安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則細(xì)則（2023年版）

《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則細(xì)則（2023年版）》合用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其他各級(jí)各類(lèi)

醫(yī)院可參照使用。

一、評(píng)審成果體現(xiàn)出J方式

（一）評(píng)審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式。

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意的）項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。

鑒定原則是要到達(dá)“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，耍到“A-優(yōu)秀”，必須

先符合“B-良好”檔H勺規(guī)定。

（二）原則條款的性質(zhì)成果

評(píng)分闡明歐J制定遵照PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即action,通過(guò)質(zhì)

量管理計(jì)劃H勺制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。

由于原則條款的性質(zhì)不一樣，成果體現(xiàn)如表2。

表2原則條款的性質(zhì)成果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

達(dá)標(biāo)率290%達(dá)標(biāo)率280%達(dá)標(biāo)率260%達(dá)標(biāo)率W60與

完全到達(dá)一般水平以上一般水平一般水平如下

有持續(xù)改善，僅有制度或規(guī)章或

有監(jiān)管有成果有機(jī)制且能有效執(zhí)行

成效良好流程，未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無(wú)

（三）原則條款口勺通過(guò)規(guī)定

表3第一章至第六章獲得通過(guò)的規(guī)定

第一章至第六章原則條款其中關(guān)鍵條目

項(xiàng)

目

類(lèi)

別

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)

或5分或7分或10分或5分或7分或10分

年等290%>60%220%100%270%>20%

乙等>80%>50%>10%100%260%>10%

第七章平常記錄學(xué)評(píng)價(jià)為醫(yī)學(xué)申報(bào)書(shū)中填寫(xiě)項(xiàng)目。

二I、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)詡審措施

4.20.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染及制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理措施》等規(guī)章規(guī)定，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

4.20.1.1[C]I、查閱醫(yī)院原始義獻(xiàn)：查看感染管理科與否為獨(dú)立設(shè)理

根據(jù)《醫(yī)院感染管1.有醫(yī)院感染管理部門(mén)，獨(dú)立設(shè)置且為一級(jí)科室。按照目為一級(jí)科室，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配置、崗位培訓(xùn)

理措施》建立醫(yī)院200~250張實(shí)際使用床位至少配置1名專兼職人員，必

證書(shū)、科長(zhǎng)技術(shù)職稱等與否符合規(guī)范規(guī)定。

感染管理組織，負(fù)須配置臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢查人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院

、查閱醫(yī)院感染委員會(huì)成立及調(diào)整文獻(xiàn)，查閱醫(yī)院感染

責(zé)醫(yī)院感染管理感染管理工作，負(fù)貢人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱，2

工作.專兼職人員須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓(xùn)，考試合格方可上委員會(huì)會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。

崗。。3、杳閱醫(yī)院文獻(xiàn)：杳看醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)人員名單，

2.有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，排查2個(gè)臨床科室感染監(jiān)控小組工作記錄。

有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。4、查醫(yī)院感染管理工作制度及其工作職責(zé)。

3.臨床科室有醫(yī)院感吳監(jiān)控小組，配置有兼職的醫(yī)院感

5、①查閱醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計(jì)劃：查看與否將醫(yī)

染管理質(zhì)量控制人員。

院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目

4.有上述組織的工作制度與職賁。

5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管吃。

理目的。醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)②查閱醫(yī)疔、護(hù)理質(zhì)量檢查考核資料]查看與否將醫(yī)院

量考核分值IKJ10%和20%。并根據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染感染管理納入醫(yī)療、護(hù)理考核指標(biāo)及所占分值。

的有關(guān)規(guī)定，制定工作實(shí)行計(jì)劃并貫徹。③查閱近2年感染管理科工作規(guī)劃和年、季度工作計(jì)劃

6.各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。及貫徹狀況。

6、提問(wèn)或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、

護(hù)理部、藥劑科、檢查科、總務(wù)后勃等有關(guān)職能部門(mén)負(fù)

責(zé)人和臨床監(jiān)控小組組員）控制醫(yī)院感染工作職貢，并

檢查職責(zé)履行狀況。

tB】符合“C”，并1、①查看醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)部門(mén)以及臨床科室醫(yī)院

1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度貫徹狀況感染管理工作及制度貫徹狀況的監(jiān)督檢直記錄。

H勺監(jiān)督檢查，每季度召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)實(shí)狀

②抽查2個(gè)臨床科室醫(yī)院感染布?關(guān)會(huì)議記錄，位看與否

況進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改善措施。

按期3開(kāi)、有無(wú)對(duì)感染管理現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行分析、對(duì)存在

2.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)啊問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完

善工作計(jì)劃和內(nèi)容。問(wèn)題的反饋及改善措施。

2,抽杳醫(yī)院感染管理科和2個(gè)臨床科室工作或督杳整改

反饋記泉，查看對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有無(wú)及時(shí)

整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。

【A】符合"B",并1、杳閱醫(yī)院原始文獻(xiàn)：查看感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員

1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足規(guī)范名單，感染管理科設(shè)置、建制、專職人員數(shù)量、專業(yè)配

規(guī)定和臨床工作需求。

固、科長(zhǎng)技術(shù)職稱等與否符合規(guī)范規(guī)定，

2.無(wú)審大醫(yī)院感訓(xùn)責(zé)任事件.

2,查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄

或財(cái)務(wù)科賠款信息資料，告看有?無(wú)重大醫(yī)院感染費(fèi)任事

件。

4.20.1.2[C]1、查閱院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理的防止與控制制度及有

有對(duì)?應(yīng)的規(guī)章制1.有根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)不停修訂和完善醫(yī)院感染的防止關(guān)制度貫徹狀況（關(guān)鍵制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及

度，將醫(yī)院感染的與控制制度。

J其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，垂點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)

防止與控制貫徹2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的詳細(xì)措

了所有醫(yī)療服務(wù)施，并貫徹。院感染防止與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、匯報(bào)與控

中。3.醫(yī)院感染管理有關(guān)人員熟知有關(guān)制度、工作流程及所制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上

管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。報(bào)和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生

4.全體員工熟知本部門(mén)、木崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理有關(guān)學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改善制度，消毒隔離

制度及規(guī)定，并執(zhí)行。

制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)疔用品管

理制度，手衛(wèi)生管理制度，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安

全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防

萬(wàn)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考核制度、多重耐藥菌醫(yī)

院感染防止與控制制度等〉。

2、查閱醫(yī)院感染管理防止與控制S0P及貫徹狀況（S

OP包括：病區(qū)環(huán)境清潔、消毒、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與匯報(bào)、

重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理、手串.生、醫(yī)療廢

物、醫(yī)院感染爆發(fā)流行匯報(bào)與處置、耐藥菌防止與控制、

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)等）。

3,提問(wèn)或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部

門(mén)負(fù)賁人、醫(yī)院感染管理科和臨床監(jiān)控小組組員）有關(guān)

制度、工作流程及所管牯部門(mén)院感特點(diǎn)，

4、抽查2個(gè)重點(diǎn)部門(mén)和2個(gè)一般科室，抽考員工對(duì)本部

門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理有關(guān)制度及規(guī)定掌握和執(zhí)

行狀況。

【D】符合“C”，并1、查看醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科生醫(yī)院感染管理工作指

1.主管部門(mén)有計(jì)劃和有關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作導(dǎo)的計(jì)劃安排表和質(zhì)量督查制度。

進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作貫徹。2、①查看醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科室督查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)

2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)有關(guān)制度貫徹狀況有監(jiān)問(wèn)題及缺陷有無(wú)及時(shí)反饋和持續(xù)改善提議。

督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改善措施。②抽查2個(gè)臨床科室醫(yī)院感染制度貫徹狀況和自查記錄，

對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷有無(wú)改善措施。

持續(xù)改善有成效,‘2年內(nèi)無(wú)重.大院內(nèi)感染爆發(fā)責(zé)任事件。1、查看醫(yī)院感染管理科和2個(gè)臨床科室質(zhì)量改善效果評(píng)

估資料。

2、查閱近2年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄

或財(cái)務(wù)科賠款信息資料，杳看有無(wú)審大醫(yī)院感染責(zé)任事

件。

4.20.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

4.20.2.1[C]1、查看近2年醫(yī)院感染管理科對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的培

有醫(yī)院感染管理1.有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)材料。

培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2、查看醫(yī)院科教處/科或感染管理科，對(duì)不一樣人員培

綱和箔訓(xùn)教材，實(shí)2.有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不一樣人員設(shè)計(jì)有關(guān)知識(shí)與技訓(xùn)考核資料果。

行全員培訓(xùn)。能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3、抽考2名培訓(xùn)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)掌握狀況。

3.有關(guān)人員掌握有關(guān)知識(shí)與技能。

【B】符合“C”,并1、臺(tái)看近2年醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)計(jì)劃貫徹狀況，培訓(xùn)

1.貫徹培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，有材料與否完整并有考核管理。

關(guān)資料完整。2、查科教處/科或感染管理科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室與否將

2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。培訓(xùn)及考核成果納入科室或個(gè)人績(jī)效考核。

【A】符合“B”，并1、抽查感染管理科和臨床科室各2名人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)學(xué)

】、對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員握、應(yīng)用狀況，以及時(shí)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)資料。

醫(yī)院感染防止與控制知識(shí)與技能到達(dá)崗位規(guī)定。2、查看醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)證件和考核成績(jī)。

2、省質(zhì)控中心對(duì)在崗專職人員實(shí)行準(zhǔn)入和定期定期,考

核合格方可上崗。

4.20.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范譏監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.20.3.1（C]1、①現(xiàn)場(chǎng)查看專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配置與否符合規(guī)定。

醫(yī)院感染專職人1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配置符合規(guī)定。②現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料與否由計(jì)算機(jī)進(jìn)行記錄分

員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配

2.市?醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目II勺性監(jiān)測(cè)（目的性監(jiān)測(cè)每年不析，醫(yī)院感染管理科與否配置2臺(tái)以上計(jì)算機(jī)并滿足上

置符合規(guī)定，開(kāi)展網(wǎng)規(guī)定。

目的性監(jiān)測(cè)、全院少于2項(xiàng)）、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符2、①查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)年計(jì)劃、季度計(jì)劃,監(jiān)測(cè)

綜合性監(jiān)測(cè)。合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》規(guī)定。。項(xiàng)目、措施、對(duì)象、時(shí)間等與否符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)

3.每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查措施規(guī)范。范》規(guī)范規(guī)定。

②查看醫(yī)院感染管理科目的性監(jiān)測(cè)資料，

4.科室能按照制度和流程規(guī)定，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)

③查看全院綜合性監(jiān)測(cè)目錄/清單范闈符合《醫(yī)院感染監(jiān)

范》規(guī)定的所有項(xiàng)目，并有記錄。測(cè)規(guī)范》規(guī)定。。

5.醫(yī)院感染監(jiān)控（室內(nèi)質(zhì)控〉覆蓋所有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)3、查看醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料，每年一次，調(diào)查措施

口及不一樣標(biāo)本類(lèi)型。應(yīng)符合省質(zhì)控中心和規(guī)范規(guī)定。

4、查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)記錄資料，查看監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與

否齊全。

5、查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及保留資料與否齊全。

【D】符合“C”，并1、檢查醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)資料：有無(wú)匯總分析、不合

1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析匯報(bào)，有失控原因、處理格原因分析、處理及改善措施。

措施及影響程度分析，提出防止及改善措施。2、檢查醫(yī)院感染管理科資料：對(duì)監(jiān)測(cè)成果不合格數(shù)據(jù)有

2.主管部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可拳性進(jìn)行追蹤無(wú)分析、總結(jié)、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改和效

和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。果評(píng)價(jià)。

【A】符合"B",并現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科有關(guān)資料。

醫(yī)院信息系統(tǒng)可以提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因監(jiān)測(cè)及分

析，其成果對(duì)醫(yī)院感染防止及控制決策提供支持作用，

并獲得效果。

4.20.3.2[C]1、①查閱感染管理科對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)1.有針對(duì)由點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因管理與監(jiān)測(cè)因管理與覽測(cè)計(jì)劃及其貫徹狀況。

人群與高危險(xiǎn)原計(jì)劃,并貫徹.②抽杳綜合rcu.外科/?？芓CIL新年兒科對(duì)有關(guān)管理

因的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)與監(jiān)測(cè)的實(shí)行狀況。

吸道.手術(shù)部位、估，并制定針時(shí)性的控制措施。2、杳感染管理科對(duì)ICU、血液科、新生兒科、母嬰同室

導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、3.手術(shù)部位感染（％）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)最，切病房、燒傷科、血透中心等感染監(jiān)控資料和管理制度。

血管導(dǎo)管有關(guān)血口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。3、①抽調(diào)近期微生物試驗(yàn)室SSI陽(yáng)性成果匯報(bào)，追蹤感

流、皮膚軟組等重4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管有關(guān)性血源感染（CRBSI）干日染病例，現(xiàn)場(chǎng)檢臺(tái)防止控制措施實(shí)行狀況。

要部位感染有詳感染率：呼吸機(jī)有關(guān)骯炎（VAP）干日感染率：尿路②查閱感染管理科SSI監(jiān)測(cè)匯總資料。感染率符合規(guī)定。

細(xì)防止控制措施感染（UTI）干日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)4、①抽調(diào)近期微生物試驗(yàn)室ICU送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、

并實(shí)行。（★重點(diǎn)）源追蹤）。尿培養(yǎng)陽(yáng)性成果匯報(bào)，追蹤感染病例，現(xiàn)場(chǎng)檢查防止控

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管導(dǎo)制措施實(shí)行狀況。

管有關(guān)血流、皮膚軟組織等重要部位感染的防止控制的②查閱感染管理科CRBSI、VAP、UTI監(jiān)測(cè)匯總資料。

有關(guān)制度與措施，并貫徹。計(jì)算CRBSI、VAP、UTI的千日感染率。

5、抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科對(duì)重點(diǎn)部位

想染1為防止控制制度，井現(xiàn)場(chǎng)檢直有關(guān)惜施貫徹狀況。

tB】符合“C”，并1、抽直綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科自直資料，

1.科室貫徹自查狀況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、匯報(bào)機(jī)制，對(duì)存在問(wèn)題有無(wú)總結(jié)、分析、匯報(bào)和改善措施。

有改善措施。2、查閱感染管理科對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因

2.主管部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)狀況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在管理與監(jiān)測(cè)資料，對(duì)存在問(wèn)題反饋與否及時(shí)，有無(wú)整改

的問(wèn)題，及時(shí)反饋,并提出整改提議。提議。

【A】符合“B”，并1、查看醫(yī)院感染管理科有關(guān)資料，對(duì)市點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人

1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重要部位的特殊感染控制有梅、重要部位的特殊感染控制效果評(píng)價(jià)：CRBSI.

效。VAP、UTI等千日感染率、手術(shù)部位感染（舟）逐漸

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原減低。

因監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支2、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科有關(guān)資料。

持作用，并獲得效果。

4.20.3.3（C]1、者看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)流程與處置

有醫(yī)院感染爆發(fā)1.有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)流程與處置預(yù)案。預(yù)案。

匯報(bào)流程與處置2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的有關(guān)管2、查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、文獻(xiàn)、通訊、培訓(xùn)等資料。

預(yù)案，理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染1內(nèi)信息。3、查看感染管理科近2年醫(yī)院感染爆發(fā)事件處置資料，

3.有醫(yī)院感染爆發(fā)的匯報(bào)和處置預(yù)案控制的有效措施。如無(wú)爆發(fā)事件則模擬抽考感染管理科專職人員，查看處

4.按規(guī)定.卜.報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件。置、控制措施與否及時(shí)有效。

5.有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)流程和處置預(yù)案知曉率4、查醫(yī)院感染管理科資料及有無(wú)及時(shí)上報(bào)。

到達(dá)100%5、抽考分管院長(zhǎng)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感

染管理人員各2名掌握醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)流程、處置預(yù)

案知曉狀況，計(jì)算知曉率。

tB】符合“C”，并1、直閱醫(yī)院感染管理科或有關(guān)科室演習(xí)材料。

1.根據(jù)醫(yī)院感染爆發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)2、查閱醫(yī)院感染管理科對(duì)演習(xí)效果評(píng)價(jià)材料。

人員狀況制定各類(lèi)演習(xí)的腳木，弁進(jìn)行演習(xí)。3、查閱醫(yī)院感染管理科有關(guān)材料：有無(wú)定期枳極監(jiān)測(cè)、

2.有醫(yī)院感染爆發(fā)處置演習(xí)效果評(píng)價(jià)匯報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題監(jiān)測(cè)措施與否對(duì)的、范圍與否覆蓋全院，對(duì)上報(bào)疑似或

有改善措施，有關(guān)資料可查詢。爆發(fā)事件有無(wú)及時(shí)核查。

3.有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)的信息核查機(jī)制。

【A】符合“B”,并1、查看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報(bào)流程及

1.對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修處宜預(yù)案與否及時(shí)更新修訂。

訂。2、奩看醫(yī)院感染管理科對(duì)存在問(wèn)題、改善措施和成效追

2.有對(duì)存在問(wèn)題采所取的改善措施和成效進(jìn)行追蹤。蹤資料。

4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)行依從性監(jiān)管與改善活動(dòng)。

4.20.4.1[C]1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)甥門(mén)員工進(jìn)行手P

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，1.定期開(kāi)展手工生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。生培訓(xùn)資料。

實(shí)行，衣從性監(jiān)管。2.手P.生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安頓的位置、手裂生用品等2、①現(xiàn)場(chǎng)查看3-5個(gè)重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水

符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定。龍頭、干手設(shè)施、宣傳教育、圖示等）和速干手消赤劑

3.醫(yī)務(wù)人員于衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。配置及安頓的位置與否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)

定。

②抽查ICU,新生兒等于消毒劑整年領(lǐng)月數(shù)量，計(jì)算每床

日消耗量.

3,抽查10名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握狀況，計(jì)算知曉

率。

[B]符合“C”，并查感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門(mén)和臨床科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范

有院科兩金對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行狀況的監(jiān)督檢查，有整改

執(zhí)行狀況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。。

措施。

tA】符合“B”，并1、直閱感染管理科對(duì)于衛(wèi)生依從性咎直資料，前后比較

醫(yī)務(wù)人員于衛(wèi)生依從住不停提高，洗手措施對(duì)的率力查看有無(wú)不停提高。

95%,2、暗訪5個(gè)重點(diǎn)部門(mén)、2個(gè)病區(qū)以及口腔科、感染病門(mén)

診，每個(gè)部門(mén)抽查2名醫(yī)護(hù)人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸

不?樣病人時(shí)，與否洗手或手消毒，同步抽考六部洗手

法，計(jì)兌手衛(wèi)生依從性和洗手措施對(duì)II勺率。

4.20.5有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)行監(jiān)管與改善活動(dòng)。

4.20.5.1[C]1、查看醫(yī)院感染管理科多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制

有多重耐藥菌醫(yī)1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染口勺診斷、監(jiān)測(cè)、防止和控制規(guī)章制度及貫徹狀況。

院感染控制管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制定并貫徹多重耐藥菌感2、抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門(mén)對(duì)多重耐藥菌竹制措施賀徹狀況

規(guī)范與程序，實(shí)行染管理的規(guī)章制度和防控措施。（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境

監(jiān)管與改善。＜★2.有對(duì)多重耐藥菌控制貫徹口勺有效措施，包括手衛(wèi)生措消莓的制度等）。

重點(diǎn)）施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3、查《醫(yī)阮感染通訊》與否認(rèn)期公布犯菌耐藥性監(jiān)測(cè)信

3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)狀況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管息；查看醫(yī)院感染管理科參與合理使生抗菌藥物管理資

理，貫徹抗菌藥物的合理使用。料。

4.有貫徹耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐4、現(xiàn)場(chǎng)查看（或提問(wèn)）ICU、新生兒室等MRSA或V

萬(wàn)古毒素腸球菌（VRE）的控制措施。RE控制措施及貫徹狀況。

【B】符合"CC并1、①查閱感染管理科多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)材料。

1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌②查微生物試驗(yàn)室細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)匯報(bào)及反餓形式。

耐藥性監(jiān)測(cè)匯報(bào)及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并以便查詢。2、①查看感染管理科對(duì)多重耐藥菌感染病例的監(jiān)督檢查

2.有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染狀況1向監(jiān)督檢查，記錄、反饋、存在問(wèn)題及整改提議。

根據(jù)監(jiān)管狀況采用對(duì)應(yīng)改善措施。②抽查2個(gè)病區(qū)各1例多重耐藥菌感染病例，現(xiàn)場(chǎng)查看

措施貿(mào)徹狀況（包括手衛(wèi)生措施、隔離罷掘及隔離措施、

無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用等）。

tA】符合“B”，并1、直看醫(yī)院逑染管理科多重耐藥菌季度匯總資料，比較

1.多重耐藥菌醫(yī)院感英控制有效，抗菌藥物使用合理。不一樣步期多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和構(gòu)成比等，評(píng)

2.醫(yī)院臨床微生物試驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)價(jià)醫(yī)院感染控制措施與否有效。

及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。2、現(xiàn)場(chǎng)查看臨床微生物試驗(yàn)室檢查匯報(bào)、環(huán)境、試驗(yàn)設(shè)

備等與否滿足檢測(cè)需求。

4.20.5.2[C]1、①查閱醫(yī)院有關(guān)文獻(xiàn)、制度、資料和貫徹方案。

有多部門(mén)共同參1.有臨床科室、微生物試驗(yàn)室或檢查部門(mén)、醫(yī)院感染管②現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽考有關(guān)部門(mén)對(duì)多重耐裝菌管理工作承擔(dān)

與的多重耐藥菌理部門(mén)等在多重耐藥靠管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有詳細(xì)職責(zé)及貫徹狀況。

管理合作機(jī)制。貫徹方案。2、查看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌向趨勢(shì)與

（★重點(diǎn)）2.微生物室定期為旅床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物抗菌藥物敏感性匯總分析匯報(bào)。

敏感性匯報(bào)

[B]符合“C”，并1、①查閱醫(yī)院有關(guān)制度和會(huì)議記錄：與否確定牽頭部門(mén)，

1.有醫(yī)院感染管理部IJ、微生物試驗(yàn)室（檢查部門(mén)）、與否按規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)并有記錄。

藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，②現(xiàn)場(chǎng)檢杳或抽考有?關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人職責(zé)分工狀況及貫徹

有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清晰。狀況。

2.各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、2、①位看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)

反饋，有持續(xù)改善措施。與抗菌藥物敏感性匯總分析匯報(bào)。

②查看有關(guān)部門(mén)和臨床科室溝通資料，對(duì)存在問(wèn)題分析、

反饋和改善措施。

tA】符合“B”，并1、①現(xiàn)場(chǎng)直看微生物試驗(yàn)室匯報(bào)系統(tǒng)與否可以及時(shí)匯報(bào)

1.多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以支持有關(guān)信嘴床科室。

息快捷獲得。②現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院感染管理科、臨床科室信息系統(tǒng)能否及

2.至少每六個(gè)月向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株時(shí)查詢多重耐藥菌檢測(cè)成果。

及其藥敏狀況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌時(shí)檢出③查閱多部門(mén)聯(lián)席會(huì)記錄（每季度至少一次），查看會(huì)議

變化狀況和感染趨勢(shì)等。內(nèi)容與否處理實(shí)際問(wèn)題。

2、查看《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》每季度公布醫(yī)院臨床常見(jiàn)

分離細(xì)菌菌株及其藥敏狀況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多市

耐藥菌的檢出變化狀況和感染趨勢(shì)等信息。

4.20.5.3[C]查醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及措施貫徹狀況。

有防止多重耐藥對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物試驗(yàn)室或檢查部門(mén)的人員進(jìn)行

感染措施培訓(xùn)。防止多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及貫徹

（★重點(diǎn)）措施。

【B】符合“C”，并自醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)內(nèi)容與否包括多重耐藥菌感染危

有有關(guān)人員多重耐藥俄感染危險(xiǎn)原因、流行病學(xué)以及防險(xiǎn)原因、流行病學(xué)以及防止與控制措施等。

止與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，有關(guān)資料可杳詢。

【A】符合“B”，并推考或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)微生物檢查、醫(yī)院感染管理、臨床醫(yī)護(hù)

除到達(dá)“B”規(guī)定外，還應(yīng)人員各1名對(duì)有關(guān)知識(shí)掌握狀況。

有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染防止和控制有

效。

4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

4.20.G.1[C]1、直看醫(yī)院文獻(xiàn)和制度。

有抗菌藥物合理1.有抗菌藥物介理使月管理組織與制度。2、查醫(yī)務(wù)處/科抗菌藥物分級(jí)管理制度及詳細(xì)措施。

使用的管理組織，2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及詳細(xì)措施。3、查醫(yī)務(wù)處/科及有關(guān)部門(mén)職責(zé)分工資料，抽查有關(guān)人

有管理制度。3.有主管部門(mén)與有關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)員職責(zé)及貫徹。

職責(zé)分工明確。4、查醫(yī)務(wù)處/科知識(shí)培訓(xùn)和考核資料。

4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5、①抽查2個(gè)病區(qū)，抽考臨床醫(yī)師各1名抗菌藥物分級(jí)

5.有關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并貫徹。使用原則。

②查藥劑科、臨床科室2個(gè)對(duì)分級(jí)使用貫徹狀況。

【B】符合"CC并1.查醫(yī)務(wù)處對(duì)全院臨床科室考核資料，定期公布全院抗

1.有各科室使用抗菌藥物的狀況并定期公布、并有增進(jìn)菌藥物使用狀況。

抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.查抗菌藥物專家督導(dǎo)組對(duì)臨床科室貫徹狀況的督查資

2.主管部門(mén)對(duì)改善狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并貫徹,對(duì)科室料，有存在問(wèn)題、缺陷及改善提議。

存在問(wèn)題與缺陷改善措施的貫徹狀況進(jìn)行督導(dǎo)。

【A】符合“B”，并1.臺(tái)醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物管理措施。

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.臺(tái)抗菌藥物專家組和領(lǐng)導(dǎo)小組督查、追蹤、效果評(píng)價(jià)

2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有與持續(xù)改善資料。

追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改善，效果明顯。

4.20.6.2[C]1、①查微牛.物試驗(yàn)室細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)記錄及反債資料。

有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）②查醫(yī)務(wù)處預(yù)警機(jī)制及每季度反饋資料，

及預(yù)警機(jī)制，各電進(jìn)行反饋。2、抽杳3-5個(gè)重點(diǎn)部門(mén)，各抽考1-2名醫(yī)師，理解前五

點(diǎn)部門(mén)應(yīng)理解其2.各重點(diǎn)部門(mén)理解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱位病原微生物名稱及耐藥率。

前五位的醫(yī)院感及耐藥率。3、查醫(yī)務(wù)處/科或醫(yī)院感染管理科治療性使用抗菌藥物

染病原微生物名3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度記求的微生物送檢率年度記象分析資料。

稱及耐藥率。分析。