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文檔簡介
意外傷害賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________,性別:____,年齡:__________,身份證號碼:__________,家庭住址:__________,聯系電話:__________。
乙方(賠償權利人):姓名:__________,性別:____,年齡:__________,身份證號碼:__________,家庭住址:__________,聯系電話:__________。
鑒于年月日,在[具體地點]發生了一起意外傷害事故,導致乙方身體受到傷害(具體傷害情況:____________________)。現甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,經友好協商,就乙方因意外傷害所遭受的損失賠償事宜,達成如下協議:
一、事故經過簡述乙方應詳細描述事故發生的時間、地點、具體經過,例如:"年月日,甲方在[工作地點/活動場所等]進行[具體活動]時,因[導致事故發生的原因,如甲方操作失誤、場地濕滑等],致使乙方不慎摔倒,造成乙方[具體受傷部位]受傷。事故發生后,乙方被立即送往[醫院名稱]進行救治,經診斷為[詳細傷情診斷結果]。"
二、乙方受傷情況及醫療費用明細1.受傷情況:乙方因本次意外傷害導致身體多處受傷,具體如下:[受傷部位1]:[受傷程度及具體描述,如骨折、軟組織挫傷等][受傷部位2]:......2.醫療費用:乙方在治療過程中產生了一系列醫療費用,具體明細如下:門診費用:[日期1]:門診掛號費[X]元,檢查費[X]元,藥品費[X]元,共計[X]元。[日期2]:......住院費用:住院押金[X]元。住院期間治療費[X]元,護理費[X]元,床位費[X]元,伙食費[X]元,共計[X]元。其他住院相關費用(如手術費、醫療器械費等)[X]元。后續復查費用:預計后續復查費用約為[X]元。
截至本協議簽訂之日,乙方已支付的醫療費用共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元),該費用由[支付方,如乙方自行支付或甲方墊付等]支付。
三、賠償項目及金額經甲乙雙方充分協商,甲方同意向乙方支付以下各項賠償費用:1.醫療費:甲方同意賠償乙方因本次意外傷害所產生的全部醫療費用,包括但不限于已發生的門診費用、住院費用以及后續復查費用。經核算,甲方應向乙方支付醫療費共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。此費用支付后,乙方因本次事故產生的醫療費用問題全部解決,乙方不得再就醫療費用向甲方提出任何索賠要求。2.誤工費:乙方因本次意外傷害導致無法正常工作,甲方應賠償乙方誤工費。根據乙方提供的工作證明及收入流水,乙方月平均工資為人民幣[X]元。乙方受傷后共誤工[誤工天數]天,因此甲方應支付乙方誤工費為人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。計算公式為:月平均工資÷30×誤工天數。3.護理費:考慮到乙方受傷后生活需要他人護理,甲方同意按照[當地護理費標準或雙方協商的護理費用標準],支付乙方護理費。乙方護理期限為[護理天數]天,甲方應支付護理費共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。4.營養費:根據乙方的傷情,甲方同意賠償乙方營養費。經雙方協商,營養費標準為每天[X]元,乙方營養期為[營養天數]天,因此甲方應支付營養費人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。5.交通費:乙方因就醫及復查等事宜產生了一定的交通費用,甲方同意賠償乙方交通費共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。乙方應提供相應的交通費用票據作為憑證。6.殘疾賠償金(如構成殘疾):若乙方經專業鑒定機構鑒定構成殘疾,甲方應按照相關法律法規及鑒定結論,支付乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金的計算方式為:[當地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準]×傷殘賠償指數×賠償年限。假設乙方構成[傷殘等級]傷殘,甲方應支付殘疾賠償金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。(注:如不構成殘疾,則此條款不適用,無需填寫此項內容)7.精神損害撫慰金:本次意外傷害給乙方身體和精神造成了一定的痛苦,甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。此款項旨在對乙方精神上的傷害給予一定的補償,乙方不得再因精神損害問題向甲方主張其他權利。8.其他費用:經雙方協商一致,甲方還應支付乙方因處理本次事故所產生的其他合理費用,如[列舉其他費用項目,如鑒定費、復印費等]共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。
上述各項賠償費用合計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。
四、賠償支付方式及時間甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述全部賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________開戶名稱:__________銀行賬號:__________
五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務甲方有權要求乙方提供與本次意外傷害及賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫療病歷、診斷證明、費用清單、收入證明、誤工證明等。甲方應按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付賠償款項。甲方支付賠償款項后,乙方不得再以任何理由就本次意外傷害向甲方提出其他賠償要求,但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外。2.乙方權利與義務乙方有權按照本協議約定獲得相應的賠償款項。乙方應向甲方提供真實、完整、有效的與本次意外傷害及賠償相關的證明材料,并保證所提供材料的真實性和合法性。若乙方提供虛假材料,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。乙方收到甲方支付的賠償款項后,應向甲方出具收款收據,并簽署相關的收款確認文件。乙方應積極配合甲方辦理與本次賠償相關的手續,如協助甲方進行保險理賠等事宜(若涉及保險)。
六、保險理賠事宜若本次意外傷害事故涉及乙方或甲方投保的相關保險(如意外險、雇主責任險等),雙方應積極配合辦理保險理賠手續。乙方應按照保險公司的要求提供相關證明材料,協助甲方進行理賠申請。保險理賠所得款項歸[受益方,如甲方或乙方,根據保險合同約定確定]所有,但保險理賠款項不影響甲方按照本協議約定向乙方支付賠償款項的義務。若保險理賠款項不足以支付本協議約定的甲方應賠償乙方的全部費用,甲方仍應按照本協議約定補足差額部分;若保險理賠款項超過本協議約定的甲方應賠償乙方的費用,超過部分歸[受益方]所有,乙方不得再向甲方主張。
七、協議的變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.在本協議履行期間,若一方提出解除協議,需提前[X]天書面通知對方,并經對方書面同意。解除協議后,雙方應按照已履行的情況及本協議約定,結清相關款項及費用,互不承擔違約責任。但因解除協議給對方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。
八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因此遭受的其他損失(如利息損失、律師費等)。2.若乙方違反本協議約定,未向甲方提供真實、完整、有效的證明材料,或因乙方原因導致甲方無法獲得保險理賠或遭受其他損失的,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項,并賠償甲方因此遭受的全部損失。
九、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議,由雙方協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
十、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方(簽字/蓋章):__________簽
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