病毒性心肌炎新ppt()分類：定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎

病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性各種病毒都可引起心肌炎感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧

病毒性心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：各種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等

病毒性心肌炎

病毒性心肌炎發(fā)病機制

致病途徑：直接損傷、免疫損傷第一階段：直接損傷：病毒(病毒血癥)侵入心肌病毒復制（受染后6～7天）心肌受損（病毒感染階段）第二階段：免疫損傷：T細胞、K細胞參與形成免疫復合物損傷心肌（自身免疫反應階段）

第三階段：多種至炎細胞因子和CO等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）

病毒性心肌炎

病理

缺乏特異性

實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變

病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）

典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞浸潤

急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變

慢性：心肌纖維化與心臟擴大

病毒性心肌炎病理

病毒性心肌炎病理組織學特征：心肌細胞溶解間質(zhì)水腫炎細胞浸潤等

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)

病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。

心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。

癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)

體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)

病毒性心肌炎臨床分型

亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。

輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復。

隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。

急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。

猝死型：常在運動中猝死。

病毒性心肌炎實驗室檢查

心肌標志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑較敏感

血液一般檢查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑

病毒性心肌炎

病毒學檢查

血清學檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽性2.腸道病毒RNA-PCR檢測陽性3.病毒中和抗體——3周內(nèi)4倍以上增高

心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細胞浸潤伴心肌細胞壞死或變性

病毒分離-確診病毒感染的可靠指標但不作常規(guī)

病毒性心肌炎輔助檢查

心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變過早搏動——最常見，室早占70％房室傳導阻滯——一度多見房早……V1

V2V3ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯

病毒性心肌炎

輔助檢查

胸片：1/4病例心影擴大，心衰時肺淤血

UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大病毒性心肌炎

輔助檢查心肌磁共振成像心內(nèi)膜心肌活檢

癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查：心律失?；蛐碾妶D心肌損傷病原學依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪

病毒性心肌炎診斷

病毒性心肌炎診斷

確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查

臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出

排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等

診斷標準執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準

有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎1999年中華心血管病學會擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準Ⅰ上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。Ⅱ病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。（3）二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。1999年中華心血管病學會擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準Ⅲ心肌損傷的參考指標：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴大或室壁活動異常Ⅳ病原學依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：≥320為陽性。1999年中華心血管病學會擬訂的

成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準說明同時具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一項）、Ⅲ中二項，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時具Ⅳ中（1）項，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。僅具有Ⅳ中（2）、（3）項者，在病原學上只能擬診急性病毒性心肌炎。

強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性

針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療

調(diào)節(jié)免疫和改善心功能

控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎治療

一般治療

急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運動。

嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動

心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動

心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎治療

抗病毒治療

α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能

黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)

5%GS250ml+黃芪20givgtt2周后改為口服

利巴韋林、金剛烷胺

治療初期可合用抗生素

保護心?。耗芰亢蟿琕it-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：4～5g加入250mlivgtt，1次/日，10～15天2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細胞色素C30mg加入5%GS500mlivgtt，1次/日，10～15天3)肌苷：200～400mgpo或im，2次/日。4)環(huán)化腺苷酸：20～40mg，im，1次/日。5)極化液：10%GS500ml+RI8u+15%KCl10mlivgtt，7～10天。6)曲美他嗪20mgpo3次

/日1月病毒性心肌炎治療

病毒性心肌炎治療

免疫抑制劑應用

糖皮質(zhì)激素短期應用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。

對癥治療

心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物

心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等

心源性休克

急性腎衰竭病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎治療

中醫(yī)中藥治療

抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖

提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定

正在研究-苦參大多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈無不適不必用藥病程劃分急性期：三個月，極少數(shù)可因嚴重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復期：三個月至一年，心肌瘢痕形成-后遺癥慢性期：一年以上，可遺留心臟擴大、心功能減退、心律失常及心電圖異常

柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U張性心肌病

病毒性心肌炎預后【護理問題】活動無耐力與心肌受損、合并心律失常有關。焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心肌的損害有關。體溫過高：與心肌炎癥有關。

病毒性心肌炎護理【護理措施】1、休息與活動---活動無耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應。

病毒性心肌炎護理【臥床休息的要求？】急性期應臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。

病毒性心肌炎護理【癥狀護理】發(fā)熱降溫、監(jiān)測、保證舒適。心悸督促病人嚴格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺激對病人情緒的影響。

病毒性心肌炎護理【癥狀護理】頭暈、乏力、暈厥

存在高度房室傳導阻滯的病人應交待病人嚴格臥床休息，嚴密觀察病情，發(fā)生病情變化及時處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復蘇或緊急人工起搏。

病毒性心肌炎護理3、飲食護理清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物（富含維C）少食多餐，避免過飽及刺激性食物伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。

病毒性心肌炎護理4、用藥護理伴心力衰竭使用洋地黃時，劑量宜偏小，并須嚴密觀察其毒性反應。心肌炎合并休克或高度房室傳導阻滯時常用腎上腺皮質(zhì)激素，應嚴密觀察其副作用，積極采取相應的預防措施。

病毒性心肌炎護理5、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。嚴重者應持續(xù)心電監(jiān)護，備好搶救儀器及藥物，必要時配合臨時起搏、電復律或抗心律失常藥物，給予吸氧。嚴格控制輸液的量和速度，防止發(fā)生急性肺水腫

病毒性心肌炎護理6、心理護理7、出院指導飲食；戒煙酒休息3-6個月，避免勞累適當鍛煉，增強抵抗力自我檢測和復診

病毒性心肌炎護理謝謝14.那些嘗試去做某事卻失敗的人，比那些什么也不嘗試做卻成功的人不知要好上多少。7、世上最難求的是愛情，最難還的是人情，最難得的是友情，最難分的是親情，最難找的是真情，最難受的是無情，最可愛的是你微笑的表情。4.愚癡的人，一直想要別人了解他。有智慧的人，卻努力的了解自己。11.人的品格可能在重要時刻才表現(xiàn)出來，但絕對是在無關緊要時形成的。13.顧客后還有顧客，服務的開始才是銷售的開始。18、挫折其實就是邁向成功所應繳的學費。9.善待自己，不被別人左右，也不去左右別人，自信優(yōu)雅。4.感謝你的支持，不論今天有多挫折，我仍會勇敢地活下去。10.人生，不是一成不變的，生活，不是固定不變的。得意時不要炫耀，失意時不要氣餒，給別人一點真誠，給自己一份信心。做人重要的是學會寬容，不要刻意地笑話別人，或許今天你是歡樂的，明天會是失落的，人生多變，包容不變。12.世界原本就不是屬于你，因此你用不著拋棄，要拋棄的是一切的執(zhí)著。萬物皆為我所用，但非我所屬。8.不要問別人為你做了什么，而要問你為別人做了什么。1