慢性病管理實(shí)施方案?一、方案背景隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅人民群眾的身體健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為有效控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展，提高慢性病患者的健康水平，改善生活質(zhì)量，特制定本慢性病管理實(shí)施方案。

二、工作目標(biāo)1.建立健全慢性病管理服務(wù)體系完善慢性病監(jiān)測(cè)、篩查、診斷、治療、康復(fù)、管理等服務(wù)流程，形成覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病綜合管理網(wǎng)絡(luò)。2.提高慢性病患者管理率通過(guò)健康教育、健康管理等措施，使轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢性病患者的規(guī)范管理率達(dá)到[X]%以上。3.控制慢性病危險(xiǎn)因素普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素流行水平，使居民慢性病核心知識(shí)知曉率達(dá)到[X]%以上。4.降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率提高慢性病患者的治療依從性和自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低因慢性病導(dǎo)致的致殘率和死亡率。

三、組織管理1.成立慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生健康部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)慢性病管理工作，制定政策措施，解決工作中的重大問(wèn)題。2.明確各部門(mén)職責(zé)衛(wèi)生健康部門(mén)：負(fù)責(zé)制定慢性病管理工作規(guī)劃、計(jì)劃和實(shí)施方案，組織開(kāi)展慢性病防治技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：承擔(dān)慢性病患者的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)工作，建立慢性病患者健康檔案，按照規(guī)范要求為患者提供隨訪管理服務(wù)，開(kāi)展慢性病防治知識(shí)宣傳教育。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的篩查、登記、建檔、隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)等工作，協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，開(kāi)展社區(qū)慢性病防治知識(shí)宣傳和健康促進(jìn)活動(dòng)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、分析和報(bào)告，開(kāi)展慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和調(diào)查，制定慢性病防控策略和措施，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

四、工作內(nèi)容與措施1.慢性病監(jiān)測(cè)與篩查建立慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)依托居民健康檔案信息系統(tǒng)，建立慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集轄區(qū)內(nèi)居民的基本信息、慢性病患病情況、診療信息等，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。開(kāi)展慢性病篩查定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行慢性病篩查，重點(diǎn)篩查高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢性病。篩查方式可采用問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等相結(jié)合的方法。2.慢性病患者健康管理規(guī)范建檔立卡對(duì)確診的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其建立健康檔案，按照規(guī)范要求填寫(xiě)個(gè)人基本信息、健康體檢表、慢性病隨訪記錄等內(nèi)容，并將相關(guān)信息錄入居民健康檔案信息系統(tǒng)。定期隨訪管理根據(jù)慢性病患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)程度，制定個(gè)性化的隨訪管理計(jì)劃。高血壓患者每年至少隨訪[X]次，糖尿病患者每年至少隨訪[X]次。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、血糖、體重、腰圍等指標(biāo)，了解患者癥狀、用藥情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的情況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。分類干預(yù)對(duì)血壓、血糖控制不滿意的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，應(yīng)在[X]周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。康復(fù)指導(dǎo)為慢性病患者提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)等方面的指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，提高身體功能和生活質(zhì)量。3.慢性病防治知識(shí)宣傳教育制定宣傳計(jì)劃根據(jù)不同人群的特點(diǎn)和需求，制定年度慢性病防治知識(shí)宣傳教育計(jì)劃，明確宣傳內(nèi)容、宣傳形式、宣傳時(shí)間和宣傳對(duì)象等。開(kāi)展多樣化宣傳活動(dòng)社區(qū)宣傳通過(guò)舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等方式，向社區(qū)居民普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式。學(xué)校宣傳將慢性病防治知識(shí)納入學(xué)校健康教育課程，開(kāi)展形式多樣的健康教育活動(dòng)，提高學(xué)生對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)。企業(yè)宣傳深入企業(yè)開(kāi)展慢性病防治知識(shí)宣傳活動(dòng)，為企業(yè)職工提供健康咨詢和義診服務(wù)，提高職工的健康意識(shí)和職業(yè)健康水平。媒體宣傳充分利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體平臺(tái)，廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)和政策措施，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。4.慢性病綜合干預(yù)健康生活方式干預(yù)開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式。推廣"日行一萬(wàn)步、吃動(dòng)兩平衡、健康一輩子"的健康生活理念，引導(dǎo)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。危險(xiǎn)因素控制針對(duì)慢性病的主要危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等，采取綜合干預(yù)措施。加強(qiáng)對(duì)食鹽、油脂、糖等攝入量的控制，開(kāi)展控?zé)煛⑾蘧频雀深A(yù)活動(dòng)，提高居民的健康素養(yǎng)。中醫(yī)藥干預(yù)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的特色優(yōu)勢(shì)，為慢性病患者提供中醫(yī)藥服務(wù)。開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，為患者制定個(gè)性化的中醫(yī)藥調(diào)理方案，推廣太極拳、八段錦等中醫(yī)養(yǎng)生保健方法。5.信息化建設(shè)建立慢性病管理信息平臺(tái)利用信息化技術(shù)，建立慢性病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者健康檔案的電子化管理、隨訪信息的實(shí)時(shí)錄入和查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高慢性病管理工作的效率和質(zhì)量。推進(jìn)信息共享加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)等的信息共享，實(shí)現(xiàn)慢性病患者診療信息、醫(yī)保報(bào)銷信息等的互聯(lián)互通，方便患者就醫(yī)和管理。

五、工作流程1.慢性病篩查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行慢性病篩查，填寫(xiě)慢性病篩查登記表，對(duì)篩查出的疑似慢性病患者，告知其到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。2.確診登記上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疑似慢性病患者進(jìn)行診斷，確診后將患者信息反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)確診的慢性病患者進(jìn)行登記，建立健康檔案。3.健康管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)范要求為慢性病患者提供隨訪管理服務(wù)，記錄隨訪信息，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。4.轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)病情需要轉(zhuǎn)診的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診治，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)管理。

六、質(zhì)量控制1.制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)明確慢性病管理工作的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，如慢性病患者規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、健康檔案合格率等，制定相應(yīng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。2.定期督導(dǎo)檢查衛(wèi)生健康部門(mén)定期組織對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)檢查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病患者健康檔案建立、隨訪管理、分類干預(yù)等工作情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.質(zhì)量考核評(píng)估每年對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行質(zhì)量考核評(píng)估，將考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效掛鉤，激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高慢性病管理工作質(zhì)量。

七、培訓(xùn)與指導(dǎo)1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員參加慢性病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、健康管理規(guī)范、隨訪技巧等。2.強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理工作的技術(shù)指導(dǎo)，定期深入基層開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，幫助基層解決工作中遇到的問(wèn)題。

八、保障措施1.政策保障政府要加大對(duì)慢性病防治工作的投入，制定相關(guān)政策措施，將慢性病防治工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障慢性病管理工作的順利開(kāi)展。2.經(jīng)費(fèi)保障合理安排慢性病管理工作經(jīng)費(fèi)，主要用于慢性病監(jiān)測(cè)、篩查、患者管理、宣傳教育、培訓(xùn)指導(dǎo)等方面的支出，確保經(jīng)費(fèi)專款專用，提高經(jīng)費(fèi)使用效益。3.人員保障加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)人員力量，提高人員素質(zhì)。通過(guò)培訓(xùn)、引進(jìn)等方式，培養(yǎng)一批慢性病防治專業(yè)技術(shù)人才，滿足工作需要。

九、實(shí)施步驟1.準(zhǔn)備階段（[準(zhǔn)備階段時(shí)間區(qū)間]）成立慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門(mén)職責(zé)。制定慢性病管理實(shí)施方案、工作制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展人員培訓(xùn)，配備必要的設(shè)備和物資。2.實(shí)施階段（[實(shí)施階段時(shí)間區(qū)間]）按照實(shí)施方案要求，全面開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè)、篩查、患者健康管理、宣傳教育等工作。建立慢性病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息化管理。定期對(duì)工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。3.評(píng)估階段（[評(píng)估階段時(shí)間區(qū)間]）組織對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行年度考核評(píng)估，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，查找存在的問(wèn)題。根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果，對(duì)工作成績(jī)突出的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并提出改進(jìn)措施。4.持續(xù)改進(jìn)階段（長(zhǎng)期）根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不斷完善慢性病管理工作方案和措施。持續(xù)加強(qiáng)人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高慢性病管理工作質(zhì)量和水平。

十、效果評(píng)估1.建立評(píng)估指標(biāo)體系制定慢性病管理效果評(píng)估指標(biāo)體系，包括慢性病患者規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、居民慢性病核心知識(shí)知曉率等指標(biāo)。2.定期評(píng)估每年對(duì)慢性病管理工作效果進(jìn)行評(píng)估