醫(yī)院護理工作制度

醫(yī)院護理工作制度醫(yī)院護理工作制度護理部工作制

度1、全面負責醫(yī)院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質(zhì)

量管理，完成與醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學、科研、預防保健等相關

的護理工作任務。

2、依據(jù)醫(yī)院工作重點，制定全員工作支配，經(jīng)主管院領

導審批后組織實施。

3、依據(jù)醫(yī)院功能，任務及規(guī)模，明確臨床護理崗位設置,

科學合理配備全院各護理單元護理人力及應急狀況下護理人力資源

調(diào)配。

4、建立并落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責、護

理工作流程、常用護理技術操作規(guī)程、常見疾病護理常規(guī)、突發(fā)

事務應急預案等。

5、建立醫(yī)院護理質(zhì)量限制與評價標準，實施檢查指導、分

析講評、信息通報和監(jiān)督整改，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

6、落實醫(yī)院護理隊伍建設和人才培育，對護理人員實施培

訓、考核、獎罰，對各級護理管理人員進行培育。

7、定期組織護理部各種會議，如護理部部務會、護士長

例會等，剛好傳達各種精神和要求。

8、關切全院護士思想、工作、學習和生活狀況，幫助解

決實際問題充分調(diào)動護士的工作主動性。

9、負責護理文件檔案管理，嚴格保密制度。

護理查房制度1、護理質(zhì)量查房（1）定

期護理質(zhì)量查房由護理部主任支持，科護士長及相關護理質(zhì)量管

理委員會成員參加，每月1次以上，有專題護理部主任（副主

任）及科護士長經(jīng)常到病區(qū)（部門）對護士長崗位職責落實狀況

及護理質(zhì)量進行督導、溝通，剛好了解、發(fā)覺并解決問題。

做好相關記錄。

（3）節(jié)假日及晚夜班查房護理部組織全院護士長參加節(jié)

假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患

者治療護理狀況，剛好發(fā)覺并解決查房中發(fā)覺的問期。

做好相關記錄。

2、護理業(yè)務查房（1）業(yè)務查房主要對象危重患

者、大手術患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患

者，院外帶入2期以上壓瘡、院包括操作演示、案例點評、病

例探討等。

（3）查房狀況記錄于護理臨床教學記錄本尚。

護理睬診制度1、本專科不能解決的護理問

題，需其他專科或多科進行護理睬診的患者，由護士長向相應專

科病區(qū)（部門）或護理部提出會診申請，填寫會診申請單。

2、一般護理睬診，由被邀請護理單元指派具有相關實力

的護理人員前往會診；較為困難的護理睬診，由護理部負責組織

相關人員會診。

3、剛好組織會診，一般會診在24-48小時內(nèi)完成；緊

急會診即時進行。

4、責任護士負責介紹相關病情、治療、護理等方面的問

題，參加人員對護理問題進行充分探討，提出會診看法和建議。

5、做好會診記錄。

對提出的會診看法，簡要記錄于護理記錄單并剛好組織實

施，視察護理效果。

病危患者報告制度1、病區(qū)手指的危重患者,

應以日報表形式向醫(yī)院病案信息科上報有關信息。

2、病區(qū)將需護理部賜予指導的病危患者報告（以電子版或

紙質(zhì)形式）護理部。

3、護理部主任或科護士長接到報告后，剛好到現(xiàn)場評估

患者情況，提出指導性建議或組織護理睬診，指導性建議或會診

看法由責任護士簡要記入患者護理記錄單。

4、到現(xiàn)場指導的護理部主任或科護士長在病危患者報告表

上記錄時間并簽名。

查對制度1、醫(yī)囑查對制度1）醫(yī)囑應做

到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、

護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本。

單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負責查對。

2）各項醫(yī)囑處理后，應核對并簽名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)其次人查對無誤后方可執(zhí)行，記

錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一

遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并

簽名；空安甑留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后。

方可執(zhí)行。

2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度1）發(fā)藥、注射、輸

液等必需嚴格執(zhí)行三查八對一留意。

三查：

備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、

處置后查、八對：

對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品

有效期。

一留意：

留意用藥后反應2）備藥時藥檢查藥品是否在有效期內(nèi)，標

簽是否清楚；水劑、片劑有無變質(zhì)；安甑、注射液瓶有無裂痕;

密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮

狀物等。

隨意一項不符合要求不得運用。

3）備藥后必需經(jīng)其次人核對，方可執(zhí)行。

4）麻醉藥運用后須保留空安甑備查，同時在毒、麻藥品

管理記錄本上登記并簽名。

5）運用多種藥物時，藥留意有無配伍禁忌。

6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應剛好核

查，確認無誤后方可執(zhí)行。

7）輸液瓶加藥后藥在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、

劑量，并留下空安甑，經(jīng)另一人核對后方可運用。

3、輸血查對制度（1）抽交叉配血查對制度1）細致

核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、

住院號。

2）抽血時要有兩名護士（一名護士值班時，由值班醫(yī)師幫

助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管血標本的試管上

貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條

形碼字跡必需清楚無誤。

4）抽血時化驗單與患者身份有疑問時，應與主任醫(yī)師重新

核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)覺錯誤，應重新填寫化驗單

和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上干脆修改。

（2）取血查對制度取血時，細致核對血袋上姓

名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符,

確保精確無誤。

檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度1）輸血前患者查對：

須兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住

院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供

血者與患者的交叉相容試驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、

血型與交叉配血報告單上是否相符。

查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：

檢查血袋上的采血日期，血液有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確

認有無過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可運用。

檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期手術室接患者人員與病

區(qū)當班護士核實患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、

手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、

影像學資料等，手術患者均佩戴身份識別標識（腕帶），不能將寶

貴物品（如手機、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶入手術室。

（2）患者進入手術室后必需由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、

手術起從前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)

容進行核實并簽名。

由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術平安核查表，無麻醉醫(yī)師參加的手

術由手術醫(yī)師主持并填寫表格。

實施手術平安核查單前，參加手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡

回和/或洗手護士應全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操

作，不得提前填寫核查表。

實施手術平安核查的內(nèi)容及流程如下：

1）麻醉實施前:

按手術平安核查表的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、

性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與

標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道

建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假

體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

此次核查由麻醉醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師填寫手術平安核查表，

三方簽名。

2）手術起從前：

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手

術部位與標識，確認風險預警等由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據(jù)狀況須

要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前

后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術前相符。

（5）手術取下的標本，由洗手護士與手術醫(yī)師核對后，由

手術醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

值班、交接班制度1、值班人員應遵守醫(yī)院

規(guī)定的上班時數(shù)與護士長支配的班次值班，不得擅自削減或變動

值班時間。

2、值班人員應嚴格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情

須要對患者進行治療和護理。

必需堅守崗位，遵守勞動紀律，做到四輕（說話輕、走路輕、

操作輕、開關門輕）。

十不（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用

物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、

不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受

患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3、勤加巡察，了解病區(qū)動態(tài)，密切視察患者病情與心理

狀態(tài)，保證各項治療護理工作精確剛好完成。

4、建立科室護理交班志和科室用物交班記錄本。

護理交班志內(nèi)容包括：

病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術人

數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變更

及處理結果等。

凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。

用物交班記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的

數(shù)量與狀態(tài)等。

5、值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記

錄，處理好只用過的物品，為下一班做好用物準備。

做到十不交接（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不

交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結果

未視察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不

交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未做好不交接，未為下

一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6、交班必需細致負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班

進行交接。

對全部患者進行床旁交接。

需下一班完成的治療、護理，必需口頭、文字交代清楚。

接班時發(fā)覺的問題由交班者負責，接班后發(fā)覺的問題由接班者

負責。

7、晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、

新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理狀況，參會人員細

致傾聽，晨會時間不超過15分鐘。

搶救制度1、各臨床科室必需設搶救室，有

搶救組織常規(guī)和搶救流程圖。

2、搶救藥品、器材及藥品必需完備，定人保管、定位放

置、定量儲存，全部搶救設施處于應急狀態(tài)，有明顯標記，不

準隨意挪動和外借。

搶救車不上鎖，但須貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。

搶救車未用，每周也需清理（如更換過期包等），必需保證搶

救物品處于完好備用狀態(tài)。

3、護理人員必需嫻熟駕馭各種器械、儀器的性能、搶救

車內(nèi)用物運用方法和各種搶救操作技術。

4、當患者出現(xiàn)生命緊急，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護士應依

據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建

立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5、參加搶救人員必需分工明確，緊密協(xié)作，聽從指揮，堅

守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6、搶救過程中嚴密視察病情變更，對危重患者就地搶救，

待病情穩(wěn)定后方可搬動。

搶救期間，應有專人守護。

7、剛好、正確執(zhí)行醫(yī)囑，精確剛好記錄用藥劑量、方法

及患者狀況。

醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，搶救結束后，所

用藥品的安甑必需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提示醫(yī)師據(jù)實、

剛好補開醫(yī)囑。

8、對病情變更、搶救經(jīng)過、各種用藥等應詳細、剛好、

精確記錄，應搶救患者未能剛好書寫病歷的，有關人員應在搶救

結束后6小時內(nèi)補記，并加以注明，細致交接班。

9、剛好與患者家屬或單位聯(lián)系。

10、搶救結束后，做好器械的清理消毒工作，剛好補充

搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

護理平安管理制度1、患者平安管理(1)

評估患者平安緊急因素，向患者、家屬及陪護人員做好平安教化工

作。

(2)兒童、老年患者、意識障礙和須要臥床休息的患者,

設提示牌、加護欄等，落實床邊平安護理措施，向患者及家屬

做好說明，防墜床、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事務發(fā)生。

(3)患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄

刀剪及易破損的物品。

任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必需清點檢查，不

能遺留在病房內(nèi)。

工作人員工作服上不運用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

（4）新生兒科（室）及無陪護病區(qū)（部門）要嚴格執(zhí)行

出入人員的核查與管理。

2、環(huán)境平安管理（1）病區(qū)（部門）物品固定安置，不

影響行走。

病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標記,

防滑倒、跌傷。

（2）運用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）供應足夠的照明設施。

（4）洗手間、浴室有防燙、防滑標記，熱水運用有提

示標識和運用索引。

3、防火平安管理（1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不許吸煙,

禁止運用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

（2）保持消防通道通暢，有明顯標記，不堆堵雜物。

（3）保持消防設施完好（如滅火器等）。

（4）醫(yī)務人員能嫻熟應用消防設施和熟悉平安通道。

4、停電平安管理（1）有停電的應急措施，病區(qū)（部

門）備應急燈或其他照明設施。

（2）有停電應急預案。

5、用氧平安管理（1）防火、防油、防熱、防震，標

記明顯。

（2）氧氣房藥上鎖，做好交接工作。

（3）有氧、無氧標記清楚。

（4）對用氧患者進行留意事項宣教。

6、防盜平安管理（1）做好患者宣揚工作，妥當保管

個人物品，寶貴物品不放在病區(qū)（部門）。

（2）晚9點清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

（3）加強巡察，發(fā)覺可疑人員，剛好報告保衛(wèi)科。

消毒隔離制度1、加強組織領導，各科室建

立醫(yī)院感染管理小組、設兼職監(jiān)控員，做好各項檢測。

2、各病區(qū)（部門）人、流向符合環(huán)境衛(wèi)生學要求，感

染性疾病科獨處一區(qū)，與其他科室保持確定距離；感染性疾病科、

兒科有單獨的出入通道。

3、4、5、嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清

潔衛(wèi)生。

診療用物按規(guī)定消毒滅菌。

護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。

用過的毛巾和抹布剛好清洗消毒，床刷每日消毒一次，患

者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6、7、準備配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消

毒效果。

依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》的要求，對免疫力低下患者實行

保護性隔離措施。

對特殊感染的傳染病患者實行相應的隔離措施。

8、洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手

衛(wèi)生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會

議室等。

9、做好患者飲食衛(wèi)生。

做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教

工作。

10、無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。

健康教化制度1、護理人員必需對住院及門

診就診患者進行一般衛(wèi)生學問宣教及疾病健康教化。

2、實行多種形式的健康教化方法，如文字宣揚（板報、宣

揚欄、健康教化單）、視聽教材（多媒體、幻燈、投影、錄像、

廣播）、展覽（模型、圖片或?qū)嵨铮┑龋罁?jù)詳細狀況選擇個別指

導、集體講解、召開座談會及候診區(qū)域的宣教。

3、住院患者健康教化內(nèi)容主要包括：

醫(yī)院規(guī)章制度、病區(qū)（部門）設施運用方法、一般衛(wèi)生學

問、專科疾病學問、藥物學問、飲食學問、手術前后學問、檢

查學問、出院指導等，其健康教化內(nèi)容應依據(jù)患者疾病的不同階段、

實際狀況進行相應的宣教，將健康教化融入臨床護理工作中。

4、門診患者健康教化內(nèi)容主要包括：

1）一般指導（養(yǎng)息環(huán)境、心理調(diào)適、體能熬煉、飲食

養(yǎng)分等）。

2）保健學問（婦幼保健、支配生育等）。

3）常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治學問。

4）常用急救學問。

5）專科診療指導（檢查、標本留取、復查等），依據(jù)狀況確

定相關主題。

5、依據(jù)健康教化對象須要及接受實力制定合適的支配；宣

教版報、宣揚欄主題定期更換，內(nèi)容貼近臨床；健康教化效果

有反饋，記錄相關內(nèi)容并存檔。

醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院設置負責醫(yī)療廢物

管理的監(jiān)控部門和專（兼）職人員。

2、醫(yī)院感染管理部門對全院醫(yī)療廢物處置的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督

和指導，醫(yī)務部、護理部等職能部門及臨床科室負責人主動協(xié)作,

做好各自管理范圍和環(huán)節(jié)的醫(yī)療廢物處理工作。

3、嚴格依據(jù)誰運用、誰主管、誰污染、誰負責的原則，

各醫(yī)療廢物產(chǎn)生點必需設兼職人員進行管理，在醫(yī)療廢物產(chǎn)生源

頭做好分類工作，嚴禁將生活垃圾和醫(yī)療廢物混裝。

4、各科室醫(yī)療廢物的分類收集、短暫儲存、運輸與處理

符合管理規(guī)范。

5、相關職能部門指定專職回收人員按要求做好全院醫(yī)療廢

物的收集、運輸和臨時存放工作。

禁止醫(yī)療機構及其他工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

6、醫(yī)院對專職回收人員進行醫(yī)療廢物處置和防護學問培訓I,

對各醫(yī)療廢物產(chǎn)生點的分類、收集狀況進行檢查、統(tǒng)計，將醫(yī)

療廢物的分類、收集、運輸、存放等各項工作的職責細化并落實

到人。

7、醫(yī)療廢物專職回收人員工作時，必需佩戴必要的防護用

品，按有關要求實行愛惜措施，佩戴工作牌。

8、專職回收人員每日收集醫(yī)療廢物1-2次，在廢物產(chǎn)生

點必需做好雙方交接登記手續(xù)，在廢物袋上掛相應的標識牌。

9、密閉式（容器、塑料袋均應封口）運輸醫(yī)療廢物。

嚴禁超載運輸，防止有害物質(zhì)泄漏或掉落造成危害。

10、禁止在非收集、非臨時存放點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。

在處理醫(yī)療廢物過程中，不能將醫(yī)療廢物和非醫(yī)療廢物混

合；如有混合，整個混合物視為醫(yī)療廢物處理。

11、醫(yī)療機構設置醫(yī)療廢物固定臨時存放點，配備短暫儲

存設施、設備；存放容器必需加蓋，不得露天存放；存放點應

加鎖，設專人管理。

醫(yī)療廢物短暫儲存的時間不得超過2天。

護理文書管理制度1、護理文書時醫(yī)療文件中一

個重要的組成部分。

依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，護士須要填寫、

書寫的護理文書包括:

體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。

護理文書科接受表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫時間。

2、歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑單與臨

時醫(yī)囑單）、手術清點記錄、護理記錄。

各醫(yī)療機構可依據(jù)醫(yī)院相關專科實際須要，設定單項檢測記錄

單，用于對血糖、血壓、出入量、血運狀況等醫(yī)囑要求的視察記

錄。

單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄，單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護理文

書管理。

3、非歸檔護理文書包括護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、

輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構保管。

各醫(yī)療機可依據(jù)醫(yī)院相關專科實際，設置少量確屬須要的非歸

檔護理文書，如血液凈化治療單等。

病室護理交班志屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患

者動態(tài)、須要交代的事宜及患者病情交班索引，交班志上涉及患者

病情變更及危重患者的內(nèi)容應在護理記錄單上有較詳細記錄。

全部非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機構充分

考慮《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎上，

結合本單位實際確定。

4、各級