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護理質量與安全管理

持續改進記錄手冊

病區：神經內科一區

年度：2022年11月

護理質量舄矍荃督鋰持續改進

記錄手冊填寫要求

1、病區成立以護士長為組長的護理質量與安全管理小組，并設有

專職質控員。

2、《護理質量與安全管理持續改進記錄手冊》主要用于記錄本病

區護理質量管理與持續改進工作情況。

3、護理質量與安全管理持續改進記錄由護士長負責，護士長或者

病區質控員負貢填寫。

4、記錄手冊要求登記的各項工作均已納入質控檢查內容，各病區

須按要求及時記錄。

5、《護理質量與安全管理持續改進記錄手冊》每月至少記錄一次，

根據存在問題制訂整改措施，并進行效果評價，由護士長審閱后簽字。

6、記錄手冊采用活頁設計，《手冊》電子版可從我院0A系統下載,

各單張按需添加。記錄手冊每年換本，各病區應及時將舊手冊裝訂好，

并設立手冊的保管和登記制度，在接受醫院質量檢查時能及時提供。

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

護理質量與安全管理持續改進

記錄手冊填寫內容

序號主要項目主管部門

1臨床護理安全與管理護理部

2護理（病案）質量管理

3患者滿意度調查情況醫療質量，手理科

4送檢標本質量與流程

5合理用藥與用藥安全管理藥學邵

6臨床用血管理輸血科

7設備器材使用管理設備器材;耳

8病案歸檔管理信息資料科

9醫院感染管理感染管理科

10治療膳食管理營養科

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

2022年南方醫科大學珠江醫院護理質量指標

序號指標類別指標名稱（★核心條款）標值備注

護理人員占衛技人員總人數：

[C]250%

臨床一線護士占護士總數：

[C]295%

病房護士與實際開放床位之比

[C]20.4：1

[B]20.5:1妹位使用率293%

[B]20.6：1（床位使用率296%,平均住

院日小于10天）

手術室護士與手術間之比：

[C]23：1

手術室護士人數與手術臺比例：

1.結構指標護士配備比例

[A]22.5：1

手術室工作W2年護士數占總數：

[C]<20%

[B]W10%

急診科護師以上職稱護士比例

[B]在崗270%

ICU護士人數與床位數之比

[0]22.5~3：1

NICU護士人數與床位數之比

[C]20.6：1

血液透析護士配備數

[C]每臺血液透析機至少配備0.4名護士

普通病房：

[C]W8人

2.結構指標每名護士平均負責病人數NICU：

[C]W6名普通患兒或者W3名重癥患

兒【B】W4名普通患兒或者&2名重

癥患兒【C】W10%

3.結構指標護理人員年離職率

[A]W5%

4.結構指標護士執業資格合格率★[C]100%

5.結構指標本科及以上學歷護士比例235%

[C]280%,每人每年212學時

6.結構指標管理人員接受培訓率

[A]有醫院管理論文、專著發表

[B]290%

7.結構指標年度繼續醫學教育達標率

[A]295%

8.結構指標獲得?？婆嘤栕C書人數

9.結構指標護士工作環境及滿意度90%

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

序號指標類別指標名稱（★核心條款）標值備注

10.過程指標患者腕帶佩戴率十100%

11.過程指標身份識別合格率100%

12.過程指標轉科交接身份識別合格率100%

[C]290%

13.過程指標正確執行醫囑核對程序率

[A]100%

14.過程指標輸血前核對制度執行率支100%

15.過程指標術前準備執行率[A]100%

16.過程指標手術標記執行率[A]100%

17.過程指標手術核查執行率十[A）100%

18.過程指標手衛生知識知曉率[C]100%

[C]100%（手術室）

19.過程指標手衛生依從性（執行率）

[A]295%

[C]手衛生正確率100%（手術室、NICU等）

20.過程指標手衛生（洗手）正確率[B]洗手正確率90%

[A]洗手正確率295%

21.過程指標特殊藥品存放符合率[A]100%

22.過程指標特殊藥品標識符合率[A]100%

23.過程指標發藥到口率>95%

24.過程指標標本采集合格率[A]295%

25.過程指標急診標本送檢合格率>95%

26.過程指標標本交接制度與流程知曉率[A]100%

27.過程指標危（wei）險值報告接收率95%

28.過程指標危（wei）險值報告處置合格率★100%

高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評[B]290%

29.過程指標

估率[A]100%

跌倒、墜床等意外事件報告、處置

30.過程指標[B]295%

流程知曉率

[C]290%

31.過程指標高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率

[A]100%

[C]210件

醫療安全（不良）事件報告件數★

32.過程指標[B]215件

（每百張床位年報告）

[A]220件

[C]100%（醫務人員）

33.過程指標不良事件報告制度知曉率★

[B]100%（全院員工）

34.過程指標優質護理服務知曉率★[C]100%

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

序號指標類別指標名稱（★核心條款）標值備注

35.過程指標優質護理服務病房覆蓋率★[A]100%

36.過程指標績效考核方案知曉率[B]280%

37.過程指標分級護理正確執行率295%

38.過程指標基礎護理合格率十>95%

39.過程指標危重患者護理合格率295%

40.過程指標圍手術期護理合格率>95%手術科室

41.過程指標疼痛評估、干預與再評估率295%

42.過程指標心理與健康指導合格率295%

43.過程指標出院指導合格率>95%

44.過程指標護理文書合格率295%

45.過程指標護理技術操作合格率295%

46.過程指標消毒隔離合格率295%

47.過程指標感染控制制度與措施執行率[A]100%供應室

48.過程指標滅菌合格率[A]100%供應室

49.過程指標急救物品完好率支[A]100%

50.結果指標院內壓瘡發生率及嚴重程度

51.結果指標跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度

52.結果指標輸血反應發生率

53.結果指標輸液反應發生率

54.結果指標高危藥物外滲例數

55.結果指標給藥差錯例數

56.結果指標ICU呼吸機相關肺炎預防率ICU

57.結果指標ICU呼吸機相關肺炎發生率ICU

58.結果指標ICU中心靜脈導管相關血流感染率ICU

59.結果指標ICU導尿管相關泌尿系感染率ICU

60.結果指標ICU人工氣道脫出例數ICU

61.結果指標各類導管管路滑脫與再插率

62.結果指標手術過程中異物遺留發生率手術室

63.結果指標手術后深靜脈血栓發生率手術科室

64.結果指標新生兒產傷發生率產房

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方侯科大學珠江疾院

序號指標類別指標名稱(★核心條款)標值備注

65.結果指標陰道分娩產婦產傷發生率產房

66.結果指標患者滿意度290分

結構指標9個(13.6%),過程指標40個(60.6%),結果指標17個(25.8%)

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

病區質亶罵要荃曾理小組成員

成員姓名職稱職務

組長申校燕副主任護師護士長

陽麗護士

副組長

劉文藝護師

組員苣日再鼠護師

廖玉娥護士

程維護師

唐鹿護士

病區質量與安全管理小組人員變更情況

姓名

變更時間變更原因

原成員現成員

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

病區質量與安全管理小組職責

1、病區護理質量與安全管理小組由病區護士長、責任組長、質控

員等相關人員3飛人組成，護士長為第一責任人。

2、根據醫院護理工作總體要求和安排，制定本病區護理質量管理

計劃、年度目標和工作制度，并組織實施和落實。

3、結合本專業護理特點及發展趨勢，制定及修訂本病區疾病護理

常規、心理及健康指導規范并組織實施。

4、催促各級護理人員認真履行崗位職責，嚴格遵守醫療衛生管理

法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

5、定期組織病區各級護理人員學習醫療、護理常規，強化質量意

識，樹立“零缺陷”觀念，做好自我約束、自我監督。

6、按照規定及時報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞

和漏報，對病區發生的醫療安全（不良）事件進行原因分析、提出持

續改進意見。

7、對病區護理缺陷、差錯事故進行討論、定性并提出處理意見。

8、對病區護理質量與安全指標進行資料采集和分析，能夠運用質量管

理工具進行持續質量改進，并且有案例分析說明。

9、負責病區護理質量檢查和考核工作，結合醫院護理質控方案，

對各指標進行自查并做好記錄。

10、結合主管部門反饋的質控信息與病區自查情況，每月對本病

區護理質量進行講評，分析問題、查找原因，制定整改措施。

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

病區質量與安全管理小組工作制度

1、病區質量與安全管理小組在護士長領導下對病區的護理質量進

行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。

2、護理質量與安全管理小組的活動至少每一個月一次，每次應認

真分析評判本病區質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措

施，并認真做好質控活動記錄。

3、據醫院護理質量管理的要求和安排，對病區質量與安全進行定

期檢查，對病區護理活動的各個環節進行指導和監控，催促本病區人

員認真執行診療、技術操作規范及各項醫療護理核心制度，及時發現

醫療護理隱患，并定期召開會議，提出改進措施，做到有計劃、有記

錄、有成效。

4、對各種護理文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執行情況進

行檢查，對各項護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

5、環繞本病區護理特點和質量管理上存在的問題，定期進行分析

影響患者安全、醫療護理核心制度落實、基礎護理質量、危重患者護

理質量、圍手術期護理質量、履行知情允許管理等因素，進行管理與

評價，制定質量持續改進的意見，優化護理服務系統和流程。

護理質量。安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

2022年度病區質量控制計劃與目標

填寫要求

本記錄內容要求各病區在每年度第一季度內完成，具體計劃內容參照

《三級綜合醫院評審標準（2022版）》要求和病區醫療擰理特點，制定與本

病區相關的護理質量和安全管理年度計劃與目標。

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

2022年度病區質量控制計劃與目標

2022年神經內科護理質控計劃與目標

加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據

醫院及護理部2022年工作計劃及目標，制定2022年護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長一科室護理質控員--全體護士參預的質量管

理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、成立質控小組：

組長：申校燕

組員：陽麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞

三、質量控制檢查分工：

1、基礎護理、特一級護理質量管理及考核：李妮

2、急救藥品和器材、三基三嚴培訓及考核、病員意見調查、出院隨訪、壓瘡：

陽麗

3、護理文件書寫質量控制、護理規章制度落實：廖玉娥

4、院感質量控制、清潔工、護工管理考核：劉文藝

5、常用藥品和標本送達、危（wei）險值登記、：唐鷹

6、輸血的落實情況：梁春

7、跌倒、不良事件的上報：程維

護理質量與安全管理持續改進工作手冊

南方醫科大學珠江醫院

2022年度病區質量控制計劃與目標

病隹幫理山質三管和（-質逆量監茶與撕續改迷記錄1、

結合臨床實踐，不斷完善質控制*肯威董善護理質量考核內容及評分標準,

如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物

1、本部份合用于病區質量與安全管理小組對病區護理（質管科）質量監控與持續

品方整工、作護蝴者乳管理等’每月進行護理質量考核并進行分析’制定相應的整

改措施2c《病區護理（質管科）質量監控與持續改進記錄》部份填寫要求：病區自查項目

21即珪屈*蝴合室醫概朋峨版翅域哪行姬噌歐曲朗性皆融虹要件中，相I在施響值

區護理（質控科）質量監控與持續改進自查項目表》；自查標準請參考表2《護理文書檢

響題士曲忸隈翕蝴融1穗予蟒岫礴嗡顏問題及解決的方法。

3、敏月各定病期區和缶腫或者物質品控及員茹曲日，常意工救作鐘進蒯渣項，目及時發覦檢過查期工物作品,故道溫

觥褚郊酸復江病區（質管科）質量監控與持續改進自查清單》中。

，'4、、質量管理科麻叁病區每月質量監控考核結果通過0A系統發至病區護士長或者及科

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人

室聯絡員0A帳號，請各病區接到質量管理科反饋結果后，將其中的《病區質量月考核

磕制和L*脫控用量以服瘠核拼理鞏娜自質解五版截圖復制粘貼至《主管部門護理質量與安

性麒船右料時健、帽，裁令他領枷艱敏豳娜畸曝人人參預質量管理，實

5、病區質控小組每月召開一次專題會議，針對自查中發現問題和質量管理科反饋

現畬質員量質缺控陷阻“林因。分析，提出改曲昔施，評價改幽裸，填寫于表4娠區觸傾

2管、科牖質拼轆質蝴瞞報冊組的船用中,，濟頓、明它質礴關和虞奸同颼月伽勒改談前囑追解

實舞壽鬻犍號翻蹄箱得攀學顰謔垂郵前甥琴露嘴制人賬號；每季

度第一個月底前將上季度分析總結與下季度改進工作重點反饋至質量管理科0A帳號。

3、加大落實、催促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控

逾期不交者扣罰下月“護理質量持續改進”項目20分。

管理做至賊為我港算與方，轆同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全

員參預護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

7、本記錄表可由病區自行補充續頁。

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2022年度病區質量控制計劃與目標

扃完區掰理癱心質管蝌帚質,對量護監々控導持續題改進N記錄機

提出有效的整改措施。

填寫要求

5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，

1、本部份合用于病區質量與安全管理小組對病區護理（質管科）質量監控與持續

發蝴拄像檢簾記條時采刪昔施,使鹿穌昔事故泯滅在t芽狀態。

6、膿耨獻耀獺律沫）娜的量躺監與服改敲肺嚶N兼分踴法罪要藤治扁裁自灌從耐H，

保密耨人城望俞鶻湃鐮多施細則（2022版）》的相關條款要求，詳見表1《病

區護理（質控科）質量監控彳持續盲捻自查項目表》；白查標準請參考表2《護理文書檢

%、四強融V盛郎看贏瀛季宜靜。但采鼠鬻即操作中存在的問題并及時

糾正。3、各病區護士長或者質控員應在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查

除果各需螂呸施班（嫩雅遁行精網軸土與長特解脾獻髓醐中。,以保證正確執行

4、質量管理科將各病區每月質量監控考核結果通過0A系統發至病區護士長或者及科

哪聯。絡員0A帳號，請各病區接到質量管理科反饋結果后，將其中的《病區質量月考核

皈蹣粉I對濟城煙物為楊熨操冠微畸，電招微截病隊afe將公護t住初管'機「臚理土觥鼠與膾復

饋》欄中，其余內容請以電子文檔形式妥善保存。

審需5

10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題,

以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患,

表1病區護理（質管科）質量監控與持續改進自查項目表

實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

計序劃號人：陽麗自查項目自查要求

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表3病區護理（質管科）質量監控與持續改進自查清單

自查項目

恿者貢仕貢仕

ID存在問題

姓名護士組長控員）

2118043陳楚平存在問題：個別護理文書存在字李夢瑤陽麗申校燕

跡潦草，有涂改。

原因分析：書寫強度大，內容多。

制度不嚴格。

2097427李繼林存在問題：護理書寫用時長，超毛鴿輝陽麗中校燕

過半小時。

1300710梁深明原因分析：護理人員與病人數不梁春陽麗申校燕

利失衡。

841158馮澄泉壓瘡評估單48小時后未重新評曾經桃劉文藝申校燕

估

3116821唐翔宇入院護理單書寫不全唐鷹劉文藝申校燕

316833梁群英暫時醫囑作廢，并有執行者簽名唐鷹劉文藝申校燕

暫時醫囑開塞露納肛，體溫單未

體現

1752232歐卓妹入院體溫未連續畫3天2日的體梁春劉文藝申校燕

溫圖

入院告知書記錄不全

1792741黃文惠存在問題：有時候不能達到一周陳麗曹霞申校燕

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兩次查對醫囑。

原因分析：護士工作忙，人員配

備不足。

存在問題：沒有輸血管理制度相

關的培訓記錄。

原因分析：沒有專人負責，缺乏

責任。

2093210陸楊顯輸血護理記錄單項目填寫不完梁春陽麗申校燕

整

存在問題：有時漏問過敏史，沒有保

1752232歐卓煉梁春陽麗申校燕

留安甑。

原因分析：護士責任心差，不細心。

質控員簽字：陽麗護士長簽字：申校燕2022年11月20日

（本表可由病區自行補

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表4病區（質管科）質量監控與持續改進記錄表

自查項目護理病歷

病區總例數自查例數缺陷例數缺陷率（%）

702010

1、醫囑查對制度：存在問題：有時漏問過敏史，沒有保留安甑。

2、儀表、行為：存在問題：個別護士未佩戴胸卡。

3、無菌盤：存在問題：治療班護士每日鋪無菌盤，但總遺漏鋪盤時間。

存在問題4消毒、滅菌：存在問題：個別物品未能及時消毒，耽誤使用。

5、治療室：存在問題：個別護士未戴口罩進入治療室。

6、醫療安全（不良）事件：存在問題：對于主動報告醫療安全（不良）事件的執行不完善。

7、感染性疾病管理與持續改進：存在問題：沒有全面的感染管理組織架構與制度。

1、原因分析：護士責任心差，不細心。

2、原因分析：缺乏責任心，認為儀表、行為不重要。

3、原因分析：工作量大，不細心。

原因分析4原因分析：護患比例失衡，容易浮現遺漏。

5、原因分析：無菌觀念差，責任心不強。

6、原因分析：對該制度理解不夠，學習不夠，未能很好的執行

7、原因分析：科室沒有傳染病防治工作臨高組織。

1、加強學習與管理，培養并提高護士責任心。

2、加強護士管理，提高護士素質。

3、嚴格按照無菌操作鋪無菌盤，講解無菌知識。

改進目標

和措施4、合理安排護士工作量，保證護理質量。

5、培訓講解無菌觀念的重要性，提高護士責任心。

6、每周培訓，加強管理，逐步完善對該制度的執行。

7、配備人員實施感染管理條例，組織人員完善管理制度。

效果

評

1、能有效的執行醫囑查對制度，，安全用藥。執行效果好，繼續努力。

<主

要

2、能著裝整齊，儀表規范。每日檢查，儀表、行為規范。

月

上

質

3、每日檢查無菌盤，沒發現不寫鋪盤時間的情況。改進很大，繼續保持。

活

動

改、仍有繳漏浮現，繼續整改。較之前改善很大，未浮現耽誤使用的情況，繼續改進。

措4

施

的、沒再浮現不戴口罩進治療室的情況。護士責任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。

實5

和

成

評■6、較之前有所改善，但力度不夠，繼續培訓與學習。未能對工作流程達到充分理解，知曉率

價

、

固：100%,繼續學習，改進。

7、有了健全的傳染病管理架構與完善的管理制度。認真學習制度，盡快落實。

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質控員簽字：陽麗護士長簽字：申校燕2022年11月20日

（本表可由病區自行補充續頁）

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南方醫科大學珠江醫院

主管部門護理質量與安全管理檢查反饋

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主管部門護理質量與安全管理檢查反饋

6、履行知情允許：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情允許制度病案0

例，合格率100虬缺陷明細詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》

中“履行知情允許”項目。

7、送檢標本質量：本月共送檢標1、基礎護理質量：本月共檢查出院病案148

例，違反違反基礎護理質量病案0例，合格率100%o缺陷明細詳見：Sheet《出

院病案護理文書缺陷情況反饋表》中“基礎護理質量”項目。

2、危重患者護理質量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護

理質量0例，合格率10（Mo缺陷明細詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況

反饋表》中“危重患者護理質量”項目。

3、患者安全目標管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗科危（wei）險值報告

16例，違反患者安全目標管理制度病案共12例，合格率92.68%O缺陷明細詳

見：①Sheet《危（wei）險值報告接收情況反饋表》中“無任何確認”“

醫生已確認（護士未接收）”項目；②Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋

表》“患者安全目標管理”項目。

4、核心制度落實：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實病案3例，

合格率97.97虬缺陷明細詳見：Shee