腦梗塞護理(Li)查房老師：學(Xue)生：第一頁，共二十二頁。腦梗塞的定(Ding)義：腦梗塞(Sai)：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。第二頁，共二十二頁。腦(Nao)梗塞的癥狀體征：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神(Shen)經癥狀：雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態不穩、肢體無力、大小便失禁等。第三頁，共二十二頁。腦梗塞(Sai)臨床類型：(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。(2)進展型腦梗死：指缺血發作6h后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因很多，如血栓(Shuan)的擴展、其他血管或側支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質紊亂，多數是由于前兩種原因引起。(3)緩慢進展型腦梗死：起病2周內癥狀仍在進展。(4)穩定型腦梗死：發病后病情無明顯變化者，傾向于穩定型腦卒中，一般認為頸內動脈系統缺血發作24h以上，椎-基底動脈系統缺血發作72h以上者，病情穩定，可考慮穩定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經有了不可逆的病損。(5)可逆性缺血性神經功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經動能障礙在24～72h才恢復，最遲在4周之內完全恢復者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應部位的梗死病灶。第四頁，共二十二頁。二(Er)、腦梗塞的分型1、全前循環梗死(TACI)2、部分前循環梗死(PACI)3、后循環梗死(POCI)4、腔隙性腦梗死(LACI)(前循環是頸內動脈供血區包括大(Da)腦中和大(Da)腦前動脈；后循環則為椎基動脈供血區)第五頁，共二十二頁。其他輔助(Zhu)檢查腦CT掃描：①病灶的低密度：是腦梗死重要的特征性表現，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹：表現為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線(Xian)結構向對側移位，即腦CT掃描顯示有占位效應。此征象可在發病后4～6h觀察到。③致密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見于大腦中動脈。發生機制是由于血栓或栓子較對側或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內可出現。第六頁，共二十二頁。其他輔助檢(Jian)查腦MRI檢查：能較早期發現腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。DSA、MRA、經顱多普勒超聲檢查：此3項檢查的主要目的是尋(Xun)找腦血管病的血管方面的病因第七頁，共二十二頁。病(Bing)例介紹患者劉(Liu)井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動突發頭暈，四肢乏力，站立不穩，當時由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側小腦梗塞”，經脫水、降壓、改善循環等保守治療，病情恢復良好。2014年11月無明顯誘因再次出現四肢乏力、意識不清，在中山三院經對癥治療患者意識轉清、生命體征平穩出院。為進一步康復治療，門診擬“腦梗死后遺癥”收住院。患者自發病以來精神欠佳，反應遲鈍，時有咳嗽咳痰，痰難以咳出，置管進食，留置導尿。既往史：發病時診斷為高血壓病，現服用降壓藥物，血壓控制可，否認糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3℃脈搏：84次/分呼吸：21次/分血壓：137/79mmHg第八頁，共二十二頁。病例(Li)介紹輔助檢查：2014-7-20在中山三院查頭顱CT示(Shi)：雙側小腦梗死。2014-11-14中山三院查頭顱MRI示：1、右側顳葉出血灶；2、雙側腦萎縮；3、小腦軟化灶。2015-1-15廣州華僑醫院查頭顱MRI示：1、右側額顳葉梗死灶；2、雙側基底節、腦干多發腔腔隙性梗死灶。3、腦白質變性；4、腦萎縮。2015-12-26科室抽血檢查示：鈉128mmol/L，氯89.6mmol/L，滲透壓273.36MoSM/L,腎小球濾過率56.84ml/min,C-反應蛋白測定39mg/L，白細胞12.2×10^9/L,血紅蛋白112g/L，紅細胞壓積0.34，淋巴細胞百分率9.5%，中性粒細胞百分率73.9%，嗜酸性粒細胞百分率10%，中性粒細胞計數8.97×10^9/L，嗜酸細胞計數1.21×10^9/L，單核細胞數0.78×10^9/L，紅細胞分布寬度變異系數15.1%，血小板分布寬度9.5fL，血小板比積0.29。第九頁，共二十二頁。護理(Li)問題第十頁，共二十二頁。護(Hu)理問題1.有皮膚完整性受損的危險：與長(Chang)期臥床等有關2.軀體運動障礙3、吞咽功能障礙4、語言溝通障礙5、有感染的危險：與長期使用尿管有關6.營養失調：低于機體需要7.知識缺乏：缺乏腦梗塞的相關知識8.焦慮：與術后出血等有關第十一頁，共二十二頁。護(Hu)理措施第十二頁，共二十二頁。護理(Li)措施一、皮膚完整性受損1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環境2、評估病人的皮膚狀況（如發紅(Hong)、破損等）及營養狀況。3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。4、保持皮膚清潔干燥：對易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。2.骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。）5、避免局部長期受壓：1-2小時翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。第十三頁，共二十二頁。護理措(Cuo)施二、軀體活動障礙1、保持病人舒適體位。2、做好生活護理。3、躁動、意識障礙病人根據情況可使用床欄、約束帶以防墜床。4、保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。5、補充足(Zu)夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。

第十四頁，共二十二頁。護理措(Cuo)施人體活動功能水(Shui)平分級

0級：完全獨立

1級：需要使用設備或器材進行幫助。2級：需要他人的幫助、監護和指導3級：需要他人及設備、器材的幫助

4級：完全依賴，不能參加活動。第十五頁，共二十二頁。護(Hu)理措施三、吞咽功能障礙1、觀察患者的神志及進食情況，認真觀察患者的神志變化、吞咽動作時是(Shi)否有嗆咳，嗆咳嚴重者應予保留胃管，鼻飼流質飲食。2、攝食前訓練，對咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動作，使吞咽功能得到強化;加強口腔肌群的運動訓練。第十六頁，共二十二頁。護理(Li)措施四、語言(Yan)溝通障礙1、建立非語言的溝通，可以用紙筆或者動作手勢等來跟患者進行溝通，并且鼓勵病人用姿勢或者動作表達自己的想法。2、多鼓勵病人，增強其自信心。3、盡量使用簡潔語句，并放慢語速。重復關鍵詞，可以讓患者更加容易理解。4、輕松的交流方式，盡量提問一些簡單的句子，讓患者用點頭或者搖頭回答

第十七頁，共二十二頁。護理措(Cuo)施五、有感染的危險1、熟練掌握導尿技術，預防尿路損傷，插拔尿管時一定要嚴格無菌操(Cao)作。2、導尿前首先清洗患者會陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。3、在引流過程中發生脫落及滲尿，應采取無菌操作進行處置，并更換已脫落導管，保持床單清潔，集尿袋應放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、遵醫囑每天予碘伏進行會陰抹洗第十八頁，共二十二頁。護理(Li)措施一（營養失調）飲食：指導患者進富含優質蛋白質、維生素、鐵、和鈣等微量原素的食品，減少脂肪的攝入，適量控制鹽的攝入。二（知識缺乏）耐心為病人及家