彭勇C14電子病案廣東藥學院信息工程系一、概述美國醫學研究所（IOM）1991：電子病案是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統具有提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統、連接醫療知識源和其他幫助的能力。美國電子病案學會（CPRI）1997年修訂：電子病案內容包含了紙質病案的所有信息，但它決不只是利用計算機將紙質病案移植為電子載體，而是將紙質病案中文字的、圖表的信息變為計算機能夠識別和理解的格式化數據予以輸入、存儲、處理、查詢。他不僅包括靜態的病案信息，還可以利用信息技術將文本、圖像、聲音結合起來，進行多媒體的信息綜合處理。2一、概述電子病案英文表達：Electronicmedicalrecord,EMRComputer-basedpatientrecord,CPR2002年于倫敦召開的“第十屆世界醫學信息學大會”（MEDINFO2002）上通用為EPR（electronicpatientrecord)。更為廣闊的一個概念是HER（Electronichealthrecord)：以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。3一、概述EMR更多強調在醫療機構內部醫療記錄的電子化和業務過程的計算機化；EPR和CPR則強調醫療機構內部以病人為中心醫療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR則進一步將EPR擴展到醫療機構之間，包括醫療機構之間以個人為中心的信息集成。盡管不同的機構對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應當包括的信息內容和電子病歷系統應當具備的功能兩個方面進行了描述。45一、概述信息內容方面：EHR不僅包括了個人的醫療記錄，即門診、住院就診的所有醫療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態等內容；除了專業醫療和健康機構產生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。6一、概述功能方面：1.醫療信息的記錄、存儲和訪問功能2.利用醫學知識庫輔助醫生進行臨床決策的功能3.為公共衛生和科研服務的信息再利用功能這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態方面有廣泛的多樣性和伸縮性。一、概述歷史：最早可追述到20世紀70年代，荷蘭和社區的社區醫療系統率先引進使用電子病案，它對記錄病人救治情況，支持診斷、治療，改善疾病的統計質量起了巨大作用，很快在歐美推廣使用。1995年，衛生部提出“金衛工程”，該工程將電子病案系統作為重點研究課題之一。2004年初，正式成立電子病案系統開發領導小組、專家組、技術組，協調研究、開發電子病案系統。78二、電子病歷國內外發展現狀美、英等發達國家電子病歷的發展已經提升到國家計劃和政府推動層面。9世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------美國美國總統喬治.W.布什在對眾議院的2004年度國情咨文中提倡升級醫療信息技術建設.他說:

將健康記錄計算機化,我們可以避免嚴重的醫療事故,降低費用,提高醫療水平.布什總統已經制定了一份計劃，以確保大多數美國人在今后10年內擁有電子健康記錄；總統的衛生信息技術計劃將致力于解決全國醫療體系長期存在的問題，諸如可以預防的醫療差錯、參差不齊的醫療服務質量和不斷上漲的醫療費用10政府積極推動醫療機構內部電子病歷系統特別是醫囑醫生錄入系統（CPOE）的應用。通過CPOE和藥品知識庫，實現電子化處方，自動核查醫生處方中潛在的用藥差錯，避免嚴重的醫療事故。為了推動大量的私人開業醫生應用CPOE系統，政府免費推廣這樣的系統。政府提出建立國家健康信息網絡（NHIN），實現醫療機構之間的信息共享。為實現這一目標，政府增加了每年的衛生信息技術預算，用于區域衛生信息共享示范項目建設。在NHIN的建設中，采取了自下而上和市場化的方法，在實現各區域信息共享網絡的基礎上，通過互聯互通最終實現NHIN。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------美國11目前美國臨床信息系統走的一條主要路線是集成，被稱為‘全面醫療集成’(IntegratingtheHealthcareEnterprise)。IHE的目標是整合醫院環境中以設備為主的各種信息資源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而這些系統的最終信息都可以為病歷所容納，所以‘全面醫療集成’的核心就被賦給了電子病歷，簡稱EPR或EMR、EHR等。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------美國12IHE組織定義的標準的數字化醫院框架如下圖，EHR的外圍是標準接口群，通過接口標準組織起各種各樣獨立運行的臨床軟件，再將這些軟件運行的結果信息分別記錄到EPR，就實現了電子病歷的核心地位。

世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------美國13經過多年的發展，美國電子病歷已有一定規模。表顯示了2002～2004年電子病歷的實施情況：根據HIMSSanalytics2006年底報告，按照電子病歷7階段應用模型，處于第一階段即應用了檢驗、放射、藥品系統的醫院占18.9%，處于第二階段即建立臨床數據倉庫的醫院占38.8%，處于第三階段即實現了臨床文檔和全院PACS的醫院占18%，處于第四階段即應用了CPOE和臨床決策支持系統的醫院占3%世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------美國14英國實行的是政府提供的全民醫療體制，醫療服務由衛生部管理的國家衛生服務機構NHS下屬的醫院和GP診所提供。在電子病歷發展上英國采取了完全政府主導的策略。1998年，布萊爾政府提出了要讓英國國民享有世界上最好的醫療服務的目標，實現這一目標的重要手段是實現病人信息在GP、醫院之間實時共享。NHS于1998年發布的發展報告，明確提出為每位居民建立覆蓋終生的電子病歷并實現所有醫生能訪問這些電子病歷的發展目標。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------英國15英國的電子病歷研究工作開展得比較全面和深入電子病歷的需求和電子病歷的結構模型：它對電子病歷需求的研究包括了各種環境各種數據的記錄需求、多個醫療機構之間的可便攜性需求、醫生間醫療記錄共享需求、法律倫理需求等：在電子病歷結構方面提出了面向對象的EHR內容模型。開發以電子病歷為中心的開放、可互操作的醫療計算平臺。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------英國16日本在電子病歷發展方面起步早，政府重視，成效顯著。1995年，政府投入8億日元研究和開發電子病歷；1999年電子病歷被允許作為正式的醫療文檔，認可其法律地位；2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統的安裝實施（政府資助一半）；2003年，政府投入250億日元資助區域化電子病歷的實施；2004年，設立衛生信息系統互操作性項目；2005年，成立標準化的電子病歷促進委員會推進互操作性和信息標準化；2006年，厚生省在全國推廣靜岡縣的電子病歷系統，政府投入8800萬日元對該系統進行升級并免費在全國推廣，同時政府批準醫療機構可以向病人提供個人的醫療數據光盤并可收取3000日元的費用（一項鼓勵措施）。截止2004年，日本12%的400張床以上的醫院和3%的診所已經實現了無紙化的電子病歷。政府的目標是到2006年在60%的400張床以上醫院和60%的診所實現無紙化的電子病歷。這是世界上應用比例最高的國家。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------日本17韓國在電子病歷上同樣采取了國家主導的發展路線。2005年9月，韓國衛生和福利部宣布2010年前在公立醫療機構實現可互操作的電子病歷的目標。主要是從兩個方面入手。一方面是信息標準化建設。衛生和福利部于2004年成立了國家衛生信息標準委員會，每年由政府投入100萬美元，用于相關信息標準的研究和開發。另一方面是電子病歷的集中研發。2005年12月，衛生和福利部成立了可互操作電子病歷研發中心，主要負責國家衛生信息網和電子病歷基礎架構、術語標準、知識庫和電子病歷功能認證標準的研發工作，成果開源共享。從2007年到2010年總投入3億美元，在14所醫療中心和41家總醫院實現共享的電子病歷。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------韓國18國內隨著醫院信息化向臨床信息系統方向發展，特別是醫生工作站的應用，國內醫院對于電子病歷的關注程度越來越高。在醫囑錄入、病歷編輯、系統集成等方面取得了顯著進步。世界性的浪潮：加速EHR系統的發展

-------中國191.醫囑錄入國內醫生工作站的應用基本上都是從醫囑錄入開始，因此也可以說被調查的醫院中有35.04%已經應用了國外稱之為CPOE的系統。這一點與國外相比并不落后。但同時，國外的CPOE系統強調與藥品等知識庫的結合，強調醫囑的自動核查功能，而國內醫生工作站的醫囑錄入系統只有少部分實現了合理用藥自動核查功能，相當一部分醫生工作站的醫囑錄入也是以滿足收費的需要為主。我國電子病歷的發展現狀：202.病歷編輯國內近幾年在病歷編輯錄入軟件開發和應用方面取得了重要進展。通過設置病歷模板、提供病人信息自動關聯等手段，計算機病歷錄入可以有效地縮短醫生記錄病歷的時間。國內最早的病歷編輯多采用的是基于Word字處理軟件的自由錄入。隨后，一些公司開發了結構化、半結構化的病歷編輯軟件。醫生可以根據專科和病種需要自行定義錄入模板，在模板中可以通過單選、多選等交互方法快速錄入病人癥狀、體格檢查等內容。有些系統還結合醫學相關知識，提供醫學術語相關性錄入輔助。近兩年，也出現了基于XML描述的病歷錄入軟件，較好地實現了病歷的結構化表達和用戶自定義結構化模板的功能。基于用戶定義的病歷結構，軟件也提供一定程度的統計分析功能，一定程度上滿足了對病歷的科研利用需求。我國電子病歷的發展現狀：213.醫療信息覆蓋與集成從調查數據看，在信息化程度較好的醫院，目前比較多地實現了病人醫囑、處方、住院病歷、檢驗報告的計算機管理，少部分實現了放射影像和檢查報告的管理。而在護士臨床醫療記錄、手術麻醉記錄、放射之外的檢查報告等方面則較少實現計算機管理。雖然一些科室已經實現了醫療信息的計算機管理，但相當多的系統為獨立系統，其信息沒有進行整體集成，能夠在醫生工作站上進行集中展現的病人信息覆蓋范圍有限。我國電子病歷的發展現狀：224.社區信息化隨著社區衛生服務的推進，社區衛生信息化開始起步。圍繞社區衛生服務的需要，上海、北京、深圳等地開始建立計算機管理的社區居民健康檔案。在上海長寧區、北京東城區，已經實現了居民健康檔案與一級醫療機構的醫療記錄的共享。但在總體上，電子化的健康檔案還處于剛剛起步階段，而實現醫療機構之間的醫療記錄共享則還有相當長的路要走。我國電子病歷的發展現狀：235.電子病歷研究近幾年國內也開展了電子病歷方面的研究工作，軍隊和個別省市設立了電子病歷研究課題，對電子病歷系統的組成架構、信息模型、信息安全等問題展開了研究，也取得了一定的成果。但總體看，這些研究還比較零散，缺乏整體性和系統性。2005年，在英特爾、GE、IBM等公司支持下，衛生部信息中心牽頭成立了電子病歷研究委員會，重點開展電子病歷標準化的研究工作。其工作思路是：在研究國外電子病歷標準的基礎上，逐步選擇建立中國的電子病歷數據共享標準。目前，正在進行的是有關檢驗結果共享的標準研究，預計今年10月份能提出規范草案。從總體上看，國內醫院的電子病歷應用處在HIMSSAnalytics評價模型的第一階段和第二階段之間，個別功能具備第三階段特征。我國電子病歷的發展現狀：24電子病歷目的:紙質病歷:探索和發現問題信息的初級利用，最主要的受益人是病人和醫師電子病歷:解決問題信息的二次利用，更多人獲益25電子病歷不是電子化的紙質病歷。因為目前的紙質病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設計更強調滿足二次利用的需求，如關于財務、政策和計劃、統計分析，醫療質量認證等方面的信息。

26電子病歷的二次利用主要包括：

（1）醫治的合法性—提供醫療服務的證據；是否符合法律；反映醫師的能力。（2）質量管理—醫療服務質量跟蹤研究；治療與操作的監測。（3）教育與培訓。

27（4）研究—提出和評價新的疾病診斷、預防與治療、流行病學研究以及人群健康分析方法。（5）公共衛生—高質量的信息可使我們對已有的和潛在的危害公眾健康的因素進行及時有效的管理和決策。

28（6）政策制定—衛生統計分析，趨勢分析，病例組合分析。（7）衛生服務管理—衛生資源的分配與管理，成本管理，報告及出版物，營銷戰略，企業風險管理。（8）結算/財務/費用補償—保險機構；政府機構；基金組織。

29電子病歷特征：（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫療保健活動的人提供相關信息，如社區保健、急診服務、遠程醫療等。這一點不同于以醫療機構為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。30（2）包含的信息：觀測結果-已經發生了什么處置-決定應該做些什么保健計劃-將來應該做些什么

31（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應該能夠在標準的交互界面為其它專門系統提供接口。32（4）是診斷和其它檢驗數據的“數據池”。（5）為決策支持、醫學研究、衛生行政，統計機構及其它實體提供臨床信息。（6）電子病歷是一個長期的，關于病人將要發生什么或將要為病人做什么的信息積累。

33電子病歷相關技術數據庫與數據庫管理系統通信與網絡技術數據交換技術與術語標準安全技術數據挖掘技術圖像處理技術與其它系統集成的接口技術34電子病歷的編碼及標準化(一)HL7醫院電子信息交換標準：HL73.0版結合了XML病歷信息分三級結構:描述病歷頭部信息一級結構描述病歷各組成節二級結構描述具體內容三級結構35（二）DICOM3.0－醫學數字化影像通信標準（三）HIPAA－安全標準HIPAA美國健康保險及責任法案（四）ASTM相關標準美國材料與實驗協會E3.11、E1238-94臨床與化驗檢驗信息交換的標準36EPR模型的結構化符合《病歷書寫暫行規定》不同科室，病歷內容不同，所以模板也有別。可用通用的EPR模型用表格表示：固定、部分可變、完全動態37EPR的數據錄入（1）自然語言處理 文本數據： 自然語言的自由文本輸入。通過自然語言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語言識別系統（如OCR、語音識別）輸入。38（2）結構化文本輸入在規范結構化模板的前提下，提供術語系統和良好的用戶界面，通過人機交互輸入。結構化模板可以是靜態不便的，也可以是動態可變的。非文本數據：由檢查、檢驗生成的影像、信號都是非文本數據。在HIS尚不完善的醫療機構中電子化病歷要輸入這類數據十分困難。醫生只能憑借間接報告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫生可方便地獲取這類影像和信號的原始數據及報告，為診斷決策提供有力支持。39電子病歷中的時間表達 病歷中標記時間的重要性：

1）病人病程隨時間演變、醫生對疾病的變化隨時間而加深、治療方案中的行為都有特定的時間間隔。

2）病歷必須對事實做如實反映，過后修改病歷是非法的。應通過時間表達事實經過與觀點的逐步形成過程。

3）醫療行為必須在恰當的前后背景中解釋。如醫生采取某一行為，某些現象當時未發生，過后才發生。這種情況下，醫生對事后看來是不正確的行為是沒有責任的。

40時間表達的方法：絕對時間或相對時間