PAGEPAGE2《預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理工作規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明（報(bào)批階段）一、工作簡(jiǎn)況（一）任務(wù)來(lái)源2024年5月31日，由南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院申請(qǐng)地方標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)，根據(jù)江西省市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)的2024年第八批江西省地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃（贛市監(jiān)標(biāo)〔2024〕19號(hào)），批準(zhǔn)《預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理工作規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)的制定。（二）起草單位起草單位：南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第四附醫(yī)院、新余市人民醫(yī)院、萬(wàn)載縣中醫(yī)院。（三）主要起草人姓名性別職務(wù)/職稱(chēng)工作單位任務(wù)分工涂惠女護(hù)理部主任/副主任護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)與監(jiān)制孫興蘭女總護(hù)士長(zhǎng)/副主任護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院組織管理、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)制宋玉潔女專(zhuān)科護(hù)士/主管護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)熊曉云女護(hù)理教研室主任/主任護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)與監(jiān)制郭婷女護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)陳茜女護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)彭林敏女總護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制游明春女護(hù)士長(zhǎng)/副主任護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制熊芳女護(hù)士/副主任護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制徐燕娟女護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)顏瓊女護(hù)士長(zhǎng)/副主任護(hù)師南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制萬(wàn)麗霞女護(hù)理部副主任/副主任護(hù)師南昌大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制劉文霞女護(hù)士長(zhǎng)/副主任護(hù)師?新余市人民醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制周艷女護(hù)理部主任/副主任護(hù)師萬(wàn)載縣中醫(yī)院資料收集、標(biāo)準(zhǔn)研制二、制定（修訂）標(biāo)準(zhǔn)的必要性和意義（一）血管活性藥物是使用高頻、高危的急救藥品血管活性藥物是靜脈輸注的高危藥物，是心腦血管、急危重癥患者臨床救治的常用藥物。血管活性藥物主要通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改善血管功能，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證重要臟器的循環(huán)灌注，從而達(dá)到搶救生命的重要目的。（二）外滲是血管活性藥物最常見(jiàn)的并發(fā)癥，危害嚴(yán)重因受藥理特性及用藥特點(diǎn)影響，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%～26.01%，以外滲、靜脈炎等多見(jiàn)。尤其pH<4.0血管收縮劑（如去甲腎上腺素、多巴胺、苯腎上腺素等），經(jīng)外周靜脈給藥后，易造成血管內(nèi)膜損傷、血管壁通透性增加，引起外滲的發(fā)生。同時(shí)該類(lèi)藥物輸注后外周血管收縮、血管痙攣、引起缺血缺氧，進(jìn)一步加重管壁通透性，藥物液外滲進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致組織受損甚至壞死，從而引起局部藥物外滲、靜脈炎、組織壞死、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，嚴(yán)重者可危及患者生命。（三）提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范能力是保證血管活性藥物安全使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是安全用藥的前饋控制，及時(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥。藥物輸注部位及途徑不當(dāng)、護(hù)理人員操作水平不高、管理不佳等都是發(fā)生藥物外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)從藥物因素、患者因素、護(hù)理操作技術(shù)三個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估。采取針對(duì)性的預(yù)防措施能有效的預(yù)防血管活性藥物外滲，確保血管活性藥物安全輸注。（四）預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理規(guī)范缺乏同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)盡管預(yù)防血管活性藥物外滲規(guī)范化護(hù)理是保障血管活性藥物有效安全使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，但目前國(guó)內(nèi)外暫時(shí)沒(méi)有針對(duì)預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理規(guī)范的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃》（2023-2025年）提出完善靜脈輸液質(zhì)量安全管理體系，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量安全精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理，因此亟需在此方面做出整合性歸納并擬定地方規(guī)范。三、主要起草過(guò)程（一）成立標(biāo)準(zhǔn)起草組南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院牽頭成立標(biāo)準(zhǔn)起草組，起草組負(fù)責(zé)制定了標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)方案，明確了各成員的任務(wù)和職責(zé)，制定標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)計(jì)劃，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。（二）收集整理資料標(biāo)準(zhǔn)起草組收集了我國(guó)、特別是江西省有關(guān)的法律、法規(guī)、政策，以及相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)等。（三）形成標(biāo)準(zhǔn)草案起草組通過(guò)對(duì)調(diào)研資料的整理分析，根據(jù)走訪(fǎng)、實(shí)地調(diào)研各機(jī)構(gòu)預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理規(guī)范方面的情況，并經(jīng)過(guò)多次研討，初步確定了標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容，明確了標(biāo)準(zhǔn)的范圍和框架，形成了標(biāo)準(zhǔn)草案。（四）形成標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿組織開(kāi)展《預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理工作規(guī)范》的草案研討會(huì)，研討會(huì)上各方就標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容進(jìn)行逐字逐句討論，并提出修改意見(jiàn)和建議，標(biāo)準(zhǔn)起草組根據(jù)會(huì)議確定的修改方案對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，形成征求意見(jiàn)稿。四、制定（修訂）標(biāo)準(zhǔn)的原則和依據(jù)，與現(xiàn)行法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系于2024年7月05日，在江西省標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)審評(píng)中心組織下，專(zhuān)家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行和公開(kāi)征求意見(jiàn)匯總表進(jìn)行了評(píng)審，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了深入討論，同意標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批。同時(shí)也提出了部分修改意見(jiàn)，工作組在總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)后，進(jìn)行了草案修改及專(zhuān)家確認(rèn)，形成標(biāo)準(zhǔn)草案報(bào)批稿。五、主要條款的說(shuō)明（一）范圍本項(xiàng)目規(guī)定了預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理規(guī)范的基本要求、血管活性藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)防措施。本項(xiàng)目?jī)?nèi)容適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的注冊(cè)護(hù)士。（二）規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》（三）基本要求實(shí)施血管活性藥物輸注護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士，定期進(jìn)行血管活性藥物及靜脈治療所必需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。輸注血管活性藥物宜選擇CVAD通路，緊急情況下可選擇外周大靜脈，禁止使用一次性鋼針；應(yīng)評(píng)估和識(shí)別血管活性藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施；應(yīng)根據(jù)血管活性藥物性質(zhì)、治療方案等選擇輸注工具；輸注過(guò)程中應(yīng)定時(shí)評(píng)估血管通路是否通暢，并觀(guān)察有無(wú)發(fā)生靜脈炎、外滲早期表現(xiàn)；應(yīng)告知患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、輸液不暢等異常情況報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；出現(xiàn)血管活性藥物外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理、記錄、上報(bào)等。技術(shù)內(nèi)容預(yù)防血管活性藥物外滲護(hù)理規(guī)范應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容1風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估藥物因素：主要包括化學(xué)因素和物理因素患者因素血管因素護(hù)士因素：護(hù)理操作技術(shù)因素；護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)因素2預(yù)防護(hù)理2.1輸注前評(píng)估a)應(yīng)評(píng)估患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等。b)應(yīng)評(píng)估患者穿刺部位皮膚和血管情況。c)應(yīng)評(píng)估血管活性藥物性質(zhì)及輸注方案（濃度、劑量、速度、配伍禁忌等）。d)應(yīng)評(píng)估輸注工具：留置導(dǎo)管類(lèi)型及型號(hào)、注射泵等。e)應(yīng)評(píng)估留置導(dǎo)管時(shí)間：輸注發(fā)皰性藥物時(shí)，PVC留置時(shí)間≤24h。f)宜評(píng)估血管活性藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素。2.2輸注中護(hù)理a)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察血管活性藥物輸注情況。b)護(hù)士應(yīng)至少每小時(shí)巡視并評(píng)估以下內(nèi)容。c)患者配合程度、生命體征、敷料固定情況等。d)血管活性藥物輸注速度、濃度及累計(jì)輸注時(shí)間。e)應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位皮膚及血管情況，血管通路裝置是否通暢，有無(wú)發(fā)生外滲的表現(xiàn)：疼痛、腫脹、燒灼感、輸液部位顏色異常、穿刺點(diǎn)滲液、滲血等，出現(xiàn)以上情況時(shí)，應(yīng)立即處理。2.3輸注后護(hù)理應(yīng)觀(guān)察靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類(lèi)型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)估；輸注后24h內(nèi)應(yīng)觀(guān)察血管活性藥物穿刺部位有無(wú)外滲反應(yīng)；靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC應(yīng)保持穿刺點(diǎn)密閉24h；宜記錄血管活性藥物停止使用時(shí)間、生命體征及穿刺部位皮膚狀況。3.血管活性藥物外滲處理措施應(yīng)遵循“全面全程評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早處理”的原則。發(fā)生血管活性藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即停止原部位輸注，抬高患肢，通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理；應(yīng)使用注射器回抽靜脈通路中的殘余藥液后，拔除外周導(dǎo)管；CVAD藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑行X線(xiàn)檢查確定導(dǎo)管端位置;應(yīng)評(píng)估外滲級(jí)別、部位、面積、外滲藥物性質(zhì)，觀(guān)察滲出或外滲區(qū)域皮膚的顏色、溫度、疼痛性質(zhì)等變化，確認(rèn)外滲的邊界及置管側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄；應(yīng)禁止對(duì)外滲區(qū)域施壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑在外滲后12h內(nèi)外涂2%硝酸甘油軟膏或使用酚妥拉明注射液局部封閉治療；外滲部位出現(xiàn)水皰、破潰、感染時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予清創(chuàng)、換藥等對(duì)癥處理;外滲部位出現(xiàn)小水皰無(wú)需處理，待組織自行吸收；較大水皰宜用碘伏消毒后，用注射器抽吸皰內(nèi)液體；外滲部位未痊愈前，應(yīng)禁止在外滲區(qū)域及遠(yuǎn)心端再進(jìn)行各種穿刺；應(yīng)及時(shí)上報(bào)不良事件并持續(xù)改進(jìn)。4.康教育應(yīng)向患者及家屬解釋藥物特殊性及可能發(fā)生的不良后果;應(yīng)告知患者穿刺區(qū)域出現(xiàn)疼痛、皮膚顏色異常、腫脹、燒灼感，輸注裝置報(bào)警、輸液不暢等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員;應(yīng)告知患者在輸注血管活性藥物時(shí)穿刺部位避免劇烈活動(dòng)，禁止自行調(diào)節(jié)及中斷輸注。六、重大意見(jiàn)分歧的處理依據(jù)和結(jié)果本標(biāo)準(zhǔn)在起草過(guò)程中無(wú)重大分歧意見(jiàn)。七、采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)外先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的，說(shuō)明采標(biāo)程度，以及國(guó)內(nèi)外同類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)水平的對(duì)比情況本標(biāo)準(zhǔn)不違反相關(guān)法律法規(guī)及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；不存在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容有差異