關(guān)于胸腰椎骨折分類歷史進(jìn)程第1頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分類，即：壓縮型骨折牽拉屈曲型骨折牽拉伸展型骨折剪力型骨折旋轉(zhuǎn)型骨折。第2頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1938年，Watson-Jones又分類為單純楔形骨折粉碎性骨折骨折脫位并首次提出完整的后方韌帶復(fù)合體(PLC)對(duì)脊柱穩(wěn)定有重要作用。第3頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1949年，Nicoll將胸腰椎骨折分類前方楔形骨折后方楔形骨折骨折脫位椎弓骨折并認(rèn)為棘間韌帶的完整對(duì)脊椎穩(wěn)定性最為重要。第4頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念將胸腰椎骨折分類為前方壓縮骨折骨折脫位旋轉(zhuǎn)骨折脫位伸展骨折脫位楔形壓縮骨折爆裂骨折并提出雙柱理論，認(rèn)為對(duì)脊柱穩(wěn)定最重要的是整個(gè)后柱體系的完整。第5頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1983年，Denis將胸腰椎骨折分為4種類型，16個(gè)亞型。并提出三柱理論，認(rèn)為中柱是脊柱穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)。Denis分類影響廣泛而深刻,它幾乎圈定了其后的胸腰椎骨折分類的框架。第6頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Denis的三柱學(xué)說第7頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日關(guān)于三柱的概念三柱概念是從雙柱概念衍生而來的。關(guān)于脊柱的三柱理論還有不同的分類概念,尤其是中柱劃分存在著差異。這導(dǎo)致了臨床對(duì)損傷范圍判斷的不同,結(jié)果也影響了骨折穩(wěn)定性的判斷和分類的劃分。第8頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Denis前縱韌帶、前半椎體和椎間盤作為前柱,后半椎體、椎間盤和后縱韌帶作為中柱,椎弓、關(guān)節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。McAfee等將三柱概念修改為前縱韌帶、前2/3椎體和椎間盤為前柱,后1/3椎體、椎間盤、后縱韌帶為中柱,后柱不變。第9頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日其后Ferguson和Allen又作了進(jìn)一步的修改,前縱韌帶、前2/3椎體和椎間盤為前柱,后1/3椎體、椎間盤、后縱韌帶和椎弓為中柱,關(guān)節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突。公認(rèn)中柱是維持脊柱骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。第10頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1.輕型損傷：?jiǎn)渭兊年P(guān)節(jié)突骨折、橫突骨折、棘突骨折和椎弓根骨折2.重型損傷：Ⅰ型壓縮骨折僅涉及前柱，中柱完整，后柱可無損傷，也可有牽張損傷。ⅠA型:骨折累及上下兩個(gè)終板ⅠB型:骨折累及上終板ⅠC型:骨折累及下終板ⅠD型:骨折僅導(dǎo)致前側(cè)骨皮質(zhì)擠壓，上下終板完整Denis分型：第11頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日ⅠA型:骨折累及上下兩個(gè)終板ⅠB型:骨折累及上終板ⅠC型:骨折累及下終板ⅠD型:骨折僅導(dǎo)致前側(cè)骨皮質(zhì)擠壓，上下終板完整第12頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Ⅱ型爆裂骨折前中柱均有壓縮骨折，后柱也可被波及ⅡA型:骨折累及上下兩個(gè)終板ⅡB型:骨折累及上終板ⅡC型:骨折累及下終板ⅡD型:在A型基礎(chǔ)上又有旋轉(zhuǎn)暴力作用ⅡE型:因側(cè)方暴力致傷，可累計(jì)上下終板第13頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日ⅡA型:骨折累及上下兩個(gè)終板ⅡB型:骨折累及上終板ⅡC型:骨折累及下終板ⅡD型:在A型基礎(chǔ)上又有旋轉(zhuǎn)暴力作用ⅡE型:因側(cè)方暴力致傷，可累計(jì)上下終板第14頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Ⅲ型屈曲牽張骨折（汽車安全帶骨折）該型系因后中柱受牽張力作用所致，前柱一般完好。ⅢA型:骨折通過一節(jié)椎體ⅢB型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶ⅢC型:骨折涉及到兩個(gè)節(jié)段，傷及中柱骨質(zhì)ⅢD型:骨折涉及到兩個(gè)節(jié)段，傷及中柱韌帶和椎間盤第15頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日ⅢD型:骨折涉及到兩個(gè)節(jié)段，傷及中柱韌帶和椎間盤ⅢA型:骨折通過一節(jié)椎體ⅢB型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶ⅢC型:骨折涉及到兩個(gè)節(jié)段，傷及中柱骨質(zhì)第16頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Ⅳ型骨折脫位型該型系因受壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪力作用所致的三柱損傷。ⅣA型:系屈曲-旋轉(zhuǎn)外力所致。損傷可通過椎體或間盤ⅣB型:該型骨折可導(dǎo)致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導(dǎo)致上位脊椎小關(guān)節(jié)骨折。ⅣC型:雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，三柱受累。第17頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日ⅣA型:系屈曲-旋轉(zhuǎn)外力所致。損傷可通過椎體或間盤ⅣB型:該型骨折可導(dǎo)致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導(dǎo)致上位脊椎小關(guān)節(jié)骨折。ⅣC型:雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，三柱受累。第18頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Magerl等于1994年在Holdsworth的雙柱理論基礎(chǔ)上，承繼AO學(xué)派長(zhǎng)骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達(dá)55種。A型為椎體壓縮類損傷，包括壓縮骨折(A1)、分離型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)；B型為牽張性雙柱骨折，包括韌帶為主的后柱損傷(B1)、骨性為主的后柱損傷(B2)、經(jīng)椎間盤前方損傷(B3)；C型為旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷，包括A型骨折伴旋轉(zhuǎn)(C1)、B型骨折伴旋轉(zhuǎn)(C2)、旋轉(zhuǎn)一剪切損傷(C3)。第19頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日第20頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日第21頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日第22頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日Magerl的AO分類雖優(yōu)于大多數(shù)分類，但仍被認(rèn)為較為繁瑣，且可信度一般。臨床應(yīng)用較為困難。而且，AO分類既沒有給出骨折穩(wěn)定與否的具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也沒有包含神經(jīng)功能障礙分級(jí)，僅依靠推測(cè)來判斷每種骨折亞型有無不穩(wěn)。美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)(theSpineTraumaStudyGroup，STSG),最近提出了一種新的胸腰椎損傷的分型方法---胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）第23頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）

該系統(tǒng)包括損傷機(jī)制，后方韌帶復(fù)合體，神經(jīng)功能三個(gè)方面評(píng)定。第24頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日1、損傷機(jī)制：a壓縮性骨折單純壓縮1側(cè)方成角大于15度1爆裂1b側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)3c牽張4應(yīng)用最嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行評(píng)定，并將損傷機(jī)制相疊加，例如，牽張型損傷合并爆裂骨折但不伴有側(cè)方成角，則損傷機(jī)制評(píng)分為1（單純壓縮）+1（爆裂）+4（牽張）=6第25頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日2、后方韌帶復(fù)合體在張力，旋轉(zhuǎn)和移位時(shí)撕裂a(bǔ)韌帶完整0b可疑或不確定2c撕裂3第26頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日3、神經(jīng)功能a神經(jīng)根受累2b脊髓圓錐受累不完全損傷3完全損傷2c馬尾神經(jīng)受累3第27頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日評(píng)分是將三個(gè)組成部分的分值相加，如果總評(píng)分≤3，建議保守治療；若總評(píng)分≥5，建議手術(shù)治療；若總評(píng)分=4，可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療。第28頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日后來美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)(theSpineTraumaStudyGroup，STSG)改進(jìn)了TLISS把帶有主觀色彩的受傷機(jī)制該為更為客觀的骨折形態(tài)描述并稱之為胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)第29頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)

包括3個(gè)方面：骨折形態(tài)，后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)損傷情況。該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。第30頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日骨折形態(tài)：壓縮形1分；爆裂型2分；剪力及旋轉(zhuǎn)3分；牽張型4分；神經(jīng)損傷情況：無損傷0分；神經(jīng)根損傷2分；脊髓或圓錐損傷：完全損傷2分；不完全性損傷3分；馬尾神經(jīng)損傷3分；后縱韌帶復(fù)合體：無損傷0分；不確定2分；確定斷裂3分。第31頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日以上各分類系統(tǒng)作為一種客觀標(biāo)準(zhǔn)，能指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療，但不能完全取代臨床醫(yī)師的主觀判斷。為使該標(biāo)準(zhǔn)既準(zhǔn)確客觀又盡可能簡(jiǎn)單，患者原有的基礎(chǔ)疾病、其他部位伴發(fā)損傷(如多發(fā)肋骨骨折、閉合性顱腦損傷、內(nèi)臟損傷等)、手術(shù)部位區(qū)嚴(yán)重擦傷、脊柱過度后凸畸形及本身存在的骨病(如強(qiáng)直性脊柱炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、骨質(zhì)疏松癥)等因素均未納入分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。所以，臨床醫(yī)師在治療抉擇時(shí)需綜合考慮。第32頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日脊柱及脊髓損傷手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議較大，問題也較多，一般的原則是壓迫來自前方的選擇前路，壓迫來自后方的選擇后路。但在脊柱的不同節(jié)段選擇單一的入路往往可以解除前后方的壓迫，在這種情況下，合理選擇單一入路，減少患者創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期。在前后路選擇上胸腰段的爭(zhēng)議更為突出。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)一些后路手術(shù)病人，取出內(nèi)固定后出現(xiàn)了椎體塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神經(jīng)功能障礙，這些病人入路選擇是否正確？第33頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日McCormack等提出脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）其是基于椎體粉碎程度和后凸的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類并量化，根據(jù)評(píng)分判斷是單純的后路減壓固定還是同時(shí)進(jìn)行前路重建。第34頁，共37頁，星期日，2025年，2月5日脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）該評(píng)分系統(tǒng)基于平片和CT，分為3部分：骨折累及范圍

側(cè)位片觀察骨折累及椎體頭側(cè)<30%時(shí)為1分，累及30-60%為2分，>60%為3分；

骨折移位程度

骨折移位程度（軸位CT）分為小：移位<2mm為1分，中：移位≥2mm，累及椎體周徑<50%為2分，大：移位≥2mm，累及周徑>50%為3分；

后凸畸形大小

后凸畸形：≤3