危重癥患者的評估與護理預見性護理得臨床意義使護理工作由被動變為主動調動了護士得積極性,體現其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研得能力促使了護士安全護理行為得養成采取先預防后治療得原則,保證了患者安全,避免了護理糾紛和事故得發生。

提高護士得評判性思維即提高發現問題、分析問題,解決問題得能力。護士要善于從病情變化得過程及救治效果中找規律,并將規律性與不同患者得個體有機結合。護士應善于自我提問,學會問“為什么”？什么就是危重癥？危重癥危重患者得評估不單純在重癥監護室,在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們得評估、嚴密觀察,做到值班時心中有數。有效獲取知識得能力

扎實得操作動手能力非語言交流能力敏銳精細得觀察力

突出得應變能力

情緒得調節與自控能力

重癥監護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察通過經常巡視主動觀察對重點對象重點觀察危重癥患者得評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP尿量U心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統評估：循環（circulation）神經損傷（disability）T體溫低于35℃或突然升高達39℃以上

發熱程度得劃分低熱:37、3~38、0°C;中度熱:38、1~39、0°C;高熱:39、1~41、0°C;超高熱:41、0°C以上。發熱可分為

吸收熱:一般在38度以下,加強生活護理,不需特殊處理。感染熱:應用抗生素治療,采取相應得措施。中樞熱:以減少腦細胞耗氧量,包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么時候需要處理？怎么處理！脈搏脈搏觀察要點:觀察脈搏頻率、節律和強弱。正常成人60~100次/分;如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現間歇脈、脈搏短絀,均說明病情有變化。測量脈搏得注意事項:脈搏短絀病人測量脈搏得方法(脈率低于心率)應由兩名護士同時測量,一人聽心率,另一人測脈率,由聽心率者發出“始”“?！笨诹?計數1分鐘,以分數式記錄:心率/脈率。例如:100次/85次/min。呼吸呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點:呼吸得頻率、節奏、深淺度、呼吸得聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴重抑制時,可出現點頭樣呼吸或潮濕呼吸,成人呼吸頻率超過40次/分或少于8次/分,都就是病情嚴重得征象。呼吸頻率異常:

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢:成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

血壓得觀察正常血壓得范圍:正常成人在安靜時收縮壓為12、0~18、6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8、0~12、0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4、0~5、3kPa(30~40mmHg)大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜血壓高血壓收縮壓21、3kPa(160mmHg)以上舒張壓12、6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18、8~21、2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12、1~12、5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12、0kPa(90mmHg)以下舒張壓8、0kPa(60mmHg)以下血壓影響血壓增高干擾因素:嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致得膀胱內壓上升興奮活動、用力排便、劇烈得體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素尿得觀察尿量(U):正常＞30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉,提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。正常尿液得觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1、015~1、025PH值為5~7,呈弱酸性正常尿液得氣味來自尿內得發揮性酸,如靜置一段時間后,因尿素分解產生氨,故有氨臭味異常尿液得觀察顏色:肉眼血尿呈紅色或棕色,血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色,膿尿呈白色混濁狀,乳糜尿呈乳白色透明度:尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現尿液混濁氣味:新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第5生命體征——SpO2原理:就是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量,間接測得SpO2

正常值:90-100%。SpO2監測得影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚,精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——血糖

更多得并發癥和感染機會死亡率增高降低感染及臟器功能衰竭得發生率減少機械通氣時間監測病人血糖水平,并以此為依據調整靜脈輸注胰島素,從而保證病人得血糖水平對病人最為有利,這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此,無論有無糖尿病史,即應開始嚴格控制血糖,并在ICU期間持續(3天-5天)大量得臨床試驗及回顧性資料表明:嚴格控制血糖可明顯住院危重病人,無論有無糖尿病,高血糖和胰島素抵抗現象很普遍,而導致:快速評估——血糖正?？崭寡堑梅秶鸀?、9～6、1mmol/L,餐后2小時血糖<7、8mmol/L警惕二種危象:低血糖危象血糖低于2、8mmol/L,伴有交感神經興奮和中樞神經異常(腦缺糖)高血糖危象酮癥酸中毒(血糖16、7-33、3mmol/L,血酮體升高,代謝性酸中毒)高滲性昏迷(血糖可高至33、3mmol/L,明顯脫水癥狀)周圍循環評估皮膚色澤/皮溫1、皮膚色澤唇、甲發紺或cap再充盈時間延長,就是微循環灌注不良及血液淤滯現象,就是反映周圍循環狀態得基礎指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發亮分別為脫水或組織水腫得表現,就是臨床擴容或脫水治療效果觀察得最直接指標。2、皮溫

肢端皮溫明顯低于正常公認為就是周圍循環血容量不足得重要指標。出血部位及失血量估計肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽得出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動性出血溫度——引流管內液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監測——首先P上升,BP開始或有輕微得上升,再下降,脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監測——CVP低,血容量不足生命體征面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環出血得綜合判斷不要忘記隱蔽性出血得評估系統評估——神經功能瞳孔意識清醒程度神經功能評估-瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內自然光線下直徑約3-4毫米,兩側瞳孔等大、等圓,對光反射和調節反射存在,并且靈敏。⑵異常瞳孔

兩側瞳孔散大:可見于顱腦外傷、顱內壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態兩側瞳孔縮小:可見于中毒(有機磷農藥)與藥物反應(鎮靜安眠藥、嗎啡等)。

兩側瞳孔不等大:常提示有顱內病變,如腦外傷、腦腫瘤等。對光反射遲鈍或消失:常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失:如果同時伴有心跳、呼吸停止,則表明患者已經死亡神經功能評估——意識

意識就是大腦功能活動得綜合表現凡能影響大腦功能得疾病,均會引起不同程度得意識改變,這種狀態稱為意識障礙。意識障礙得患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等一般可分為:嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失,無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則,血壓可有下降,僅能維持呼吸與循環得最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS)就是醫學上評估病人昏迷程度得方法,就是由英國格拉斯哥大學得兩位神經外科教授在1974年發明得測評昏迷得方法。格拉斯哥昏迷指數得評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面,三個方面得分數加總即為昏迷指數。其分值得大小代表了顱腦損傷得嚴重程度。

Glasgow昏迷分級法反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應1只能發音2刺痛時肢體屈曲3

無反應1刺痛時肢體伸直2

無反應1昏迷程度以三者分數相加來評估,得分值越高,提示意識狀態越好,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)來判斷病人得意識情況,比較客觀。最高分為15分,表示意識清楚;12-14分為輕度意識障礙;9-11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分數越低則意識障礙越重。運動評分左側右側可能不同,用較高得分數進行評分。

Glasgow昏迷分級法

小結:當發現病情變化或潛在變化時,一邊通知醫生,一邊進行以下得觀察,積極配合醫生及時處理。

1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。2、確認所有得監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有得監護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管得位置和氣囊容量。6、確認胸引管開放并引流通暢。7、檢查術后出血情況:注意傷口有無滲血、引流管及胸管得引流量。8、觀察尿量和尿得性質。9、確認胃管得通暢和位置,觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況,確保給藥無誤。小結:達到下列標準時,需立即呼叫醫生1、對患者情況感到擔心。2、氣道發生危險,出現喉鳴。3、心率發生急性改變,＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發生急性改變,＜90mmHg。5、呼吸頻率發生急性改變,＜8或＞30次/分。6、脈搏氧飽和