兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2021版)

陽光融和醫院兒科鄒輝2025/3/2712025/3/2722025/3/2732025/3/2742025/3/2752025/3/2762025/3/2772025/3/2782025/3/2792025/3/27102025/3/27112025/3/27122025/3/27132025/3/27142005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可；2006年我國兒科重癥醫學專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"

，對國內兒科醫師具有積極指導意義。2021年"拯救膿毒癥戰役"之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南參加了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。基于國際指南，結合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行局部修訂，提出更新的專家共識。<兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2021版)>2025/3/2715一、定義與機制膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反響綜合征(SIRS)；嚴重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。2025/3/2716一、定義與機制2025/3/2717一、定義與機制2025/3/2718一、定義與機制2025/3/2719二、定義與機制2025/3/2720二、定義與機制2025/3/2721二、定義與機制2025/3/2722一、定義與機制2025/3/2723一、定義與機制全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕至少出現以下四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數異常：1、中心體溫>38.5℃或＜36℃；2、心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上〔無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激〕，或不可解釋的持續性增快超過0.5—4h；或<1歲出現心動過緩，平均心率＜同年齡組值第10百分位以下〔無外部迷走神經刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物〕，或不可解釋的持續性減慢超過0.5h。3、平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣〔無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關〕。4、白細胞計數升高或下降〔非繼發于化療的白細胞減少癥〕，或未成熟嗜酸性粒細胞>10%。2025/3/2724一、定義與機制兒科感染性休克〔膿毒休克〕特點：〔1〕病理生理：成人感染性休克〔膿毒休克〕病死的主要原因是血管運動麻痹。此時雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率計心室舒張程度進行代償，心輸出量在一定程度上的一維持。小兒感染性休克〔膿毒性休克〕時，血流動力學不穩定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環量缺乏，心輸出量下降，因此，液體復蘇更為重要。2025/3/2725一、定義與機制2025/3/2726二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態過程，其實質是全身炎癥反響不斷加劇、持續惡化的結果。2021年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關的指標參見以下指標。2025/3/2727二、診斷感染(可疑或已證實)伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥一般指標

體溫變化：發熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)

心動過速：超過正常年齡相關值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈2025/3/2728二、診斷炎性指標

白細胞增多(>12×109/L)，白細胞減少(<4×109/L)，白細胞計數正常，未成熟白細胞>10%

血漿C反響蛋白水平超過正常值的2個標準差

血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學指標

低血壓：低于正常年齡相關值的2個標準差a2025/3/2729二、診斷器官功能障礙指標

低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg

〔PaO2/FiO2:動脈氧分壓/吸入氧濃度〕急性少尿：足量液體復蘇后仍尿量<0.5ml/(kg·h)，持續至少2h

血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dl)

凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s〔INR：國際標準化比值，APTT：活化局部凝血活酶時間〕腸梗阻：腸鳴音消失

血小板減少：血小板<100×109/L

高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70μmol/L(4mg/dl)2025/3/2730二、診斷組織低灌注表現

高乳酸血癥(乳酸>1mmol/L)

CRT延長(≥3s)或花斑〔CRT：毛細血管再充盈時間〕2025/3/2731二、診斷膿毒癥診斷：發熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：

膿毒癥誘導的組織低灌注或器官功能障礙2025/3/2732二、診斷2025/3/2733二、診斷3．具備以下組織低灌注表現中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚枯燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情冷淡。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。2025/3/2734二、診斷2025/3/2735二、診斷膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常那么診斷膿毒性休克代償期。2025/3/2736二、診斷2、失代償期：代償期灌注缺乏表現加重伴血壓下降，那么進展為失代償期。≤1月<60mmHg1—12月<70mmHg1—10歲<70mmHg＋〔2×年齡〕≥10歲<90mmHg以上數值指的是收縮壓2025/3/2737二、診斷2025/3/2738二、診斷2025/3/2739二、診斷2025/3/2740二、診斷2025/3/2741二、診斷2025/3/2742二、診斷2025/3/2743二、診斷2025/3/2744二、診斷2025/3/2745三、治療2025/3/2746三、治療2025/3/2747三、治療(一)初期復蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內到達：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態正常。如果有條件進一步監測如下指標并到達：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(CI)3.3～6.0L/(min·m2)，初始液體復蘇時血乳酸增高者復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。2025/3/2748三、治療(二)呼吸、循環支持為便于記憶采用ABC治療法那么：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(C)。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，那么予以無創正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應盡早行機械通氣治療。2025/3/2749三、治療2．循環支持：通過液體復蘇到達最正確心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節適宜的心臟壓力負荷，最終到達改善循環和維持足夠的氧輸送。2025/3/2750三、治療〔一〕、液體治療：

〔1〕迅速建立至少2條液路〔靜脈或骨髓〕，可放置中心靜脈導管〔2〕原那么：一早二快三足量

2025/3/2751三、治療2025/3/2752三、治療2025/3/2753三、治療2025/3/2754三、治療2025/3/2755三、治療①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。假設循環灌注改善不明顯，那么再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當減慢輸注速度，1h內液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內輸入。2025/3/2756三、治療液體復蘇期間嚴密監測患兒對容量的反響性，如出現肝大和肺部啰音(容量負荷過度)那么停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監測CVP數值的動態變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反響性良好，可以繼續快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反響。第1小時液體復蘇不用含糖液，假設有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。2025/3/2757三、治療膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立[6,9]。條件允許應放置中心靜脈導管。2025/3/2758三、治療②繼續和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續低血容量可能要持續數日，因此要繼續和維持輸液。繼續輸液可用1/2～2/3張液體，根據血電解質測定結果進行調整，6～8h內輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據情況進行調整。在保證通氣前提下，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據患兒白蛋白水平、凝血狀態等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續及維持輸液階段也要動態觀察循環狀態，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。2025/3/2759三、治療2025/3/2760三、治療2025/3/2761三、治療(二)血管活性藥物：經液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物輸注應通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，防止為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應用。膿毒性休克患兒推薦建立有創動脈血壓監測。2025/3/2762三、治療2025/3/2763三、治療2025/3/2764三、治療④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00μg/(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負荷量25～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。2025/3/2765三、治療⑥硝普鈉：當血流動力學監測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用。2025/3/2766三、治療2025/3/2767三、治療2025/3/2768三、治療2025/3/2769三、治療2025/3/2770三、治療2025/3/2771三、治療2025/3/2772三、治療血培養聯合降鈣素原測定是診斷膿毒血癥的最正確組合美國重癥醫學學院和美國傳染病學會2021年更新指南2級建議，PCT分層診斷感染性膿毒血癥的推薦標準為：全身炎癥反響綜合征0.6~2.0ng/mL；重癥膿毒癥2~10ng/mL，感染性休克10ng/mL。2021年美國危重病醫學會在國際拯救膿毒癥指南中首次將PCT納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標之一。歐洲對膿毒血癥初期診斷建議，如果PCT>2ng/mL，那么其膿毒血癥的原因是細菌性的可能性大于病毒。C反響蛋白〔CRP〕可以泛指炎癥存在，但不能區別是何種原因引起的炎癥。中國急癥專家共識：PCT與感染和膿毒癥的相關性很好，經過20年的研究和實踐，已經被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層治療監測和預后評估。德國重癥醫學會膿毒癥指導方針顯示，當PCT<0.5ng/mL時，發生膿毒血癥是極不可能的，2025/3/2773三、治療PCT在感染發生后2~4h開始升高，半衰期為20~24h，這不僅可以給醫生早期診斷提供參考，而且有足夠的時間捕獲到陽性結果。而CRP在炎癥發生后6h才開始升高，不利于早期診斷。白細胞介素6〔IL-6〕、白細胞介素10〔IL-10〕和腫瘤壞死因子〔TNF〕雖然在感染發生后即刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期非常短，醫生很難在如此精確的時間采樣獲得陽性結果。

2025/3/2774三、治療2025/3/2775三、治療2025/3/2776三、治療2025/3/2777三、治療(五)控制血糖膿毒性休克可誘發應激性高血糖，如連續2次血糖超過10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.01～0.05U/(kg·h)血糖控制目標值≤10mmol/L。胰島素治療過程中需嚴密監測血糖以防止低血糖的發生，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1～2小時監測血糖1次，到達穩定后4h監測1次。小嬰兒由于糖原儲藏及肌肉糖異生相對缺乏，易發生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。2025/3/2778三、治療2025/3/2779三、治療(六)連續血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導致AKI或急性腎衰竭。在以下情況行連續血液凈化治療(CBP)：①AKI〔急性腎損傷〕Ⅱ期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。2025/3/2780三、治療(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內皮細胞損傷常誘發凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關，肝素涂層的導管可降低導管相關性深靜脈血栓的發生風險。對高危患兒(如青春期前)可應用普通肝素或低分子肝素預防深靜脈血栓的發生。小劑量肝素鈉5—10mg/kg.Q6h。DIC,那么按DIC常規治療。如出現血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內凝血、繼發性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。2025/3/2781三、治療(八)體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫療機構有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。2025/3/2782三、治療2025/3/2783三、治療2025/3/2784三、治療2．丙種球蛋白：對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮痛、鎮靜：膿毒性休克機械通氣患兒應給予適當鎮痛鎮靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4．營養支持：能