醫院醫療質量檢查方案參考版?一、檢查目的通過定期開展醫療質量檢查，及時發現醫院醫療服務過程中存在的問題與不足，持續改進醫療質量，保障醫療安全，提升醫院整體醫療水平和服務質量，為患者提供更加優質、高效、安全的醫療服務。

二、檢查范圍涵蓋醫院各臨床科室、醫技科室、門診科室以及相關職能部門。

三、檢查內容與標準

（一）醫療核心制度執行情況1.首診負責制度檢查要點：患者就診時，是否嚴格執行首診醫師負責制，有無推諉患者現象。首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作是否負責到底。標準：首診醫師詳細詢問病史、進行全面體格檢查及必要的輔助檢查，做出初步診斷并進行相應處理。對診斷明確的患者及時治療；對診斷不明的患者，應及時請上級醫師會診或安排相關科室會診。嚴禁以任何理由推諉患者。病歷記錄完整、準確，能清晰反映診療過程。2.三級醫師查房制度檢查要點：科室是否嚴格執行三級醫師查房制度，主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師查房的頻次、內容是否符合要求。查房記錄是否規范，對患者病情分析、診療方案制定及調整是否合理。標準：主任（副主任）醫師每周至少查房2次，主治醫師每日查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察病情變化并及時處理。查房內容包括患者病情、診斷、治療情況，檢查醫囑執行情況及治療效果，分析存在問題并提出解決方案。查房記錄詳細、準確，體現各級醫師的分析判斷及處理意見。3.疑難病例討論制度檢查要點：科室對疑難病例是否及時組織討論，討論人員范圍、程序是否符合規定，討論記錄是否完整，對疑難問題的分析及解決方案是否合理。標準：凡遇疑難病例，應在48小時內組織討論。參加人員包括科室主任、主治醫師、住院醫師及相關人員。討論記錄詳細記錄病例特點、討論過程、各專家意見及最終診療方案。討論結果應有助于明確診斷、完善治療方案，提高醫療質量。4.會診制度檢查要點：科室間會診申請流程是否規范，會診醫師資質是否符合要求，會診意見是否及時、準確記錄在病歷中，對會診意見的執行情況是否有跟蹤。標準：院內急會診應在10分鐘內到位，普通會診應在24小時內完成。申請會診科室詳細填寫會診申請單，寫明患者病情及會診目的。會診醫師應具備相應資質，認真查看患者，提出明確會診意見。病歷中準確記錄會診時間、會診醫師、會診意見及執行情況。5.急危重癥患者搶救制度檢查要點：醫院各科室對急危重癥患者的搶救流程是否暢通，搶救設備、藥品是否齊全、完好，醫護人員對搶救知識和技能的掌握情況，搶救記錄是否及時、準確、完整。標準：設立搶救室，配備齊全的搶救設備和藥品，定期檢查維護，確保性能良好、數量充足。醫護人員熟練掌握心肺復蘇、氣管插管等搶救技能。對急危重癥患者立即進行搶救，搶救記錄詳細記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況、參加搶救人員及搶救時間等，時間記錄精確到分鐘。6.手術分級管理制度檢查要點：手術醫師資質是否與所開展手術級別相符，手術審批流程是否規范，手術科室對手術患者的術前評估、準備是否充分，手術記錄是否完整、準確。標準：嚴格按照手術分級標準進行手術醫師資格認定，嚴禁超范圍開展手術。手術審批需經科室主任審核、醫務科批準。術前對患者進行全面評估，制定合理手術方案，做好各項準備工作。手術記錄詳細描述手術過程、術中情況、術后處理等，由手術醫師簽字確認。7.查對制度檢查要點：在執行醫囑、標本采集、給藥、輸血、手術、發放各類檢查報告等環節，是否嚴格執行查對制度，有無差錯發生。標準：醫囑查對每日至少2次，并有記錄；執行醫囑時嚴格三查七對。標本采集、給藥、輸血等操作前、中、后均需嚴格查對患者信息及操作內容。手術患者術前、關腹、關胸前均需嚴格查對手術器械、紗布等數量。發放檢查報告時核對患者信息，防止錯發、漏發。8.病歷書寫與管理制度檢查要點：病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規范》要求，內容是否完整、準確、及時，字跡是否清晰，病歷歸檔、保管、借閱等制度是否執行到位。標準：病歷應在患者出院后24小時內完成歸檔。病歷內容包括住院病歷、病程記錄、醫囑單、輔助檢查報告、護理記錄等，各項記錄真實、準確、完整，邏輯連貫。病歷書寫字跡工整，表述準確，使用規范醫學術語。嚴格執行病歷借閱、復印等管理制度，確保病歷安全。

（二）醫療安全管理1.醫療風險評估與防范檢查要點：科室是否定期對醫療風險進行評估，針對潛在風險是否制定相應防范措施，措施的落實情況如何。標準：每月至少進行一次醫療風險評估，對高風險科室、高風險環節重點關注。評估內容包括醫療技術風險、藥品不良反應風險、醫療器械使用風險等。針對評估出的風險制定具體防范措施，如加強醫護人員培訓、完善操作流程、加強設備維護等，并認真組織實施，定期檢查措施落實效果。2.醫療糾紛處理與分析檢查要點：醫院對發生的醫療糾紛是否及時、妥善處理，有無組織相關科室和人員進行分析討論，總結經驗教訓，提出改進措施。標準：醫療糾紛發生后，立即啟動應急預案，及時組織相關人員進行調查處理，安撫患者及家屬情緒。糾紛處理完畢后，組織相關科室和人員進行分析討論，查找原因，制定整改措施，防止類似糾紛再次發生。對典型醫療糾紛案例進行全院通報，以起到警示作用。3.醫院感染管理檢查要點：醫院感染管理制度是否健全，各科室醫院感染防控措施是否落實到位，重點部門、重點環節的醫院感染管理是否符合要求，醫院感染監測、報告及處置是否規范。標準：建立完善的醫院感染管理制度，明確各部門、各崗位在醫院感染管理中的職責。各科室嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度，做好醫療器械、物品的清潔消毒工作。重點部門如手術室、重癥醫學科、產房等應加強管理，嚴格執行環境衛生學監測。及時準確報告醫院感染病例，對感染病例進行調查分析，采取有效控制措施，防止感染擴散。4.輸血安全管理檢查要點：輸血科管理是否規范，輸血流程是否符合要求，輸血前評估、檢驗、核對等環節是否嚴格執行，輸血不良反應監測及處理是否及時。標準：輸血科具備相應資質和條件，人員配備合理。嚴格執行輸血前評估制度，對患者進行全面評估，確定輸血適應證。規范輸血檢驗流程，確保血型鑒定、交叉配血等結果準確可靠。輸血前嚴格執行三查八對制度，由兩名醫護人員核對患者信息、血型、血液制品等。建立輸血不良反應監測登記制度，及時發現、處理輸血不良反應。

（三）醫療質量管理指標1.門診與住院醫療質量指標檢查要點：收集門診診斷符合率、門診處方合格率、住院治愈率、好轉率、病死率、手術前后診斷符合率、并發癥發生率等指標數據，檢查數據的真實性和準確性，分析指標變化趨勢。標準：門診診斷符合率應達到[X]%以上，門診處方合格率應達到[X]%以上。住院治愈率、好轉率應符合醫院制定的相應標準，病死率控制在合理范圍內。手術前后診斷符合率應達到[X]%以上，并發癥發生率應低于[X]%。定期對各項指標進行統計分析，及時發現問題并采取改進措施，確保指標持續優化。2.合理用藥指標檢查要點：抽查病歷及處方，檢查抗菌藥物使用強度、藥物不良反應發生率、處方點評合格率等指標情況，評估醫院合理用藥水平。標準：抗菌藥物使用強度控制在合理范圍內，住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例等符合相關規定。藥物不良反應報告率應達到[X]%以上，對嚴重不良反應及時進行調查處理。處方點評合格率應達到[X]%以上，對不合理用藥處方進行分析整改，規范醫師用藥行為。

（四）醫療服務質量1.患者滿意度調查檢查要點：定期開展患者滿意度調查，了解患者對醫療服務態度、醫療技術水平、就醫環境、后勤保障等方面的滿意度，分析調查結果，查找存在問題。標準：每季度至少開展一次患者滿意度調查，調查樣本應具有代表性。通過問卷調查、現場訪談等方式收集患者意見，調查結果以百分制表示，患者滿意度應達到[X]%以上。對調查中發現的問題進行分類整理，分析原因，制定改進措施，及時反饋給相關科室并跟蹤整改效果。2.投訴處理情況檢查要點：查看醫院投訴管理記錄，了解投訴受理、調查、處理流程是否規范，投訴處理結果是否令患者滿意，有無對投訴進行分析總結，采取預防措施。標準：設立專門的投訴管理部門或崗位，建立完善的投訴處理流程。投訴受理后及時進行調查核實，在規定時間內給予患者答復和處理結果。對投訴原因進行深入分析，查找管理漏洞和服務缺陷，制定針對性預防措施，避免類似投訴再次發生。投訴處理滿意度應達到[X]%以上。

四、檢查方法1.資料查閱：查閱各科室醫療文書、質量控制記錄、規章制度執行文件等相關資料，檢查醫療質量核心制度落實情況、病歷書寫質量、醫療安全管理措施執行情況等。2.現場檢查：深入各臨床科室、醫技科室、門診科室及相關職能部門，實地查看醫療設備運行狀況、藥品管理情況、醫院感染防控措施落實情況、科室環境秩序等，對重點環節和關鍵崗位進行現場抽查。3.病例抽查：隨機抽取一定數量的住院病歷和門診病歷，按照檢查標準進行質量評價，檢查診斷準確性、治療合理性、醫療文書書寫規范性等。4.人員訪談：與醫護人員、患者及家屬進行訪談，了解醫療服務過程中的實際情況，包括患者對醫療服務的滿意度、醫護人員對醫療質量管理制度的掌握及執行情況等。

五、檢查頻率每月開展一次全面檢查，對重點科室、重點環節進行不定期專項檢查。

六、檢查人員組成成立醫療質量檢查小組，成員包括醫務科、護理部、質控辦、院感科等職能部門人員及相關臨床專家。

七、結果反饋與整改1.檢查結果反饋：檢查結束后，及時召開檢查結果反饋會，向各科室通報檢查情況，指出存在的問題及不足之處，以書面形式反饋檢查結果。2.整改要求：各科室針對檢查中發現的問題，分析原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人及整改期限，認真組織整改。3.跟