病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時性、完整性、醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案，制定當(dāng)月檢查計劃。（五）明確評價獎懲措施1、病歷分級標(biāo)準(zhǔn)2、病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)3、病歷評比結(jié)果公示（六）及時與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。