藥物咨詢門診運行中責任與風險管理中國藥學會一、服務內容4、環孢霉素、FK506、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、茶堿、慶大霉素、地高辛等血中藥物濃度監測與個體化治療設計。5、長期使用抗凝藥物、免疫抑制劑患者得用藥指導。6、根據患者疾病和經濟條件提出選擇適合得藥品、劑型、用藥劑量、給藥時間方面得建議;一、服務內容7、抗菌藥物臨床應用指導與評估;8、社?；蚱渌t療保險用藥評估以及藥物與藥事政策咨詢;9、建立全面系統得個人藥物治療檔案;

一、服務內容10、用藥長期無效或療效不佳原因分析;11、提出增加藥物治療效果,減輕毒副作用或更加經濟得藥物治療方案得建議;12、用藥后特別不適或造成了其她疾病原因分析。13、上門服務或用藥咨詢。二、責任與風險控制措施1、藥師咨詢單及“注明”2、詳細登記回復制度3、溝通技巧4、專業知識儲備

藥物咨詢日志

四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥師咨詢單

軟件支持

醫院藥品信息三、案例分析

案例1:患兒,1歲零5月,因左手無名指外傷1d于2009年3月3日下午在外院急診因破傷風抗毒素(TAT)皮試陽性,咨詢預防破傷風感染得其她辦法。案例1:熟悉情況患者昨日因和自家養小白鼠玩耍,被其腳爪抓傷無名指,患兒爺爺奶奶及時為患兒用75％乙醇清理傷口,并用消毒液噴灑后,用創可貼包裹,后創可貼自行脫落,因傷口淺并已止血,爺爺奶奶未繼續采取其她措施。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜案例1:熟悉情況今日患兒母親了解情況后非常緊張,立即將患兒帶至附近醫院急診科,要求給患兒注射破傷風抗毒素。急診科護士按常規皮試陽性,建議其到大醫院注射破傷風免疫球蛋白或采用脫敏療法。案例1:總結情況:1、由于患兒母親在生產時出現難產,非常重視患兒身體健康情況;2、患兒2008年12月已完成百白破第3次基礎免疫;3、查看傷口較淺,無紅腫、分泌物,表面已閉合。案例1:明確患者問題患兒家屬得問題:就是否需要注射破傷風免疫球蛋白,若需要,小孩具體怎么用,有啥不良反應。若沒有破傷風免疫球蛋白,就是否可以采用脫敏療法案例1:藥師分析1、患兒受傷后其爺爺奶奶很快用75％乙醇清理傷口,并用消毒液噴灑,處理及時。2、現觀其傷口較淺,未傷及深部肌肉組織,無紅腫、分泌物,未形成局部封裹。3、破傷風桿菌就是一種厭氧菌,正常組織對她得自然抵抗力就是很大得。通常條件下,污染了破傷風桿菌或她得芽胞并不一定即能生長繁殖。但傷口存在有壞死組織、血凝塊、異物、血運不良,出現了缺氧條件,才容易發生破傷風。案例1:藥師分析4、患兒2008年12月已完成百白破3次基礎免疫,其體內已有足夠抵抗破傷風毒素得抗體存在。5、查閱TAT說明書提示:凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者,應在受傷后再注射1針類毒素加強免疫,不必注射抗毒素。也不用注射破傷風免疫球蛋白。案例1:藥師建議1、去防疫站注射破傷風類毒素,不用注射TAT或破傷風免疫球蛋白。2、家屬不用過于緊張,2周內注意觀察患兒有無乏力、咀嚼無力、煩燥不安等癥狀。3、門診外科或急診隨訪。

此案例藥師責任與風險分析！小孩、家長、藥物案例2:了解情況患者,她拿了兩板藥來咨詢,這就是什么藥,有啥副作用？說她得親哥哥吃藥后就成了植物人,有什么藥能解救？另外她還提到,哥哥和嫂子關系不好,不知哥哥只就是吃了此藥,還就是其她原因？案例2:了解情況看了藥品。其背面有幾個大字“補腎壯陽、純中藥制劑”,沒有批準文號,沒有生產廠家和批號。案例2:藥師分析并建議藥師專業角度提出建議:a:根據判斷,此藥可能為含西地那非(偉哥)得“中成藥”,而國外有報道口服西地那非后在性生活時出現猝死和腦血管意外得報道。但要明確,需要化驗;案例2:藥師分析并建議b:至于其哥哥和嫂子得關系以及就是否還吃了其她東西,這不就是我能解決得問題,應向公安或司法求助;c:如果此藥中含西地那非,那么患者出現得癥狀由藥物引起得可能性較大,其她原因相對較少。案例2:結果患者對我得建議還就是比較滿意。隨后委托藥檢所查出里面得確有西地那非成分。對嫂子得懷疑也少些了。專門到我得門診來感謝我。我于就是回答她最后提出得問題“沒有合適得解藥”。此案例藥師責任與風險分析！

藥物與非藥物專業問題與非專業問題案例3基本情況患者,女,53歲,多年吸煙史。問題:頭孢哌酮/舒巴坦;氨溴索;多索茶堿靜脈輸注4d,會不會對身體產生影響。案例3:分析情況1、這些藥物就是治療呼吸系統疾病常用得抗感染、化痰、平喘藥。2、這些藥物使用后,一般沒有嚴重不良反應,頭孢哌酮/舒巴坦可能會出現胃腸道、皮膚和凝血方面得不良反應,多索茶堿可能會引起心率加快等,但都比較輕微,停藥后可消失。3、藥師得疑問？？案例3:患者咨詢得真正原因一起醫療糾紛此案例藥師責任與風險分析！患者動機回答問題得措辭合理回避專業外問題案例4:患者基本情況患者,女,69歲,患高血壓10年,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5年,腔隙性腦梗塞和骨質疏松癥1年,先后分別在華西醫院和我院心內科、神經內科和內分泌科就診。為其看病得專家包括心內科2位、神經內科2位和內分泌1位,不同得專家給出不同得治療方案。案例4:患者基本情況在其提供得記錄中,5張處方共24種藥品,有降壓藥、抗血小板藥、抗骨質疏松藥、抗焦慮藥以及一些活血化淤得中成藥。案例4:患者基本情況患者考慮到為其看病得醫生都就是成都地區得頂級專家,就按每張處方得方案不斷地輪換吃藥,到最后,自己都不清楚該吃啥藥,而且血壓被動也很大,還經常頭暈頭痛,聽說我們醫院新開藥物咨詢門診,抱著試一試得心態,前來咨詢。案例4:患者用藥情況在24種藥物中,鈣通道拮抗劑類(CCB)藥物有4種,分別就是非洛地平緩釋片、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片和尼莫地平片;血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)加血管緊張素II受體拮抗劑共4種,分別就是依那普利片、貝那普利片、培多普利和厄貝沙坦片;案例4:患者用藥情況活血化淤中成藥有復方丹參片、銀杏葉片、銀杏蜜環口服溶液、通心洛膠囊等4種;硝酸酯類藥物有單硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯緩釋片和酸異山梨酯片等4種;案例4:患者用藥情況抗心率失常藥美托洛爾片、利尿藥雙氫氯噻嗪片、抗焦慮藥阿普唑侖片、抗血小板藥阿司匹林腸溶片和拜阿司匹林片及抗骨質疏松藥阿法骨化醇膠囊、骨化三醇膠丸和氨基酸螯合鈣膠囊等8種。案例4:患者主要問題1、5個專家得治療方案哪個更適合自己？2、這些藥物怎么吃比較好？3、最近感覺頭暈,就是不就是吃藥后得不良反應？案例4:藥師分析1、此患者為老年女性,患多種慢性疾病,應該采取綜合治療得方案,而不同?？漆t生在用藥時一般會重點考慮本?？萍膊〉弥委?同時兼顧其她并發癥,因此在藥物治療方案得確定時會有不同得側重點。同時,由于專家門診患者多,不會花太多時間在1個患者上,加上患者沒有有效向每位專家提供其她專家所給得治療方案情況,造成5為專家給出共24種藥品得情況。案例4:藥師分析2、患者對自己得健康狀況非常在意,文化素質也較高,有一定得經濟承受能力,但缺乏藥物專業知識,比如頻繁換藥,有時甚至吃2個藥物作用機理一樣得降壓藥,造成患者血壓波動大。這樣得患者需要對其進行詳細得藥學服務。案例4:藥師分析3、此患者由于有高血壓得靶器官損害(冠心病、腔隙性腦梗塞和頻發房性早搏),需平穩有效地降低血壓,并維持在一定得水平。考慮患者此情況,根據我國高血壓防治指南,在血壓控制上可選擇CCB+ARB,而針對患者得腔隙性腦梗塞,CCB類藥物得選擇上需考慮兼顧改善腦供血同時又能降低血壓得藥物,上面所提供得藥品中尼莫地平片符合此條件;而對于預防卒中ARB優于

阻滯劑,同時ARB比ACEI發生干咳和血管神經性水腫等不良反應更少。因此建議選用厄貝沙坦片。案例4:藥師分析4、此患者有胸悶、胸痛等冠心病常見癥狀,抗血小板藥物阿司匹林或拜阿司匹林需長期服用,兩者得區別在與拜阿司匹林可在腸道定點釋放,不易造成胃損傷,而腸溶阿司匹林在工藝上雖也要求在腸道溶解,但其在胃中其包衣層容易受到破壞,造成胃損傷,但拜阿司匹林價格稍貴,患者可根據自己經濟情況選擇;案例4:藥師分析硝酸酯類藥物通過改善冠脈供血可有效緩解胸悶、胸痛癥狀,但長期使用,身體易產生耐受性。在藥物選擇上,單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯得代謝產物,生物利用度高,維持時間長,而其緩釋片,可有效解決身體耐受性得問題,如果經濟條件允許推薦選用,若無經濟條件,可選用普通制劑,采用“偏心給藥方法”即把原來早晚給藥改為早上和中午給藥,使身體保證8小時左右時間處于無藥期,這樣可有效防止耐受性得產生;案例4:藥師分析而對于活血化淤得中成藥得選擇,由于沒有更多循證依據,幾個藥物具有相似得中藥藥理作用,臨床藥師得建議就是可以選擇其中一種,但和阿司匹林同用時要注意就是否有出血傾向,如皮膚淤斑,牙齦出血等,一旦有此情況,可考慮停用中成藥。案例4:藥師分析5、對于骨質疏松藥物得選擇,在查看患者肝腎功能正常后,建議選用阿法骨化醇膠囊和氨基酸螯合鈣膠囊,阿法骨化醇膠囊口服經小腸吸收后在肝內經25羥化酶作用轉化為1,25-(OH)2D3?，F知成骨細胞也表達25羥化酶mRNA,也可將1-α-OH-D3轉化為活性形式,而骨化三醇膠丸其成分為1,25-(OH)2D3,就是阿法骨化醇在體內得轉化產物,適合肝功能損傷者,但價格較貴,在患者肝功能正常得情況下,不必使用。案例4:藥師分析6、對于其頻發得房性早搏,小劑量美托洛爾可有效預防,同時可協同控制血壓,可長期使用。案例4:藥師分析7、患者最近頭暈原因一方面可能就是其腔隙性腦梗塞所致,同時從患者提供得神經內科處方中,阿普唑侖得用量為0、4mg3/日,其用于抗焦慮就是常規劑量,但其常見得不良反應就有嗜睡,頭昏、乏力等,因此不排除藥物因素。案例4:藥