附錄A

表A建筑工程施工平安資料分類表

保存單位

SSi建筑工程施工平安資料名稱物襦II露

1建設工程施工許可證粘貼單表A1JVV

2建筑工程平安生產監(jiān)督備案表表A2VVV

3黑點制即謖級及建⑺'坂物行表A3VVV

文明施工措施費撥付狀況

4表A4VVV

5夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A5VV

6黜翳轆里翳解莪分部分表A6VVV

7建筑工程平安評價表表A7VV

1托付監(jiān)理合同監(jiān)理單位JV

2腿讖鬻礴髓旅罌麓顰監(jiān)理單位VV

T~監(jiān)理工程師平安責任書監(jiān)理單位V

4平安監(jiān)理規(guī)劃，平安監(jiān)理實施細則監(jiān)理單位VV

5平安專題會議及平安例會紀要監(jiān)理單位7

6平安監(jiān)理日7￡監(jiān)理單位V

VIWII蕈的《平安隱患整改監(jiān)理單位VVV

1平安基本條彳牛報審表表B2.1JVV

2平安保證體系報審表表B2.2VV

3平安生產，文明施工＞施費用報告表表B2.3VVV

4曩險性牧大的分部分壩_L程清單報甲表B2.4VV

5暑整薪瞽費的分部分項工程專項施工表B2.5VV

6矍耨麟皴分都分表A6VV

7危險性較大的分部分項工程驗收表表B2.7VV

—

8蓄善矍重機械和目升式架設設施驗收表B2.8J

9機械設備報審表表B2.9VV

10；露卷鬟大的分部分項工程監(jiān)埋巡祭表B2.10V

白常監(jiān)理平安檢查記錄

11表B2.11V

12一般隱患監(jiān)理通知單表B2.12VV

13一般隱患監(jiān)理通知回復單表B2.13VV

IT重大隱患暫停施工令袤B21144VV

15重大隱患監(jiān)理報告書表B2.15VV

16重大隱患整改復工申請表表B2.16V|VV

17拒不整改/停工監(jiān)理報告書表B2.17V

保，仔里位

熊醵1

資料分類建筑工程施工平安資料名稱

源）

精髓鬻矗躥卑位狀況和

C2.1工1表B2.1VVV

項皆基

2表B2.2VVV

本平晏藪化制度，平安磁制度等

狀況表C2.1.

3項目部管理人員花名冊3VJV

1分包管理制度施工單位V

C2.2總

包單位2分包單位名稱清單表CV

對分包3分包單位勞務人員花名冊表CV

單位平4平安生產責任書施工單位V

安管理

51女々J貝檢食牝求表CV

C2.3平1平安生產責任制度施工單位V

安生產2平安生產責任書施工單位V

責任制3考核方法和考核記錄表CV

1平安管理目標施工單位V

2c2.4平2達標安排施工單位V

s安目標

g管理3目標分解表CV

4|考核方法和考核記錄表CV

1施工組織設計施工單位VVV

_2_危險性較大的分部分項工程清單表CVJV

3蒙蒿塞的危險性較大的分部表CVV

C2.5施座險性翦3儂分部分項工程平安專項

工4施工方索清革表CVVJ

組織設密僵至猱的分部分項工程平安專

計和專5施工單位VVV

項

施工方6要翳工著櫻魅舞耀?分部表CVVV

案

7房轉塞著筋癱瞿裝表CJV

表m

8報審表表B2.5VVV

表A6

C2.6危1危險源識別和重大危險源管理制度施工單位V

險源辨2危險源的識別和評價表CV

識及監(jiān)3重大危險源清單表CV

控4重大危險源報告表表CVV

1平安技術交底制度施工單位V

2蒙筑工程分部工程平安技術交底清表CV

27平一簟筑工程分項工程平安技術交底清

安技術3表C2.7.3V

交底4道路及排水工程平安技術交底清單表CV

5橋涵工程平安技術交底清單表CV

6平安技術交底表CV

保存甲位

髓醵

資料分類建筑工程施工平安資料名稱IIA-

1源）1罩iIS

1平安生產檢查制度施工單位V

2階段性平安綜合評價施工單位V

31女檢食也出衣表CJ

4點級單位（部門）檢查記錄粘貼表CV

C2.85一般隱患整改通知單表CV

二露矗翻躺復單士表c

矗6表B2.13VV

魯藕蜃墨噓工申請表士表c

7表B2.16VV

8重大隱患臺賬表CV

9“三違”懲罰單表CV

10專職平安管理人員日志施工單位V

1平安培訓教化制度施工單位V

C2.92平安培訓教化安排施工單位V

懿3覃目，班組平安培訓教化記錄表CV

4日常平安培訓教化記錄表CV

1班前平安活動制度施工單位V

2班前平安活動記錄表CV

*1Iggg,文明施工措施費用施工單位V

懣施蕾蜜生產，文明施JL措施費用

2多蓄萋產，文明施工措施費用yc7

措溫費表B2.3V

高逢1特種作業(yè)人員管理制度施工單位V

2項目部特種作業(yè)人員花名冊表CV

C2.13

平第曲1平安防護設施材料管理制度施工單位V

設解材

2平安防護設施材料驗收表表CV

表

1桌保仔單位

1

資料分類建筑工程施工平安資料名稱)

個人防護用品的選購，驗

1收，登記，發(fā)放，檢查等制施工單位V

度

松端2個人防護用品選購安排表表CV

3個人防護用品進場查驗登記表表CV

4個人防護用品發(fā)放記錄表CV

5個人防護用品檢查記錄表CV

生產平安事故報告調查和處理

施工單位

1制度V

工管2工傷事故月報表表CV

3生產平安傷亡事故快報表表C

4傷亡事故調查處理的相關資料施工單位V

1平安標記管理制度施工單位V

除爆2平安標記平面布置圖表CV

3平安標記登記表表CV

生產平安事故綜合應急預案和

1專項施工單位7V

應急預案

2專項應急預案清單施工單位7V

援3應急救援人員名單表C7V

4應急救援器材清單表CV

5應急培訓安排施工單位V

6應急培訓記錄表CV

7應急預案演練安排及方案施工單位V

8應急演練記錄表CV

1平安生產帶班制度施工單位

W4

2帶班生產記錄施工單位V

篇3請假手續(xù)施工單位J

1上級平安生產文件施工單位V

平安生產規(guī)章制度及各工種的

2施工單位V

c靖平安生產操作規(guī)程

3意外損害保險保單，繳費憑證施工單位

4平安例會及其他平安會議記錄施工單位V

保仔單位

醺醵

IS建筑工程施工平安資料名稱源）16

1消防平安管理組織機構施工單位V

2消防平安管理制度施工單位V

3防火技術方案施工單位V

套火及應急蜿散預案，演練記

C3.14施工單位V

消防一5消防設施平面圖施工單位V

雕6消防重點部位明細表表C

7消防設備，設施，器材登記表表CV

c8動火作業(yè)審批表表CV

1平安保衛(wèi)制度施工單位V

品?C3.2

J葆衛(wèi)一2保衛(wèi)人員值班，巡查，作記錄表CV

3來訪人員及車輛登記表表CV

1文明施工管理制度施工單位V

2施工現場總平面布置圖施工單位V

小3材料堆放平面圖施工單位J

4急救藥品器材登記表表C4.4V

5衛(wèi)生許可證和健康合格證施工單位V

6噪聲監(jiān)測記錄表C4.6V

jf1基坑專項方案施工單位7V

2平安技術交底表C

3基坑支護驗收表表C5.3V

4翻全歌轆耨頻記錄藉V

5人工挖孔樁防護檢查表表C5.5V

6特殊部位氣體檢測記錄表C5.6V

1洞口及臨邊平安防護方案施工單位V

C62平安技術交底表CV

w熟

3船嬲球衣CV

邊萋女防護i設施拆除（移動）審批

4表C6.4V

11金瞬施工單位VV

2平安技術交底表CV

表C

C7妻c

表C

表C7.3.4

3各類腳手架工程驗收表妻CV

麥c

轟c

蓑C

4腳手架拆除審批，監(jiān)控記錄表C7.4J

表88I保仔單位

。n

MS.,建筑工程施工平安資料名稱)ts

1li施工單位7V

蟹2平安技術交底表CJ

3模板工程驗收表表C8.3V

4模板工程拆除審批監(jiān)控記錄表C8.4V

1臨時用電組織設計施工單位7V

2平安技術交底表CV

3臨時用電工程檢查驗收表表C9.3V

4絕緣電阻測試記錄表C9.4J

I?1

5接地電阻測試記錄表C9.5V

6漏電愛護器檢測記錄表C9.6V

7展由要裝，調試，i±移，彌除工表C9.7V

8電工巡檢，修理工作記錄表C9.8V

CIO1機械設備平安管理臺賬表C10.1V

SI

馥翳翳表<C10.2

2表B2.9V

3平安技術交底表CV

c

c

c

c

c

c

4機械設備安裝檢查驗收表cV

c

c

c

c

c

c

5機械設備日常運行記錄表C10.5V

6機械設備修理保養(yǎng)記錄表C10.6V

1建筑起重機械合格證書等施工單位V

2建筑起:玩械安拆單位及人員證書等施工單位V

3Ini±II施工單位7V

4群塔作業(yè)平面布置圖表C11.4V

保存單位

鴛繳

1建筑工程施工平安資料名稱

IS源）ISIS

5建筑起重機械安裝告知表表C11.5V

6平安技術交底表C2.7.6J

7建筑起重機械基礎工程驗收記錄表C11.7V

8建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄表C11.8V

毅

91SV

1110檢測報告施工單位V

i

iiW訊械和目升式架設設施驗收表B2.8

11V

il黛笄機安裝驗收表蓑C

Hl運i用々i裳記］施工單位

12正V

髭戮

13J

14塔式起重機附著錨固檢驗記錄表C1L14V

15建筑起重機械運行記錄表C1L15V

16建筑起重機械定期維護檢測記錄表C1L16V

1吊裝單位及人員證書施工單位V

2吊裝工程方案施工單位7V

工霾3機械設備報審表表B2.9V

4吊裝機械驗收表表C12.4V

5平安技術交底表CV

1階段性自評表表C13.1V

瞌C13

2完工后平安評價表表A7VV

3平安監(jiān)管機構評價結果施工單位V7V

附錄B

平安資料用表目次

1建設工程施工許可證粘貼單（表A1）........................37

2建筑工程平安生產監(jiān)督備案表（表A2）......................38

3地上，地下管線及建（構）筑物等有關資料移交單（表A3）????42

4平安生產，文明施工措施費撥付狀況及撥付憑證（表A4）????43

5夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表A5）..........................44

6超過肯定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表A6）

..............................................................45

7建筑工程平安評價表（表A7）46

8平安基木條件報審表（表B2.1）47

9平安保證體系報審表（表B2.2）48

10平安生產，文明施工措施費用報告表（表B2.3）49

11危險性較大的分部分項工程清單報審表（表B2.4）.............50

12危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表B2.5）???51

13危險性較大的分部分項工程驗收表（表B2.7）..................52

14建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表（表B2.8）.........53

15機械設備報審表（表B2.9）..................................54

16危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡察檢查記錄（表B2.10）???55

17日常監(jiān)理平安檢查記錄（表B2.ll）..........................56

18一般隱患監(jiān)理通知單（表B2.12）57

19一般隱患監(jiān)理通知回復單（表B2.13）......................58

20重大隱患暫停施工令（表B2.14）59

21重大隱患監(jiān)理報告書（表B2.15）60

22重大隱患整改復工申請表（表B2.16）61

23拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表B2.17）........................62

24項目部管理人員花名冊（表C）..............................63

25分包單位名稱清單（表C）.................................64

26分包單位勞務人員花名冊（表C）............................65

27總包單位對分包單位的平安專項檢查記錄（表C）.............66

28平安生產責任制考核記錄（表C）............................67

29項目平安目標責任分解圖（表C）............................68

30平安管理目標考核記錄（表C）..............................69

31危險性較大的分部分項工程清單（表C）......................70

32超過肯定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（表C）????71

33危險性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單（表C）???72

34超過肯定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單（表

C）...........................................................73

35超過肯定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表

（表C）......................................................74

36危險源辨識及風險評價表（表C）............................75

37重大危險源清單（表C）....................................76

38重大危險源報告表（表C）..................................77

39建筑工程分部工程平安技術交底清單（表C）..................78

40建筑工程分項工程平安技術交底清單（表C）..................79

41道路及排水工程平安技術交底清單（表C）....................80

42橋涵工程平安技術交底清單（表C）..........................82

43平安技術交底（表C）......................................84

44一般平安檢查記錄表（表C）................................85

45上級單位（部門）檢查記錄粘貼單（表C）....................86

46一般隱患整改通知單（表C）................................87

47一般隱患整改反饋單（表C）................................88

48重大隱患報告單（表C）....................................89

49重大隱患臺賬（表C）......................................90

50“三違”懲罰單（表C）....................................91

51項目，班組平安培訓教化記錄卡（表C）......................92

52日常平安培訓教化記錄（表C）..............................93

53班前平安活動記錄（表C）..................................94

54平安生產，文明施工措施費用清單（表C）....................95

55項目部特種作業(yè)人員花名冊（表C）..........................97

56平安防護設施材料驗收表（表C）............................98

57個人防護用品選購安排表（表C）

..........................................................99

58個人防護用品進場查驗登記表（表C）.......................100

59個人防護用品發(fā)放記錄（表C）.............................101

60個人防護用品檢查記錄（表C）.............................102

61工傷事故月報表（表C）...................................103

62生產平安傷亡事故快報表（表C）...........................104

63平安標記平面布置圖（表C）...............................105

64平安標記登記表（表C）...................................106

65應急救援人員名單（表C）.................................107

66應急救援器材清單（表C）.................................108

67應急培訓記錄（表C）.....................................109

68應急演練記錄（表C）.....................................110

69消防重點部位明細表（表C）...............................Ill

70消防設備，設施，器材登記表（表C）.....................112

71動火作業(yè)審批表（表C）...................................113

72保衛(wèi)人員值班，巡查工作記錄（表C）.......................114

73來訪人員及車輛登記表（表C）.............................115

74急救藥品器材登記表（表C4.4）.............................116

75噪聲監(jiān)測記錄（表C4.6）...................................117

76基坑支護驗收表（表C5.3）118

77基坑支護沉降觀測記錄（表C）...............................119

78基坑支護水平位移觀測記錄（表C）...........................120

79人工挖孔樁防護檢查表（表C5.5）.............................121

80特殊部位氣體檢測記錄（表C5.6）.............................122

81臨邊防護驗收表（表C）.....................................123

82洞口防護驗收表（表C）.....................................124

83平安防護設施拆除（移動）審批表（表C6.4）...................125

84落地式扣件腳手架驗收表（表C）.............................126

85懸挑式腳手架驗收表（表C）.................................128

86附著式升降腳手架驗收表（表C）.............................130

87液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表C）.......................133

88外掛防護架驗收表（表C）...................................135

89高處作業(yè)吊籃驗收表（表C）.................................136

90卸料平臺（落地式）驗收表（表C）...........................138

91懸挑式鋼平臺驗收表（表C）.................................139

92腳手架拆除審批，監(jiān)控記錄（表C7.4）.......................140

93模板工程驗收表（表C8.3）141

94模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表C8.4）.........................142

95臨時用電工程檢查驗收表（表C9.3）...........................143

96絕緣電阻測試記錄（表C9.4）...............................146

97接地電阻測試記錄（表C9.5）147

98漏電愛護器檢測記錄（表C9.6）...............................148

99電工安裝，調試，遷移，拆除工作記錄（表C9.7）...........149

100電工巡檢，修理工作記錄（表C9.8）.........................150

101機械設備平安管理臺賬（表C10.1）...........................151

102機械設備進場驗收表（表C10.2）.............................152

103機械設備安裝驗收表（表C）.................................153

104打樁，鉆孔機械檢查驗收表（表C）.......................154

105混凝土泵檢查驗收表（表C）...............................155

106混凝土攪拌機安裝驗收表（表C10.4.4）.....................156

107焊接機械安裝驗收表（表C）...............................157

108鋼筋機械安裝驗收表（表C）...............................158

109平刨，壓刨安裝驗收表（表C）...........................159

110圓盤鋸安裝驗收表（表C）.................................160

111市政工程基層及路面施工機械平安檢查驗收表（表C）........161

112市政工程汽吊及高架車等施工機械平安檢查驗收表（表C10.4.10）162

113市政工程穩(wěn)定土及瀝青碎拌和平臺平安檢查驗收表（表C10.4.11）163

114市政工程張拉設備平安檢查驗收表（表C10.4.12）.............164

115市政工程頂管設備平安檢查驗收表（表CIO.4.13）........165

116機械設備日常運行記錄（表C10.5）.........................166

117機械設備修理保養(yǎng)記錄（表C10.6）.........................167

118群塔作業(yè)平面布置圖（表C1L4）...........................168

119建筑起重機械安裝告知表（表C11.5）.......................169

120建筑起重機械基礎工程驗收記錄（表C1L7）.................170

121建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄（表C11.8）.............171

122塔式起重機安裝自檢表（表C）.............................172

123施工升降機安裝自檢表（表C）.............................178

124塔式起重機安裝驗收表（表C）.............................182

125施工升降機安裝驗收表（表C）.............................184

126龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表C）.................186

127塔式起重機頂升檢驗記錄（表C）...........................188

128施工升降機加節(jié)驗收記錄（表C）...........................189

129塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表C11.14）..............190

130建筑起重機械運行記錄（表C11.15）191

131建筑起重機械定期維護檢測記錄（表C1L16）............192

132吊裝機械驗收表（表C12.4）..............................193

133建筑工程項目施工平安綜合評價（表C13.1）.................194

表Al建設工程施工許可證粘貼單

（建設工程施工許可證復印件粘貼處）

表A2建筑工程平安生產監(jiān)督備案表

平安監(jiān)督備

案登記證號:

工程名稱

嚼類（房屋爰&頁政工程，

工程地址修）

工程規(guī)模總造價

建筑高度結圣浮層數

安排開竣工日期擬創(chuàng)建標準化工地

1次省筌級中

建設單位法定代表人

項那責移動

其臾意理年齡職務職稱專業(yè)分工備注

監(jiān)理單位法定代表人

資質證號資質等級

住雙

證

項用,、監(jiān)資

工普移動

!師

鬻

其先年齡專業(yè)崗位備注

i證

續(xù)表A2

總承包單位

需髭有效期

資質證號資質等級

總卷四單

位

臂髀移動旗薪晉建安A

J

移動晉建安

安負貢人A

企嚅正負移動晉建安A

總承包單位管理人員名單（可附表）

姓名1年齡崗位合盛號瞥備注

項目負責人晉建安B

贊負

專職4女官

晉建安C

特種作業(yè)人員名單（可附表）

姓名年齡工種建嫌隼鸚業(yè)有效期備注

續(xù)表A2

分包單位狀況

企業(yè)名稱資質等級

平女露母肝口」有效期

分包內容

分包單位管理人員名單（可附表）

姓名性別落崗位華女王施喜修合格備注

項目負責人晉建安B

專職普女宣

A晉建安C

分包單位特種作業(yè)人.員名單（可附表