抗菌藥物臨床合理使用管理制度?一、總則1.目的為加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于我院所有臨床科室及醫(yī)務人員在抗菌藥物臨床應用中的行為管理。3.依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。

二、組織管理1.抗菌藥物管理工作領(lǐng)導小組成立以院長為組長，分管副院長為副組長，醫(yī)務科、藥學部、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作領(lǐng)導小組。職責：負責全面領(lǐng)導和管理我院抗菌藥物臨床應用管理工作；制定抗菌藥物臨床應用管理工作規(guī)劃和制度；定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應用管理中的重大問題。2.抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務科、藥學部、感染管理科等相關(guān)部門負責人及臨床專家組成。職責：負責制定抗菌藥物臨床應用技術(shù)規(guī)范和指南；對抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)測、分析和評估；定期組織抗菌藥物臨床應用培訓和考核；對違規(guī)使用抗菌藥物的行為進行調(diào)查和處理。3.臨床科室抗菌藥物管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長，副主任醫(yī)師以上人員為成員的抗菌藥物管理小組。職責：負責本科室抗菌藥物臨床應用的管理工作；制定本科室抗菌藥物臨床應用實施細則；監(jiān)督本科室醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況；對本科室抗菌藥物使用不合理的情況進行分析和整改。

三、抗菌藥物分級管理1.分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。2.分級使用管理非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級抗菌藥物：臨床應用時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。特殊使用級抗菌藥物：臨床應用時，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師簽名。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

四、抗菌藥物遴選與采購1.遴選原則嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家處方集和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的品種數(shù)量，醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物不得超過抗菌藥物品種總數(shù)的5%。2.采購管理藥學部應根據(jù)臨床需求，制定抗菌藥物采購計劃，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核后，提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審議通過。嚴格按照藥品采購相關(guān)規(guī)定，從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)采購抗菌藥物，嚴格執(zhí)行藥品驗收、儲存、保管制度，保證藥品質(zhì)量。定期對全院抗菌藥物采購品種、品規(guī)、劑型等進行評估，優(yōu)化抗菌藥物采購目錄，控制抗菌藥物品種數(shù)量。

五、抗菌藥物臨床應用管理1.臨床應用原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。2.預防用藥管理嚴格掌握預防用藥指征，僅限于以下情況：手術(shù)切口類型為清潔污染切口或污染切口者。手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者。異物植入手術(shù)。高齡或免疫缺陷者等高危人群。預防用藥應在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。3.治療用藥管理臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。開具抗菌藥物處方時，應詳細填寫患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、診斷依據(jù)等內(nèi)容，并簽全名。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。住院患者使用抗菌藥物前，應先留取相應標本，送細菌培養(yǎng)，以明確病原菌和藥敏結(jié)果；危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。抗菌藥物聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。4.特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師組成。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。越級使用特殊使用級抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

六、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估1.監(jiān)測指標定期收集、分析抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用強度（AUD）、使用率、使用金額、品種構(gòu)成、各類手術(shù)抗菌藥物預防使用率、微生物送檢率、細菌耐藥率等。計算抗菌藥物使用強度（AUD）：\[AUD=\frac{抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）}{同期收治患者人天數(shù)}\times100\%\]其中，抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）=每種抗菌藥物消耗量（g）/該藥DDD值；同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。2.監(jiān)測方法藥學部定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。感染管理科定期對臨床微生物標本送檢情況進行統(tǒng)計分析，包括送檢標本種類、數(shù)量、病原菌分布及藥敏結(jié)果等。醫(yī)務科定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查，包括病歷、醫(yī)囑、處方等，檢查抗菌藥物使用的合理性。3.評估與反饋抗菌藥物管理工作組定期對全院抗菌藥物臨床應用情況進行評估，分析存在的問題，提出改進措施。將抗菌藥物臨床應用評估結(jié)果反饋給各臨床科室，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行通報批評，并責令其整改。根據(jù)抗菌藥物臨床應用評估結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物采購目錄、臨床應用技術(shù)規(guī)范和指南等，不斷優(yōu)化抗菌藥物臨床應用管理。

七、培訓與考核1.培訓內(nèi)容抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件。《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等。抗菌藥物臨床應用新進展、新動態(tài)。抗菌藥物合理使用案例分析。2.培訓對象全院醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、藥師、護士等。重點培訓對象為臨床醫(yī)師，尤其是抗菌藥物使用量大的科室的醫(yī)師。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請國內(nèi)知名專家進行授課。開展科室內(nèi)部培訓，由科室抗菌藥物管理小組組長組織學習。利用網(wǎng)絡平臺，提供抗菌藥物相關(guān)知識的在線學習資源。參加學術(shù)會議、學術(shù)講座等，及時了解抗菌藥物臨床應用的最新進展。4.考核管理建立抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓考核制度，定期對醫(yī)務人員進行考核。考核內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應用原則、分級管理要求、各類手術(shù)抗菌藥物預防使用原則等。考核方式可采用理論考試、病例分析、現(xiàn)場操作等多種形式。對考核不合格的醫(yī)務人員進行補考或再次培訓，仍不合格的暫停其抗菌藥物處方權(quán)，并進行全院通報批評。

八、監(jiān)督與管理1.監(jiān)督檢查醫(yī)務科、藥學部、感染管理科等部門定期對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用的合理性、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)囑開具情況、微生物送檢情況等。對抗菌藥物臨床應用情況進行專項檢查，如手術(shù)科室抗菌藥物預防使用情況專項檢查、特殊使用級抗菌藥物使用情況專項檢查等。接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好相關(guān)工作。2.違規(guī)處理對于違反本制度規(guī)定，不合理使用抗菌藥物的醫(yī)務人員，視情節(jié)輕重給予警告、暫停抗菌藥物處方權(quán)、取消抗菌藥物處方權(quán)等處理，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。對于抗菌藥物臨床應用管理工作不力的科