關于食管術后吻合口瘺的觀察及護理課件第1頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日發病原因食管本身解剖特點操作因素營養不良感染或積液其他因素

第2頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂胸腔內負壓，容易促使消化道內容物進入胸腔，同時胃液內存在消化酶和酸性環境，增加吻合口瘺機會。解剖因素第3頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日第4頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日第5頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日操作因素在食管代替物選擇上結腸代替食管較胃代替食管更容易發生吻合口瘺頸部吻合較胸內吻合，發生瘺的可能更大。胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素游離胃體誤傷胃網膜右動脈，應用結腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。第6頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日胃代食管術結腸代食管術第7頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日營養不良術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術中大出血，導致術后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。第8頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日感染或積液該手術為污染手術，吻合口周圍小膿腫以及吻合口附近積液和積膿如未及時有效處理，或感染未得到有效控制均可使吻合口組織愈合發生障礙。第9頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日其他因素術后胃腸減壓不通暢或過早拔除胃管，導致大量胃液潴留，導致吻合口張力過大。過早進食或過早吃粗、硬食物，導致吻合口裂開。低氧血癥導致全身組織氧供應減少，影響吻合口愈合?；颊弑旧泶嬖谔悄虿?、心臟病等基礎病。第10頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天第11頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日早期臨床表現早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內瘺常表現有心動過速，發熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，胸內吻合口瘺很少會從術中放置的胸管引流出來，開始表現為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結腸代食管早期如果出現口臭，是結腸袢壞死的早期表現。第12頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日晚期臨床表現在發生在晚期吻合口瘺表現相對典型，往往表現為劇烈胸部疼痛，繼而出現反復高熱，白細胞增高，胸片表現為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確，胸內吻合口瘺有時表現為腹膜炎為主，診斷應注意。頸部吻合口瘺多表現為傷口感染征象，可出現紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，第13頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現頸部切口紅腫、壓痛、切口有膿性分泌物，皮下氣腫，伴吞咽困難，進食時嗆咳，觀察有食物從瘺口咳出高熱、氣促、胸悶、胸痛，胸腔積液增多且渾濁頸部食管瘺胸內食管瘺第14頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現1、全身中毒癥狀：胸悶、呼吸困難、胸腔積膿、高熱（持續性高熱，體溫可達39℃以上）甚至休克2、醫技檢查：血常規白細胞、胃管注入美藍胸液引出藍色胸液、吞鋇造影由瘺口瘺出造影劑第15頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日胸液顏色觀察正常胸液：暗紅色或淡紅色量正常異常胸液：類似喂食液體或唾液狀第16頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日吻合口瘺的預防（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在選擇此類病人時應慎之又慎。第17頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日吻合口瘺的預防（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現機率最小的，如果選擇結腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺。第18頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日吻合口瘺的預防（3）充分的術前準備，預防吻合口瘺始于術前的準備，對于術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調整到最佳狀態，術前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術前空腹控制在7mmol/l（備注），結腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術前行結腸動脈造影有助于結腸供血動脈的選擇（備注），術前營養不良而進食困難者，采用胃腸外營養是一種不錯的方法，能迅速矯術前重度正營養不良，為手術創造有利條件。第19頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合。第20頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日胸內瘺的治療早期胸內吻合口瘺處理一般認為發生于3天之內的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內早期發現吻合口瘺治療原則為及時手術，效果較好。但是胸內早期吻合口瘺可能僅僅表現為心動過速，發熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易，外科醫生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術后如果出現異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時行吻合口造影，及早發現吻合口瘺，果斷進行手術治療是最佳選擇，能盡可能阻止發展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少病人的痛苦。第21頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日晚期胸內瘺保守治療晚期胸內吻合口瘺保守治療。4天以后出現的晚期胸內瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養支持、維持水電解質及酸堿平衡等。第22頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日保守治療之胸腔沖洗在治療過程中的是胸腔閉式引流較為關鍵。因為膿胸大量纖維素的滲出很容易導致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關鍵，在胸腔引流的時候可采用上、下胸腔置管，上管應用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內體溫下降到38.5以下，且白細胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要的，因為在胸水細菌培養顯示感染的細菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易并發細菌耐藥為治療增加變數。第23頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日晚期胸內瘺手術治療晚期吻合口瘺的手術治療。保守治療無法繼續時進行手術治療。1、并發吻合口氣管瘺采用手術的辦法?；颊叱霈F嚴重的呼吸困難，以及嚴重的肺部感染。其周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術中可行膿腫清除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術中放置引流管在吻合口周圍引流。第24頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日晚期胸內瘺手術治療2、頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經胃腸外營養及空腸造瘺管飼營養，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，之后二期行結腸代食管術。充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養支持這是術后康復的重要處置措施。第25頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經多有報道，一般認為，食管吻合瘺病人，經放置帶膜內支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內感染，為治療提供良好的基礎。第26頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日并發癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發癥。患者在治愈出院后數周出現進行性吞咽困難再次就診，需要和吻合口腫瘤復發鑒別，行胃鏡檢查可證實為良性狹窄，典型瘺后狹窄發作在出院數周內，癥狀常進展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復發鑒別。第27頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日吻合口瘺的護理一旦發現吻合口瘺，應立即通知醫師并配合處理1、立即禁食2、持續有效的胃腸減壓3、胸腔閉式引流管并保持引流管通暢4、予腸外、腸內營養5、建立靜脈通路，補充葡萄糖，脂肪，蛋白質，維生素等第28頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日食管瘺的處理治療早期應以抗感染為主

維持水電解質及酸堿平衡感染基本