門診日志管理制度?1.目的門診日志是醫療機構門診醫療工作的重要記錄載體，全面、準確、及時記錄門診診療信息對于掌握門診醫療服務情況、疾病監測、醫療質量控制、傳染病防控以及醫療統計分析等具有重要意義。本制度旨在規范門診日志的填寫、管理和使用，確保門診日志能夠真實、完整、有效地反映門診醫療工作實際情況。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關門診工作人員在門診開展診療活動時門診日志的記錄與管理。3.管理職責門診部：負責制定門診日志管理制度，并監督各科室執行情況；定期收集、整理門診日志，進行匯總分析，為醫院管理提供數據支持；對門診日志填寫質量進行檢查與考核。各臨床科室：負責本科室門診日志的規范填寫與日常管理；指定專人負責本科室門診日志的收集、整理和保管；按照醫院要求及時上報本科室門診日志相關信息。信息科：負責為門診日志管理提供信息技術支持，保障門診日志電子記錄系統的穩定運行；協助門診部做好門診日志數據的提取、分析等工作。二、門診日志填寫規范1.基本信息就診日期：按照年、月、日順序填寫，精確到具體日期。就診科室：填寫患者實際就診的臨床科室或醫技科室名稱。患者姓名：填寫患者真實姓名，如為無名氏應按規定進行編號標識。性別：填寫患者的性別，即男或女。年齡：填寫患者的實際年齡，以周歲計算。職業：填寫患者的職業信息，如工人、農民、教師、學生、干部等。住址：填寫患者常住地址，應盡量詳細，以便于隨訪。2.癥狀及體征主要癥狀：記錄患者就診時最突出、最痛苦、促使其就醫的主要癥狀，如發熱、咳嗽、腹痛、頭痛等，癥狀應具體描述，如發熱的體溫數值、咳嗽的性質（干咳、咳痰等）、腹痛的部位及程度等。伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時存在的其他癥狀，如發熱伴寒戰、咳嗽伴咳痰帶血等，有助于醫生進一步明確診斷。體征：記錄醫生在體格檢查中發現的陽性體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及心、肺、腹等部位的異常體征，應準確記錄檢查結果。3.診斷初步診斷：醫生根據患者的癥狀、體征及相關檢查結果，在首次就診時做出的初步診斷，診斷應規范、準確，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。復診診斷：對于復診患者，記錄復診時的診斷情況，如診斷有變化，應詳細說明變化情況及原因。確診診斷：經進一步檢查、會診等明確的最終診斷，在確診后應及時在門診日志上注明。4.治療經過檢查項目：記錄醫生為明確診斷所開具的各項檢查項目，包括實驗室檢查（如血常規、生化檢查等）、影像學檢查（如X光、CT、B超等）、特殊檢查（如心電圖、內鏡檢查等），應注明檢查項目名稱及檢查日期。治療措施：記錄針對患者病情所采取的治療方法，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、手術治療（手術名稱、手術日期等）、物理治療（治療方式、治療部位等）等，應詳細、準確記錄。治療效果：對治療后的效果進行簡要描述，如癥狀緩解、病情穩定、病情加重等，以便于后續觀察和評估。5.醫生簽名負責診治的醫生應在門診日志相應位置簽署全名，字跡應清晰可辨，以明確責任。三、門診日志記錄要求1.及時準確門診醫生應在患者就診結束后及時、準確地填寫門診日志，不得拖延或漏記。記錄內容應真實反映患者的診療過程，不得編造、篡改信息。對于急診患者，應在搶救處置完成后立即補記門診日志，確保記錄的及時性和完整性。2.客觀完整記錄應客觀、全面，避免主觀臆斷和片面記錄。除基本信息、癥狀體征、診斷、治療經過等主要內容外，對于患者的特殊情況、診療中的特殊問題及處理措施等也應詳細記錄。門診日志應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆書寫，確保記錄的持久性和可讀性。3.規范統一嚴格按照本制度規定的格式和內容填寫門診日志，各項信息應填寫完整、準確，不得有空項。診斷名稱應規范使用醫學術語，遵循國際疾病分類標準進行編碼。對于同一患者的多次就診記錄，應在同一門診日志本上連續記錄，保持記錄的連貫性和完整性。4.保密原則門診工作人員應嚴格遵守醫療保密制度，妥善保管門診日志，不得泄露患者隱私信息。未經患者同意，不得將門診日志內容提供給無關人員。四、門診日志管理流程1.填寫門診醫生在為患者診治過程中，按照門診日志填寫規范認真填寫各項內容。填寫完畢后，應仔細核對，確保記錄準確無誤。2.收集各臨床科室指定專人每天負責收集本科室門診日志。收集時間應在本科室當天門診工作結束后及時進行，確保門診日志不丟失、不遺漏。收集人員應檢查門診日志填寫是否完整、規范，如有缺項、漏項或填寫不規范的情況，應及時與負責診治的醫生溝通，要求其補充或更正。3.整理收集后的門診日志應進行整理，按照就診日期順序排列整齊。對于同一天內同一患者的多次就診記錄，應合并在一起，進行連續編號，以便于查閱和管理。整理過程中，如發現門診日志存在破損、模糊不清等情況，應及時進行修復或更換，確保門診日志的質量。4.保管整理好的門診日志應妥善保管，存放于本科室專門的文件柜中，保持存放環境干燥、通風，防止門診日志受潮、發霉、蟲蛀等損壞。門診日志應按年度裝訂成冊，裝訂后的門診日志應在封面注明科室名稱、年度、起止日期等信息，并加蓋科室印章。裝訂成冊的門診日志應妥善保存，保存期限按照醫院檔案管理規定執行。5.查閱因醫療、教學、科研等工作需要查閱門診日志時，應填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等內容，經科室負責人批準后，方可查閱。查閱人員應在指定地點查閱門診日志，不得擅自將門診日志帶出科室。查閱過程中，應愛護門診日志，不得在門診日志上涂改、標記、污損等。查閱完畢后，應及時將門診日志歸還科室保管人員，并辦理歸還手續。6.統計上報門診部定期對各科室門診日志進行收集、匯總。根據醫院管理和統計分析的需要，提取相關數據，進行分類統計，如門診人次、各科室就診情況、疾病譜分析等。對于法定傳染病、突發公共衛生事件等相關信息，門診部應按照國家有關規定和醫院要求，及時進行整理、分析，并上報至相關部門。上報信息應準確、及時，不得遲報、漏報、瞞報。五、門診日志質量控制1.定期檢查門診部定期組織對各科室門診日志填寫質量進行檢查。檢查頻率為每月至少一次，檢查內容包括門診日志的填寫完整性、準確性、規范性、及時性等方面。檢查人員應按照門診日志質量檢查表（見附件）進行逐項檢查，并做好檢查記錄。對于檢查中發現的問題，應及時向相關科室反饋，并提出整改要求。2.不定期抽查門診部不定期對各科室門診日志進行抽查，抽查方式包括現場檢查、調閱電子門診日志記錄等。抽查結果納入科室醫療質量考核指標體系。對于在抽查中發現門診日志填寫質量不符合要求的科室，門診部將視情節輕重給予相應的處罰，如全院通報批評、扣減科室績效分數等。3.整改落實各科室接到門診部反饋的門診日志質量問題后，應及時組織本科室人員進行整改。整改措施應明確責任人員、整改期限，并確保整改到位。科室整改完成后，應將整改情況書面報告門診部。門診部對整改情況進行跟蹤復查，如復查結果仍不符合要求，將進一步加大處罰力度。六、門診日志的安全與保密1.安全管理門診日志作為醫院重要的醫療文件，應確保其安全。各科室應加強對門診日志存放環境的管理，防止火災、水災、盜竊等意外事件對門診日志造成損壞或丟失。定期對門診日志的保管情況進行檢查，如發現問題應及時采取措施進行處理。對于已損壞或丟失的門診日志，應及時查明原因，并按照醫院規定進行補辦或補救。2.保密措施門診工作人員應嚴格遵守醫療保密制度，妥善保管門診日志，不得向無關人員泄露患者的隱私信息。嚴禁將門診日志以任何形式帶出醫院或提供給外部機構。在門診日志的查閱、統計、上報等過程中，應采取必要的保密措施，確?；颊咝畔踩?。對于涉及患者隱私的信息，應進行脫敏處理后再使用。加強對門診工作人員的保密教育，提高其保密意識，防止因工作人員疏忽或違規操作導致患者信息泄露事件的發生。七、門診日志的信息化管理1.系統建設醫院信息科應建立完善的門診日志電子記錄系統，實現門診日志的電子化書寫、存儲、查詢、統計等功能。電子門診日志系統應與醫院的掛號系統、收費系統、電子病歷系統等相互銜接，確保數據的實時共享和準確傳輸。電子門診日志系統應具備完善的用戶權限管理功能，不同人員根據其工作職責授予相應的操作權限，確保門診日志信息的安全性和保密性。2.數據錄入與維護門診醫生應在電子門診日志系統中及時、準確地錄入患者的診療信息。信息錄入應遵循門診日志填寫規范，確保錄入數據的完整性和準確性。信息科負責對電子門診日志系統進行日常維護和管理，定期備份系統數據，防止數據丟失。對系統運行中出現的問題及時進行處理，保障系統的穩定運行。3.數據利用利用電子門診日志系統的數據挖掘功能，對門診醫療數據進行深入分析，為醫院的醫療質量管理、臨床決策支持、學科建設等提供數據依據。通過對門診日志數據的統計分析，及時掌握門診醫療服務動態，發現潛在的醫療問題和趨勢，為醫院制定管理策略和改進措施提供參考。八、附則1.本制度自發布之日起施行。2.本制度由門診部負責解釋。如有未盡事宜，可根據醫院實際情況進行修訂和補充。附件：門診日志質量檢查表|檢查項目|檢查內容|分值|扣分標準|得分||||||||填寫完整性|就診日期、就診科室、患者姓名、性別、年齡、職業、住址、癥狀及體征、診斷、治療經過、醫生簽名等各項信息無缺項|20|每缺一項扣2分|||填寫準確性|信息填寫真實、準確，無虛假記錄；診斷名稱規范，符合醫學術語和ICD編碼要求|20|信息不準確或診斷不規范每處扣2分|||填寫規范性|按照規定格式和內容填寫，字跡工整、清晰；使用藍