關于肺癌的診斷與鑒別診斷第1頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日

肺癌是目前常見的呼吸系統惡性腫瘤，是當前世界各國常見的惡性腫瘤之一。并正成為目前人類因癌癥而死亡的主要原因。被認為是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。目前，我國肺癌的發病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，占女性惡性腫瘤的第二位和第一位。一、肺癌流行病學第2頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑴地區分布

世界不同國家、不同地區肺癌發病率和死亡率相差甚大，工業發達的國家和地區發病率高。

但近20年來肺癌的地理分布正在發生顯著的變化，過去認為只有西方工業發達國家肺癌發病率高，這一觀念正在改變。肺癌在發展中國家也逐漸成為比較突出的問題。⒈流行特征第3頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑵人群分布同一國家、同一地區不同人群（年齡、性別、種族、職業）間肺癌發病率也存在差別。

a.年齡：發病率隨年齡的增加呈線性上升，30歲以前肺癌發病率低，40多歲以后逐漸增多，70歲時達高峰。但近年來的資料表明，凡是肺癌發病率呈迅速上升趨勢的地區，其肺癌年齡發病率曲線出現前移的傾向。第4頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日b.性別：幾乎所有國家和地區發病率和死亡率均男>女，但近年來男女的性比值不斷下降。

c.種族：居住同一國家或同一地區的不同種族的肺癌的發病率和死亡率常有不同。第5頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒉流行趨勢⑴世界流行趨勢

a.發病率增長最快的為肺癌。

b.在不斷增長的趨勢中，男性速度緩慢，而女性呈直線上升。

c.病理組織學類型的變化，腺癌的比例明顯增加，已取代了鱗癌的地位。第6頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑵中國流行的趨勢我國肺癌的發病率在許多地區均顯上升趨勢。在世界范圍內肺癌將成為癌癥流行的總趨勢，也將成為主導我國癌癥流行的趨勢。第7頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒊流行因素

導致肺癌流行的因素是多方面的，雖有外界的各種各樣的致癌物質的存在，也有機體自身的如遺傳易感性、免疫機能、內分泌、社會心理等因素。⑴吸煙吸煙與患肺癌危險性間存在明顯的劑量反應關系。第8頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑵職業暴露職業性致癌物質種類較多

a.有機物：氯化乙烯、芥子氣、多環芳烴化合物。

b.無機物：磷、鉻及鉻化物、氧化鐵

c.纖維：石棉、人造礦物纖維

d.其他：電離輻射、γ射線

e.可疑致Ca物：丙烯腈、鉛、異煙肼、木塵第9頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑶環境污染工業生產、交通運輸不合理排放三廢室內外環境污染，煤及其他燃料、油煙⑷大氣污染⑸其他因素遺傳因素、內分泌、免疫狀況、飲食營養因素、社會心理因素以及肺結核病等。第10頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日二、肺癌的診斷原則：從簡單到復雜，從無創到有創內容：定位診斷分期診斷行為狀態評分第11頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日（一）定位診斷

1、病史、癥狀、體征

2、胸片

3、痰細胞學

4、纖支鏡檢查

5、肺穿

6、淋巴結活檢

7、胸水細胞學、胸膜活檢

8、剖胸探查第12頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日A、肺癌的癥狀與體征肺癌的主要癥狀為咳嗽、血痰、胸痛、氣急以及癌腫局部侵犯和轉移的癥狀。第13頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒈咳嗽

咳嗽是肺癌的常見首發癥狀約占55%，以中央型肺癌更為突出。咳嗽性質為陣發性刺激性嗆咳，無痰或僅有少量白色泡沫樣粘痰，不易用藥物控制。另肺癌常為老年人，有吸煙史、慢支史，平時常有咳嗽，但患肺癌后咳嗽性質的改變要警惕。第14頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒉血痰

血痰也是肺癌的首發癥狀之一，約占35.9%，血痰較之咳嗽對肺癌的診斷更有意義。血痰多為間斷性反復少量血痰，往往血多于痰，色澤較鮮，偶爾也有大咯血者。一般時間較短，僅數天，但也有持續近數月以上。第15頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒊胸痛

24%的患者以胸痛起病，表現為輕度胸痛，常呈隱痛，易被忽略不一定提示肺癌已侵犯胸膜。⒋氣急、胸悶

6.6%的患者有氣急的癥狀，這是由于腫瘤生長在大支氣管口堵塞氣道或由于腫大淋巴結壓迫氣道，或是胸水心包積液所致。第16頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒌發熱

21.2%的患者有發熱癥狀，一般在38℃左右，癌性發熱是由腫瘤本身引起，腫瘤壞死后析出的物質引起，常對各種消炎治療無效。但如果是腫瘤堵塞氣道引起的阻塞性炎癥而發燒，體溫常較高，在消炎治療下體溫可下降，但較慢且易復發。⒍全身癥狀發熱、疲倦、乏力、消瘦、貧血、食欲不振等。第17頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒎肺外表現是由于癌腫的異位內分泌作用，而產生的一種特殊的肺外癥狀。⑴杵狀指約有3.4%，特點為迅速出現，可有疼痛，多見于鱗癌、腺癌。⑵腎上腺皮質功能亢進多見于燕麥細胞癌⑶男性乳房肥大多見于大細胞癌第18頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑷類癌綜合征表現為哮喘樣支氣管痙攣，皮膚潮紅，陣發性心動過速，水樣腹瀉等，多見于燕麥細胞癌及腺癌。⑸其他低鈉血癥、高血鈣、低磷、精神錯亂、性格改變、皮膚改變等等。以上種種肺外表現中，我國以骨關節肥大（杵狀指）較多見。第19頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒏肺癌外侵及轉移的表現⑴胸膜侵犯或轉移胸痛、氣促、血性胸水⑵心包侵犯或轉移心音低遠，心影擴大，低血壓，還有氣促、心悸⑶喉返N壓迫癥狀聲啞第20頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑷上腔V壓迫綜合征癌腫或腫大的淋巴結壓迫上腔靜脈和奇靜脈致靜脈回流受阻，引起胸壁靜脈曲張，頸、面部水腫，結膜水腫。⑸臂叢神經壓迫征同側上肢燒灼樣由肩向手指的放射性疼痛，上臂不能上抬，局部感覺異常，營養性萎縮。第21頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑹頸交感神經叢綜合征——Horuer綜合征上瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，患側無汗和感覺異常。⑺肝轉移表現食欲下降，肝區疼痛，r-GT升高，AKP進行性升高。第22頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⑻骨轉移表現以同側脅骨、脊椎骨最常見，表現為固定壓痛點⑼腦轉移表現頭痛、嘔吐、失語⑽皮下轉移結節質硬、無壓痛第23頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日B、胸片

肺癌的診斷除了病史與癥狀外，X線檢查、痰脫落細胞檢查以及支氣管鏡檢查是3項基本的檢查，有些病例還需做胸膜活檢、胸水檢查、經皮肺穿刺、同位素掃描、縱膈鏡檢查等。第24頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日

根據肺癌的發生部位，肺癌可分為中央型、周圍型和特殊類型三種。第25頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日1、中央型肺癌中央型肺癌常表現為肺門或其鄰近部位的一個腫塊，可以同時伴有患肺葉支氣管的萎陷，腫塊可以是原發腫瘤本身或者是腫大的肺門淋巴結。中央型肺癌的直接征象為肺門腫塊和支氣管狹窄；間接征象為阻塞性肺氣腫、肺不張與阻塞性肺炎。第26頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日a.阻塞性肺氣腫當較大支氣管內的腫瘤阻塞或半阻塞管腔時，當吸氣時支氣管管腔口徑增大，空氣能通過阻塞處進入肺部，而當呼氣時支氣管口徑較小，空氣都被堵在阻塞的遠端，使之造成肺氣腫。這種肺氣腫在吸氣相胸片往往不可見，在呼氣相胸片中即可顯示明顯。第27頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日b.肺不張腫瘤完全阻塞了支氣管腔，可能還加上支氣管粘膜增厚，腫大的淋巴結的共同作用，空氣不能通過阻塞處，使阻塞遠端的肺葉的氣體逐漸吸收，肺葉縮小。這種肺不張多為部分萎縮，難以消散，且有向心性發展的趨勢（段→葉→全肺）第28頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日c.阻塞性肺炎由于支氣管腔被癌腫阻塞，造成引流不暢，發生感染，X線表現為相應支氣管肺段、肺葉的片狀模糊陰影。這種炎癥常局限于一個肺段或一個肺葉，不跨葉，在抗炎治療下吸收緩慢或始終不吸收，且反復出現。第29頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日d.肺門腫塊當腫瘤生長到一定大小，從管內向管外浸潤生長或轉移到肺門淋巴結時，可見一側肺門有圓形塊影。其邊緣大多毛糙，有時有分葉，并常與肺不張、阻塞性肺炎并存。第30頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日e.支氣管狹窄與阻塞斷層片、支氣管造影、高壓片、CT可以了解支氣管腔內的情況（腫物突出，管壁不規則，狹窄、中斷）。第31頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日2、周圍型肺癌

周圍型肺癌常表現為肺野內孤立性塊影，根據塊影的大小可表現為結節、球形病灶、腫塊。

直徑1-3mm為粟粒狀、點狀

3-10mm為結節狀

1-2-3cm為球形、圓形病灶

>4cm為塊影第32頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日a.腫瘤大小與生長速度小于1cm的腫瘤一般不能在胸片中被檢出。Defley提出在無肋骨遮蔽的地方，有可能僅0.3cm就可能被發現，但一般要0.6cm左右才能看到。但在有肋骨遮蔽的地方有時達2cm還不能被檢出。

進行性增大是腫瘤的一個重要特征。第33頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日b.形狀與邊緣。孤立性陰影的形狀常呈圓形、橢圓形、不規則形，由于分葉特征的存在，使大多數病灶為不對稱的。分葉提示腫瘤生長的不均勻性，為淺分葉，數目一般小于7-8個，外形似桔子瓣。

腫瘤的邊緣清楚且帶短細毛刺。第34頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日c.密度腫瘤的密度一般較相同體積的良性病變為高，且常不均勻，這是因為腫瘤各部分生長速度不同，且有些地方尚保留有正常的肺組織。腫瘤的生長從小→大，從淡→濃，從不均勻→均勻，邊緣從模糊→清楚。第35頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日3、細支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌是周圍型肺癌的一種特殊類型，分為結節型、浸潤型、廣泛型

結節型：與一般周圍型肺癌相似

浸潤型：與一般肺炎浸潤相似，邊緣模糊，形似炎性病變

廣泛型：最常見，雙肺彌漫結節狀陰影第36頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日C、癌脫落細胞檢查方法簡單，陽性率可高達85%，多數還能分出病理類型，為臨床提供決定性的資料。是目前診斷肺癌的主要方法之一，值得大力推廣。癌細胞學檢查要比X線檢查發現的早，連續檢查3次，陽性率可達70-80%。中央型肺癌特別是伴有血痰者，以及周圍型肺癌伴有空洞者，由于腫瘤鄰近大氣管并與之相通，所以痰中找到癌細胞的機會更多。第37頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日D、支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡自1967年面世以來，由于其口徑小可彎曲、靈活、直觀，可在鏡下行活檢、刷檢，所以對肺癌特別是中央型肺癌的診斷幫助不少。第38頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日E、經皮肺穿刺、胸膜活檢、胸水癌細胞、淋巴結活檢、CT掃描、核磁共振、血清標志物等，都是診斷肺癌的常用、重要手段，在臨床上常用。第39頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日（二）分期診斷臨床分期c

外科病理分期p

再治療分期r

分子分期m

第40頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日1、檢查（1）CT

（2）顱腦MRI

（3）骨核素掃描（4）上腹部CT或B超第41頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日2、分期（97年）

ⅠAT1N0M0

ⅠBT2N0M0ⅡAT1N1M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT1-2N2M0T3N1-2M0ⅢB任何TN3M0T4任何NM0ⅣM1任何T任何N第42頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日（三）行為狀態評分

Kamofsky評分0—100分

ECOG評分0—5級第43頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日（四）、肺癌的診斷程序高危人群：男性，年齡≥45，吸煙400年支或每日吸煙20支以上。如伴有干性嗆咳、痰血、胸痛，加上肺外癥狀與體征；或伴有相同部位、反復出現的肺炎者，應高度警惕，至少作為隨訪對象。第44頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日⒈高危人群⒉門診病人⒊常規健康檢查痰細胞學檢查及X線檢查痰(-)X線(-)

⑴每年隨訪2次（高危人群）⑵癥狀高度懷疑時作纖支鏡檢查若陰性，每2月復查一次痰(+)

X線(-)

痰(-)X線(+)

痰(+)

X線(+)

⑴除外上呼吸道腫瘤和食管癌⑵纖支鏡檢查

⑴重復痰細胞學檢查⑵斷層片

⑶肺組織活檢（纖支鏡活檢、TBLB、肺穿或剖胸探查）

纖支鏡檢查確定手術切除范圍

CT第45頁，共54頁，星期日，2025年，2月5日三、肺癌的鑒別診斷由于肺癌的早期診斷尚不能令人滿意，肺癌的臨床癥狀如咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、氣急等無特殊性，很多肺部疾病都會產生以上癥狀。肺癌X線表