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新理念、新技術、新進展

醫院感染管理的傳統做法？廣泛消毒充滿消毒劑味的場所隔離到處看到戴口罩帽子的工作人員對所有傳染病都進行隔離空氣、手和物體表面培養每月大量常規監測環境微生物醫院感染病例報告到病案室查閱上月的全部出院病例統計漏報率…23感控工作的核心

預防或減少醫院感染的發生2025/3/2842008年7月某醫院會診病例臨床情景某男，65歲腦膠質瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養：PDR-AB血培養：陰溝腸桿菌尿培養：兩種念珠菌結局術后1月死亡花費：10萬元？4通過主動干預，降低醫院感染危險因素和發病，是當前國際感控領域的熱點和重點！確定引起醫院感染的可能危險因素預防或降低醫院感染的發生干預：改變流程/方法、引進新技術減少或控制危險因素新理念：什么是醫院感染防控工作？52025/3/286美國醫院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發起創議的醫院超過2000所預防三種主要的醫院感染SSIVAPCA-BSI62025/3/287預防醫院感染，已成為當今感控工作的主流！第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉向感染預防

TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34屆APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄勢勃發，革新感染預防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國APIC年會的主題71.設置未來十年醫院感染預防的議程2.提出關于預防和控制感染的國際和國內的觀點3.審查和更新在以下幾個方面的科學證據?醫院感染和病原體：說明，病因和可預防性?耐藥預防和優化抗生素管理?監測策略，創新方法，技術和陷阱?預防和控制的方法學?醫療和實驗室技術和醫務人員職業衛生領域的進展?免疫抑制、高危和特殊的人群?環境傳播的預防策略和生物危險因子挑戰?分子生物學，空間，網絡，基因和基因組的應用4.探討消除感染的現行辦法、新的循證實踐和挑戰5.在醫院和其他衛生機構中，明確將科研、應用流行病學、群體行為、執行原則，轉化為質量改進實踐和行動的創新方法6.在非急性病的醫療機構，評估和促進更有效的檢驗、監測和預防策略7.闡述醫療和經濟政策改變對創新的醫院感染預防方法的影響，包括：

?監管變化

?報銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略）

?地方、國家或國際醫院感染率報告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓和資源需求、能力建設要求，以支持成功的消除醫院感染的項目9.確定未來十年國際醫院流行病學研究的議程美國第5個十年醫院感染國際會議(2010)大會目標82012.4.19美國衛生部發布

TheHAIActionPlanhas9goals(by2013)50percentreductioninbloodstreaminfections100percentadherencetocentrallineinsertionpractices30percentreductioninClostridium

difficileinfections30percentreductioninClostridium

difficilehospitalizations25percentreductioninurinarytractinfections50percentreductioninMRSAinvasiveinfections(inthegeneralpopulation)25percentreductioninMRSAbacteremia25percentreductioninsurgicalsiteinfections95percentadherencetosurgicalSCIP*measures910有效預防醫院感染

需要科學的方法(循證感控)ICU的主要醫院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI多重耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CRE（KPC，NDM-1），CD，VRE感染暴發2025/3/281111股靜脈穿刺CVC增加感染的風險

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導管定植的發生率：鎖骨下為5%，頸內為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導管定植OR：鎖骨下VS頸內為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)12使用CHG皮膚消毒劑預防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護的對照.8個研究，4143根導管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,200213108家ICUs的干預措施核查表手衛生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)142025/3/28152025/3/2815結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口152025/3/28162025/3/2816手術區域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%162025/3/2817溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規術中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996172025/3/2818Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ18192008年10月開始，上海市推行3項預防措施，

呼吸機相關肺炎VAP發病率減少50％

（從25.2降至12.5/1000VD）重癥病人床頭抬高加強口腔衛生手衛生20醫院感染監測

應強調過程監測和目標監測2025/3/2821“要有所為和有所不為！”

感染監測：不要做垃圾數據的奴隸！212025/3/2822普通病區常規空氣培養監測結果

是典型的垃圾數據！普通病區空氣中的絕大多數細菌與醫院感染無明顯關系病區空氣細菌的衛生標準無科學依據（塵埃粒子濃度意義更大）采樣時普通沉降法，臨床操作經常不規范使用的培養平皿質量不佳，培養時間不一致培養結果超標的處置方法，不科學、不規范這些數據通常沒有價值222323醫院感染現患率監測調查人數醫院感染例數例次率2008年5160422875.402009年5036122114.392010年5312219503.672011年5194121844.20醫院感染部位構成2025/3/2824一些目標性監測的理念改變：

由關注“結果”的監測轉向關注“過程”的監測

體現關口前移、真正落實感染預防的重要方法手指皮膚帶菌數量

手術部位感染的發病率

醫院內肺炎發病率醫院感染發病率手衛生依從性預防手術部位感染的措施執行情況

半臥位執行情況預防醫院感染有效干預措施實施情況

欲得好結果，先謀好過程24【討論】我國三級醫院最少感控監測項目二、重要預防方法依從性監測

1.手衛生依從性

2.制訂中國預防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查監測這些bundle的依從性25（上海）不同時機不同人群的手衛生依從率2627清潔消毒、無菌操作、隔離防護

基礎感控需要科學監測和實施28多重耐藥菌的防控

感染控制的重要工作內容29現代醫院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導致：病死率增加醫療花費增加醫療質量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結核分枝桿菌30日本某醫院46人感染超級細菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡2010年09月06日據日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學醫學部附屬醫院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌——多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。

9月2日，日本帝京大學醫學部附屬醫院向有關部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現不動桿菌大規模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。312005-2010年上海XX醫院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年322010年巴西發現新超級細菌

已導致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全國16所公私立醫療院所都已經發現另一種“超級細菌”——抗藥性細菌“KPC”這種細菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當局正加緊研對策，預防事態擴大。巴西衛生部指出，抗藥性細菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數激增。巴西衛生部說，剛動過手術或免疫力低的病人都是感染這種細菌的高危人群，而且死亡率達到30%至60%。民眾濫服藥物是細菌擴散的主因，巴西當局將從今年12月起，嚴格規范抗生素的使用，避免抗藥性更強的菌種出現巴西政府呼吁民眾，只要出入醫療場所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個人衛生防護，以免細菌持續擴散332010年14家醫院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌高達8.8%342025/3/2835新起點：五百萬生命運動

增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)352012年3月WHO發布

應對持續增長的耐藥威脅-行動方案36最新MDROBundleHandHygiene手衛生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環境清潔HAIPreventiveBundles醫院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監測培養Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理37隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫院環境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……接觸隔離382025/3/2839哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識39酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛生!手衛生40多數MDRO在無生命的物體表面可存活3天-7月

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months41我國不少醫院對醫療器械的物表清潔消毒不重視，細菌污染更嚴重！4243DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol2008;29:1074–1076

有42%醫院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上臨床證據-醫用簾ClinicalEvidence–CurtainsICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！44

病床門的把手水槽紙巾卷筒跨床桌門推板水龍頭便池靜脈輸液架接待椅柜臺推車扶手桿病人椅計算機輸入裝置洗衣籃電燈開關與插座闖床頭柜呼叫按鈕與拉線垃圾桶多數病房使用的以下產品可升級為抑菌銅產品*上述產品均為醫務人員通過臨床測試總結的具有高風險與高生物負載的產品AcompilationofinformationanddataforInternationalCopperAssociationInc.45洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發生率減少抗生素的使用46AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessional抗菌藥物管理472012年要求的微生物標本送檢率治療性使用限制類抗菌藥物前，微生物標本送檢率不低于50%治療性使用特殊類抗菌藥物前，微生物標本送檢率不低于80%4849同樣規模醫院的血培養數復旦大學中山醫院40～70瓶/天香港瑪麗醫院200－300瓶/天臺灣大學醫院200－300瓶/天JohnHopinksHospital300～400瓶/天加強微生物科建設，提高病原學診斷水平細菌鑒定：可以短至幾分鐘！Thematrix-assistedlaserdesorptionionizationtime-of-flightmassspectrometry(MALDITOFMS，基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀

)technologyacolony-pickingtechnologyincorporatingMALDI-TOFMStoachievemoreaccurateandrapididentification.5051對感染暴發保持警惕與正確處置

感染管理中不可忽視保持警惕性

是醫院感染暴發的早期發現前提醫院感染病例監測系統前瞻性：ICU，重點部門，全院病區回顧性臨床微生物實驗室技術員報告病區醫生、護士報告環境微生物監測？如何提高監測系統的敏感性？5253醫務人員不保，如何保病人？

感染職業風險控制亟待重視SARS給中國的慘痛教訓：醫務人員職業防護不容忽視！中國內地感染SARS累計5327例，醫務人員達1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有統計報告其中1／3是戰斗在第一線的醫務人員；廣東省中醫院二沙分院急診科護士長葉欣542011年3-8月新疆兵團農一師醫院

4名ICU護士感染肺結核病

年僅24歲的徐婷婷今年3月出現胸悶、胸痛呼吸困難等癥狀，于8月7日確診為繼發性肺結核左肺上葉痰涂未檢侵潤型初治。與徐婷婷一起工作的其他三位護士付穎莎、李曉紅、常麗也于今年相繼感染結核病。她們4人畢業于新疆石河子大學醫學系，入院時體檢一切正常，都分在同一科室工作。從今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陸續開始做PPT檢查。結果顯示有10多名護士診斷結果為“陽性或強陽性”……院黨工委書記黃學敏接受采訪時說，ICU的通風確實不太理想，加上醫院接觸的人員比較復雜，難于避免發生一些感染552011年10月25日16:47

來源：中國新聞網

空氣傳播：主要感染控制方法負壓病房通風N95口罩56飛沫傳播：主要感染控制方法呼吸衛生/咳嗽禮儀外科口罩社交距離Coveryourmouthandnosewithatissuewhenyousneeze打噴嚏時，用餐巾紙遮住你的口和鼻ORCoughorsneezeintoyouruppersleeve,NOTyourhands或：用上衣袖擋住咳嗽或打噴嚏，而不是“手”Putyourusedtissueinthewastebasket把用后的紙丟入廢物箱57我國醫務人員面臨的職業風險HIV感染/AIDS：約70萬，每年新感染5萬，91%感染未被診斷HBV感染：6億人感染過，約l.2億攜帶病毒結核病：4億人感染過，開放性結核200萬人中國醫務人員

特別需要防范的一大類感染性疾病

血源性感染！58上海市醫務人員銳器傷基線調查69所醫院參與調查醫務人員48351名，69所醫院合計醫務人員61501名，調查率高達78.6%2243名人員發生銳器傷，合計3083次，人均每月發生銳器傷0.06次（每百床年114.4例，遠高于美國的2007年30例）上報率僅為6%。

5960醫院感染的預防與控制

需要頂層設計和系統改革【情景】ICU病人良好的口腔衛生是要求每2-6h一次，用洗必泰刷或沖洗，可顯著減少肺炎發病，每天成本約100元，但允許收費4元。不合理體制下醫院不愿開展新法。每天僅做2次口腔衛生，用廉價但效果差的生理鹽水。表面上控制醫療費，實際上病人將承受巨大風險和更高花費。此類肺炎病死率20%以上，診治費5萬元以上。 61術中保溫是預防SSI的有效方法創傷大，手術時間較長的手術，良好的術中保溫，可以顯著減少手術部位感染；一次性使用的保溫充氣墊，約200元；如果保溫床預防SSI的NNT=10，是否使用？如果NNT=100，是否使用？622025/3/2862CLA-BSI:1.4/1000導管日VS0.4/1000導管日3天更換與7天更換沒有區別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數預防CRI6364不能收費但投入不斷增加的項目手衛生水龍頭和洗手池改造和增加數量酒精擦手液，皂液（包括抗菌），擦手紙個人防護用品口罩（包括N95），帽子，隔離衣，鞋套，護目鏡，防護圍裙醫療廢物銳器盒，垃圾袋，環衛收費消毒消毒器械（低溫），消毒液更新換代，消毒監測要求增加隔離病室多重耐藥菌隔離，空氣層流人力成本口腔護理，半臥位，各種登記…理順價格體系，是醫改的組成部分！65Q：如何讓病人，能夠早日享受到感染預防的科研成果？A：鼓勵醫院實施有效的感染預防方法，并支持收取醫院感染預防費用！2025/3/2866美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響662025/3/2867新的付費原則，可以救命和省錢Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新規則的目的是鼓勵采納循證指南，使醫療行為與付費掛鉤，繼而省錢和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在舊規則中，實際上是病人結局越差醫院收費越多

ModernHealthcareMagazine,March20