立專門的病歷，制定個(gè)性化的治療方案，實(shí)行專人負(fù)責(zé)，全程跟蹤。

四、追蹤隨訪流程（一）首次隨訪1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，了解其基本情況、孕期情況和治療措施等。2.對(duì)篩查出的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)填寫《高危孕產(chǎn)婦登記冊(cè)》，詳細(xì)記錄其姓名、年齡、孕周、高危因素、篩查時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間等信息。3.將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并告知其注意事項(xiàng)。

（二）縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)隨訪1.縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦后，應(yīng)及時(shí)安排專人進(jìn)行接診，并對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估和檢查。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案，并將治療情況及時(shí)反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。3.對(duì)嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)每周進(jìn)行一次隨訪，了解其病情變化和治療效果，必要時(shí)組織專家會(huì)診。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）再次隨訪1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在接到縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)反饋的治療情況后，應(yīng)及時(shí)對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行再次隨訪，了解其治療依從性和孕期情況。2.對(duì)一般高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)每2周進(jìn)行一次隨訪；對(duì)嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的建議，增加隨訪次數(shù)。3.隨訪過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦病情變化或出現(xiàn)新的高危因素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

（四）產(chǎn)后隨訪1.高危孕產(chǎn)婦分娩后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)在產(chǎn)后7天內(nèi)進(jìn)行首次產(chǎn)后隨訪，了解其產(chǎn)后恢復(fù)情況和母乳喂養(yǎng)情況。2.對(duì)產(chǎn)后有并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療。3.縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)產(chǎn)后高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪，了解其產(chǎn)后康復(fù)情況和遠(yuǎn)期健康狀況。

五、隨訪方式（一）電話隨訪對(duì)居住在本地且聯(lián)系方式明確的高危孕產(chǎn)婦，可采用電話隨訪的方式，了解其孕期情況和治療效果。

（二）上門隨訪對(duì)居住在本地但行動(dòng)不便或電話隨訪困難的高危孕產(chǎn)婦，可安排專人上門隨訪，了解其實(shí)際情況。

（三）門診隨訪對(duì)前來(lái)縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診的高危孕產(chǎn)婦，可在其就診時(shí)進(jìn)行隨訪，了解其病情變化和治療效果。

（四）網(wǎng)絡(luò)隨訪利用信息化管理系統(tǒng)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，實(shí)現(xiàn)信息共享和動(dòng)態(tài)管理。

六、隨訪內(nèi)容（一）孕期情況1.了解高危孕產(chǎn)婦的孕周、胎動(dòng)情況、有無(wú)腹痛、陰道流血等癥狀。2.詢問(wèn)其產(chǎn)前檢查情況，包括各項(xiàng)檢查結(jié)果、是否按時(shí)產(chǎn)檢等。

（二）治療情況1.了解高危孕產(chǎn)婦的治療方案、治療依從性和治療效果。2.詢問(wèn)其是否按照醫(yī)囑服藥、休息、飲食等。

（三）心理狀態(tài)關(guān)注高危孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，了解其是否存在焦慮、抑郁等情緒，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)。

（四）生活方式指導(dǎo)高危孕產(chǎn)婦保持良好的生活方式，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒等。

（五）產(chǎn)后情況1.了解高危孕產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)后恢復(fù)情況，包括子宮復(fù)舊、惡露情況等。2.詢問(wèn)其母乳喂養(yǎng)情況，是否存在乳頭皸裂、乳汁不足等問(wèn)題。

七、信息管理（一）建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案1.各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案，檔案內(nèi)容包括高危孕產(chǎn)婦的基本信息、高危因素評(píng)估、篩查與轉(zhuǎn)診記錄、隨訪記錄、治療記錄等。2.高危孕產(chǎn)婦管理檔案應(yīng)實(shí)行一人一檔，專人負(fù)責(zé)，動(dòng)態(tài)管理。

（二）信息報(bào)告1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)在發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦后24小時(shí)內(nèi)，將其信息上報(bào)至縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。2.縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)高危孕產(chǎn)婦信息進(jìn)行匯總分析，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦的情況，并上報(bào)至上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

（三）信息共享利用信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間高危孕產(chǎn)婦信息的共享，方便轉(zhuǎn)診和隨訪管理。

八、質(zhì)量控制（一）定期檢查1.縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的高危孕產(chǎn)婦管理工作進(jìn)行檢查，包括篩查、評(píng)估、轉(zhuǎn)診、隨訪等環(huán)節(jié)。2.檢查內(nèi)容包括工作記錄、檔案管理、信息報(bào)告等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。

（二）專項(xiàng)督查1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危孕產(chǎn)婦管理工作進(jìn)行專項(xiàng)督查，重點(diǎn)檢查各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)落實(shí)情況、工作質(zhì)量和效果等。2.對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下達(dá)整改通知書(shū)，要求限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。

（三）人員培訓(xùn)1.定期組織高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括高危孕產(chǎn)婦篩查與評(píng)估、診斷與治療、追蹤隨訪管理等，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等。

九、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核指標(biāo)1.高危孕產(chǎn)婦篩查率。2.高危孕產(chǎn)婦管理率。3.高危孕產(chǎn)婦住院分娩率。4.孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率。

（二）考核方法1.定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的高危孕產(chǎn)婦管理工作進(jìn)行考核，考核方式