工亡補償協議書范本

甲方（用人單位）：_________________________

地址：_____________________________________

法定代表人：_______________________________

聯系電話：_______________________________

乙方（工亡職工家屬）：_______________________

地址：_____________________________________

身份證號碼：_______________________________

聯系電話：_______________________________

丙方（工亡職工）：_______________________（已故）

身份證號碼：_______________________________

鑒于丙方在甲方單位工作期間不幸發生工亡事故，甲乙雙方本著公平、合理、自愿的原則，經協商一致，就丙方工亡補償事宜達成如下協議：

一、事故經過及責任認定

1.丙方于____年____月____日在甲方單位工作期間發生工亡事故，經醫院搶救無效于____年____月____日死亡。

2.經甲方調查及相關部門認定，丙方工亡事故屬于工傷，甲方對此負有相應的責任。

二、補償金額及支付方式

1.甲方同意向乙方支付工亡補償金共計人民幣____元（大寫：_________________________），包括但不限于喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金等。

2.甲方應在本協議簽訂之日起____個工作日內，將上述補償金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

開戶行：_________________________________

戶名：___________________________________

賬號：___________________________________

3.乙方收到補償金后，應向甲方出具收款收據。

三、補償金分配

1.乙方作為丙方的直系親屬，負責丙方工亡補償金的合理分配和使用。

2.乙方應確保補償金用于丙方的喪葬事宜及供養丙方生前供養的直系親屬。

3.如乙方未能合理分配和使用補償金，甲方有權要求乙方返還部分或全部補償金。

四、雙方權利與義務

1.甲方的權利與義務：

（1）甲方應按照本協議約定及時足額支付補償金。

（2）甲方應協助乙方辦理丙方的喪葬事宜及工亡認定手續。

（3）甲方應保證提供的信息真實、準確，不得隱瞞或虛構事實。

2.乙方的權利與義務：

（1）乙方有權要求甲方按照本協議約定支付補償金。

（2）乙方應確保補償金的合理分配和使用。

（3）乙方應配合甲方辦理丙方的喪葬事宜及工亡認定手續。

（4）乙方應保證提供的信息真實、準確，不得隱瞞或虛構事實。

五、保密條款

1.雙方應對本協議內容及在協商過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。

2.保密期限為自本協議簽訂之日起至雙方權利義務履行完畢之日止。

六、違約責任

1.如甲方未按本協議約定支付補償金，每逾期一日，應向乙方支付未支付金額千分之五的違約金。

2.如乙方未合理分配和使用補償金，甲方有權要求乙方返還部分或全部補償金，并要求乙方支付相當于返還金額千分之五的違約金。

七、爭議解決

1.本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

2.在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應繼續履行本協議其他條款。

八、協議的變更和解除

1.本協議一經雙方簽字蓋章后生效，未經雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協議。

2.如因不可抗力導致本協議無法履行，雙方可協商變更或解除本協議。

九、其他

1.本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字）：__________________