膽道疾病的學習現在一頁，總共八十六頁。優選膽道疾病的學習現在二頁，總共八十六頁?，F在三頁，總共八十六頁。膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRI常用的輔助檢查方法現在四頁，總共八十六頁。膽道疾病

膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學現在五頁，總共八十六頁?，F在六頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽囊結石膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病現在七頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽囊結石

臨床表現:

無癥狀(SilentStone20%~40%)

膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzisyndrome,黃疸.

轉歸:

無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發性膽囊管結石,膽源性胰腺炎現在八頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽囊結石B超無癥狀的膽囊結石的治療問題:有爭議膽囊切除

膽總管探查指征:CBD擴張,CBD結石,腫瘤?黃疸與胰腺炎病史診斷和治療:現在九頁，總共八十六頁。膽囊結石現在十頁，總共八十六頁。Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌癥現在十一頁，總共八十六頁?，F在十二頁，總共八十六頁。現在十三頁，總共八十六頁。現在十四頁，總共八十六頁?，F在十五頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽管結石

原發性與繼發性肝外與肝內分類:現在十六頁，總共八十六頁。膽道疾病-肝外膽管結石

病理:梗阻繼發感染梗阻性化膿性膽管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢)

臨床表現:腹痛,發熱,黃疸(Charcot三聯癥)

體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊.

實驗室檢查:血常規、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.現在十七頁，總共八十六頁。膽道疾病-肝外膽管結石的治療

手術原則:取盡結石,解除狹窄,通暢引流方法:膽總管探查引流:適應癥,“T”管放置于拔除的指征膽腸吻合:適應癥及方法(Roux-y)Oddi’s擴約肌成形及EST.現在十八頁，總共八十六頁。膽道疾病-肝內膽管結石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常臨床表現:與肝外膽管結石相似,可無黃疸,

病史長者易合并膽管細胞癌治療:手術原則同肝外膽管結石

HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除殘余結石反復膽道鏡取石現在十九頁，總共八十六頁。左肝內膽管結石現在二十頁，總共八十六頁。膽囊結石和肝內外膽管結石現在二十一頁，總共八十六頁。膽總管下端結石和左肝內多發結石現在二十二頁，總共八十六頁。現在二十三頁，總共八十六頁。左肝外葉切除、膽道鏡取石現在二十四頁，總共八十六頁?，F在二十五頁，總共八十六頁。左肝外葉切除現在二十六頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽道感染

急性結石性膽囊炎:膽囊粘膜機械性損傷

病因:細菌感染,其他因素

病理:單純性,化膿性,壞疽性

鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎.

治療:保守,手術:切除,切開

急癥手術指征:保守無效,膽囊明顯大,張力高,WBC>15000/mm3,結石嵌頓,穿孔現在二十七頁，總共八十六頁。膽道疾病-膽道感染急性非結石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:

切除造瘺手術現在二十八頁，總共八十六頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結石,蛔蟲,腫瘤現在二十九頁，總共八十六頁。肝總管結石和膽道蛔蟲癥現在三十頁，總共八十六頁。膽囊蛔蟲癥現在三十一頁，總共八十六頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染現在三十二頁，總共八十六頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯癥Charcot五聯癥（Reynolds五聯癥)

（+休克，中樞神經系統抑制表現）臨床表現：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調，腎功能受損實驗室檢查：現在三十三頁，總共八十六頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術治療：抗炎，抗休克，皮質激素應用，

PTCD、ENAD、EST

手術治療：力求簡單，盡量避免一期內引流治療現在三十四頁，總共八十六頁。膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG)

腫瘤性：腺瘤、腺癌…

非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發、無蒂、廣基、直徑>1cm.短期內迅速增大者影像學結果與病理的關系：治療隨診觀察、手術現在三十五頁，總共八十六頁。膽囊息肉樣病變現在三十六頁，總共八十六頁。膽道腫瘤-膽囊癌

流行病學：占膽道疾病的0.4%~3.8%

女>男，年齡60歲病因：不明，誘因膽囊結石，腺瘤息肉，肉芽腫，腺肌癥等現在三十七頁，總共八十六頁。分期：Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌層（無淋巴結轉移）III膽囊壁全層（無淋巴結轉移）IV膽囊壁全層（有淋巴結轉移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除膽囊癌根治術（范圍）姑息手術療效：五年生存率<5%我院（1992.1-2000.7）110例根治術后五年：13%膽道腫瘤-膽囊癌

病理：腺癌（80%）、未分化癌、鱗癌轉移途徑：淋巴轉移直接侵犯現在三十八頁，總共八十六頁。膽囊腺癌現在三十九頁，總共八十六頁。膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管下端相關疾?。航Y石，硬化性膽管癌，先天性膽管囊腫類型:乳頭狀、結節狀、彌漫性腺癌（高分化、乳頭狀、低分化、未分化）典型癥狀：無痛性黃疸進行性加重Courvoisier’ssign治療：手術上段癌同膽囊癌下段癌同胰頭癌（Wipple）療效：>膽囊癌與胰腺癌我院（1992-2000）90例根治術后五年生存率23%現在四十頁，總共八十六頁。肝門部膽管腫瘤現在四十一頁，總共八十六頁?，F在四十二頁，總共八十六頁。右肝管膽管癌現在四十三頁，總共八十六頁。右肝管膽管癌行半肝切除術現在四十四頁，總共八十六頁。膽管癌(Longmire分型)I型7%

低位中位高位II型8.5%

21.5%13.4%65.4%IIIa型6%IIIb型7.5%

IV型69%張柏和，2002年，195例姜小清,2007年,214例現在四十五頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌分型及分期

(肝總管和左右肝管)

名稱分型或分期的依據1.Bismuth分型癌腫的解剖學部位2.Ⅳ分期法癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯程度3.T分期法癌腫部位及范圍、門靜脈是否受累、有無肝葉萎縮4.AJCC（pTNM）分期法手術后病理結果現在四十六頁，總共八十六頁。BismuthH分型I型IIIa型IV型IIIb型II型（BismuthH,1988）現在四十七頁，總共八十六頁。Gazzanign的Ⅳ分期法

Gazzanign分期依據I期腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯Ⅱ期腫瘤累及單側的門靜脈及肝動脈Ⅲ期

Ⅲa期：腫瘤累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；

Ⅲb期：腫瘤累及一側門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部現在四十八頁，總共八十六頁。T分期法

T分期法依據T1期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，無門脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，伴有同側肝葉萎縮，無門靜脈受累證據T3期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，同側門靜脈分支受累，伴有或無同側肝葉萎縮，無門靜脈主干受累(阻塞、浸潤)T4期出現下列情況者：①腫瘤累及左右肝管達雙側2級肝管；②門靜脈主干為腫瘤浸潤性包繞現在四十九頁，總共八十六頁。AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1,T2N1,N2M0Ⅳa期T3任一M0Ⅳb期任一任一M1

①T1指癌腫侵犯膽管上皮下結締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周圍結締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。②N1指膽囊管、膽總管周圍和／或肝門部淋巴結轉移；N2指癌腫轉移至胰周、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上淋巴結和／或胰十二指腸后淋巴結轉移。③M0指無遠處轉移；M1指有遠處轉移?，F在五十頁，總共八十六頁。膽系腫瘤的實驗診斷方法血清：DBil(正常---800umol/L)、

CEA,CA19-9(90%>507u/ml)影像學：B超、CT,CTRCP、MRCP

ERCP、PTC、血管造影現在五十一頁，總共八十六頁。腫瘤相關抗原檢測：迄今尚未發現與膽管癌密切相關的腫瘤標記物CEA、CA50和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高以血清CA19-9價值較高，當CA19-9>100U/ml時診斷膽管癌的敏感性為75%、特異性為80%，公式CA19-9＋（CEA×40）對膽管癌的診斷準確率為86%在膽道感染得到控制時，血CA19-9>222U/ml時應高度懷疑為胰膽管癌現在五十二頁，總共八十六頁。B超無創、可重復檢查為首選檢查肝內膽管中重度擴張、肝門區腫塊回聲現在五十三頁，總共八十六頁。內鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結構、肝門區腫塊、膽管壁外病變、局部轉移和血管受犯情況分辨率高、不受氣體干擾，可彌補B超的不足，但在上段膽管癌中應用價值不如中下段膽管癌現在五十四頁，總共八十六頁。常規動態CT可清晰顯示肝內膽管擴張、肝門區腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內外轉移情況和肝葉增大-萎縮綜合征無創、圖像清晰、分辨率高，對術前分期和切除可能性的判斷優于B超；廣泛應用現在五十五頁，總共八十六頁。CT示：肝內膽管擴張，呈“蝴蝶征”

現在五十六頁，總共八十六頁。肝門部膽管（結節型）：CT示肝門部結節狀軟組織塊影，增強后不規則中度強化

現在五十七頁，總共八十六頁。螺旋CT血管成像重建后可獲得清晰的肝動脈、門靜脈血管成像圖無創，對判斷血管受犯、能否手術切除價值與彩超相近，可替代血管造影現在五十八頁，總共八十六頁。現在五十九頁，總共八十六頁。MRI肝門區腫塊在T1加權時為低信號，T2加權時高信號，增強掃描可有強化軟組織分辨力和清晰度高于CT，無創、可任意斷層，但操作復雜、價格貴，現在六十頁，總共八十六頁。MRCP用MR的二維和三維立體成像技術獲取整個肝內外膽道樹的影像，對膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷無創，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內膽管“分割”影響，可替代PTC，應用價值高、值得推廣現在六十一頁，總共八十六頁。正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現

現在六十二頁，總共八十六頁。PTC肝內膽管在肝門區不規則截斷和充盈缺損，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對判斷能否手術切除和術式選擇有一定價值可用于PTCD或放置鎳鈦記憶合金內支架不足：肝內膽管常呈“分割”現象，單側穿刺常不能獲得完整肝內膽道樹但為創傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發癥；應用明顯減少，現在六十三頁，總共八十六頁。現在六十四頁，總共八十六頁。ERCP能顯示遠段膽道系統，膽道不完全性梗阻時可顯示肝內膽管；當梗阻嚴重時，常不能顯示肝內膽道樹對肝門部膽管癌診斷價值不如PTC；可有膽道感染等嚴重并發癥，應用少；可經ERCP放置鎳鈦記憶合金內支架現在六十五頁，總共八十六頁?，F在六十六頁，總共八十六頁。PET可清晰顯示小的病灶（<1cm）和轉移灶靈敏度高，對判斷有無轉移、能否切除等有較高價值，但費用昂貴現在六十七頁，總共八十六頁。術前細胞組織學診斷：經PTCD或ERCP采用細針穿刺、細胞刷刷取細胞、膽汁脫落細胞和活檢鉗活檢等組織細胞學檢查方法診斷的陽性率為45～85％不足：敏感性較差，假陰性率高；并可出現膽漏、膽管炎等并發癥現在六十八頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌的鑒別診斷良性疾病1）肝內膽管結石及狹窄2）原發性硬化性膽管炎3）Mirizzi綜合征，Matson綜合征,良性息肉4）手術后膽管狹窄惡性疾病1）轉移性腫瘤--胰癌、胃癌、淋巴系統腫瘤2）腫瘤侵犯--膽囊癌、膽囊管癌3）膽總管中下段癌、胰頭癌4）管腔阻塞--肝細胞癌、肝管內癌栓現在六十九頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌（I型）現在七十頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌(II型)現在七十一頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌（IIIa型）現在七十二頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌（IIIb型）現在七十三頁，總共八十六頁。肝門部膽管癌（IV型）現在七十四頁，總共八十六頁。膽管惡性腫瘤

硬化型----狹窄、閉塞結節型----隆起乳頭型----腫物、占位侵潤型----廣泛狹窄癌栓型----充盈缺損現在七十五頁，總共八十六頁。提高肝門部膽管癌

手術切除率的幾點經驗

合理的手術方案

I，II型——肝門部膽管癌骨骼化切除+肝門膽管空腸吻合

IIIa/b型——肝門部膽管癌骨骼化切除+右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸

IV型——肝門部膽管癌骨骼化切除+擴大右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸或者肝門部膽管癌姑息切除+膽管內支架

+肝門板空腸吻合+手術后放療經驗現在七十六頁，總共八十六頁。肝門膽管癌根治術現在七十七頁，總共八十六頁。我們的經驗分兩步走，三項檢查法第一步：通過病史、化驗、B超篩選，確定為肝門阻塞性病變，排除結石、損傷、肝門部轉移性腫瘤現在七十八頁，總共八十六頁。第二步：采用三項檢查：（1）血清CA19-9值測定（若>222U/ml）（2）電腦彩超（3）CT或MRI、MRCP如兩項以上檢查結果提示腫瘤征象，則可