院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)?一、考核目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本考核標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。

二、考核對(duì)象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等所有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的部門。

三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

組織管理（10分）1.醫(yī)院感染管理組織健全（3分）醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室主任為成員，職責(zé)明確，定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，每年不少于[X]次，缺一次扣1分。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，有工作計(jì)劃和總結(jié)，每季度至少開展一次本科室醫(yī)院感染管理自查，缺一項(xiàng)扣0.5分。2.人員職責(zé)明確（3分）醫(yī)院感染管理部門人員配備符合要求，職責(zé)明確，熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，每人職責(zé)不清或不熟悉業(yè)務(wù)扣0.5分。臨床科室主任、護(hù)士長是本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作不力扣1分。醫(yī)務(wù)人員熟悉并履行醫(yī)院感染管理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行一項(xiàng)扣0.2分。3.制度建設(shè)與落實(shí)（4分）醫(yī)院感染管理制度健全，包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等制度，每缺一項(xiàng)制度扣0.5分。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，定期對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，有記錄可查，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣0.2分。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（20分）1.監(jiān)測(cè)方案制定與實(shí)施（6分）醫(yī)院制定全面、科學(xué)、合理的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案，涵蓋醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，方案不完整或不合理扣2分。按照監(jiān)測(cè)方案認(rèn)真組織實(shí)施監(jiān)測(cè)工作，定期收集、分析監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，未按要求開展監(jiān)測(cè)工作扣2分，監(jiān)測(cè)資料分析不及時(shí)或不準(zhǔn)確扣1分。每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和全院通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)，缺一次通報(bào)扣1分，問題整改不力扣1分。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（8分）臨床醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染病例報(bào)告率達(dá)到100%，漏報(bào)率≤[X]%，每超過規(guī)定漏報(bào)率1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、核實(shí)和分析，提出防控措施并指導(dǎo)實(shí)施，未及時(shí)調(diào)查分析扣2分，防控措施落實(shí)不到位扣2分。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行跟蹤隨訪，了解感染控制效果，無跟蹤隨訪記錄扣2分。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（4分）按照規(guī)定的頻次和方法對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、內(nèi)鏡室等）的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全，缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容扣0.5分。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況及時(shí)進(jìn)行分析整改，監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)且未及時(shí)整改扣2分。4.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（2分）對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法和結(jié)果符合要求，有記錄可查，監(jiān)測(cè)記錄不完整或不符合要求扣1分。對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢測(cè)，保證消毒滅菌效果，設(shè)備維護(hù)檢測(cè)記錄不全扣1分。

消毒隔離（25分）1.隔離措施落實(shí)（10分）醫(yī)院根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等，隔離標(biāo)識(shí)清楚，隔離措施落實(shí)到位，發(fā)現(xiàn)一處隔離措施不落實(shí)扣1分。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者實(shí)施有效的隔離措施，包括單間隔離或床旁隔離，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和環(huán)境的清潔消毒等，未落實(shí)多重耐藥菌隔離措施扣3分。醫(yī)務(wù)人員在接觸不同患者之間、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后等均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生依從性≥[X]%，每低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，手衛(wèi)生方法不正確發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分。2.醫(yī)療器械、器具及物品的消毒滅菌（8分）醫(yī)療器械、器具及物品的清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求，根據(jù)物品的危險(xiǎn)性選擇合適的消毒或滅菌方法，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌，有記錄可查，記錄不完整扣1分。一次性使用醫(yī)療用品的管理符合規(guī)定，購入、儲(chǔ)存、使用、銷毀等環(huán)節(jié)有嚴(yán)格的登記制度，無過期、無重復(fù)使用，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況扣3分。3.環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒（5分）醫(yī)院環(huán)境整潔，各科室每天進(jìn)行清掃，保持室內(nèi)外環(huán)境清潔，有清潔消毒記錄，清潔消毒記錄不全扣1分。對(duì)重點(diǎn)部門的環(huán)境表面、物表等按照要求進(jìn)行定期消毒，消毒方法正確，消毒效果達(dá)標(biāo)，發(fā)現(xiàn)一處消毒不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物管理規(guī)范，分類收集、運(yùn)送、暫存、處置符合要求，無泄漏、無流失、無非法買賣，醫(yī)療廢物登記資料完整，發(fā)現(xiàn)一處違規(guī)扣2分。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（15分）1.抗菌藥物合理使用制度（3分）醫(yī)院建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、流程、分級(jí)管理等內(nèi)容，制度不健全扣1分。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)有記錄可查，缺一次培訓(xùn)記錄扣1分。2.抗菌藥物分級(jí)管理（6分）按照抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，分級(jí)管理目錄明確，未按規(guī)定分級(jí)扣2分。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后使用，越級(jí)使用抗菌藥物一次扣1分。對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月不少于[X]例，點(diǎn)評(píng)結(jié)果有分析、有反饋、有整改措施，缺一次點(diǎn)評(píng)或點(diǎn)評(píng)資料不全扣1分，整改不力扣1分。3.抗菌藥物使用指標(biāo)控制（4分）醫(yī)院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例等指標(biāo)符合規(guī)定要求，每超過規(guī)定指標(biāo)一項(xiàng)扣1分。定期對(duì)抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)存在問題采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，分析不及時(shí)或改進(jìn)措施不力扣1分。4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警（2分）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過規(guī)定閾值的抗菌藥物，及時(shí)采取預(yù)警和干預(yù)措施，未開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)或未采取預(yù)警干預(yù)措施扣2分。

職業(yè)防護(hù)（10分）1.職業(yè)防護(hù)制度與措施（4分）醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度，明確職業(yè)暴露的預(yù)防、報(bào)告、處理等流程，制度不健全扣1分。為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并確保其正確使用，防護(hù)用品配備不足或使用不正確扣1分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素、防護(hù)方法、應(yīng)急處理等，培訓(xùn)有記錄可查，缺一次培訓(xùn)記錄扣1分。2.職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)與處理（6分）建立職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)登記制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露情況進(jìn)行及時(shí)登記，監(jiān)測(cè)登記不全扣1分。對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行局部處理和上報(bào)，根據(jù)暴露源情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等，職業(yè)暴露處理不及時(shí)或預(yù)防措施不當(dāng)扣2分。定期對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施并加以落實(shí)，分析總結(jié)及改進(jìn)措施落實(shí)不到位扣2分。

四、考核方法1.日常檢查：醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理工作的各個(gè)方面，如制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染病例報(bào)告情況等，檢查結(jié)果及時(shí)記錄。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院感染管理中的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查，如多重耐藥菌感染防控專項(xiàng)檢查、醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查等，深入查找存在的問題，提出整改要求。3.數(shù)據(jù)收集與分析：收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用等相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估醫(yī)院感染管理工作的質(zhì)量和效果。4.科室自查與互查：各科室定期進(jìn)行自查，同時(shí)可組織科室之間的互查，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)和交流，共同提高醫(yī)院感染管理水平。

五、考核周期每季度進(jìn)行一次全面考核，考核結(jié)果在全院范圍內(nèi)通報(bào)。

六、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤：將醫(yī)院感染管理考核結(jié)果納入科室績效核算體系，對(duì)考核成績優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如扣減績效分?jǐn)?shù)等。2.與個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤：醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理工作表現(xiàn)作為個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等的重要依據(jù)，對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中