2024年慢性病管理實施方案?一、引言慢性病作為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，嚴重威脅著人民群眾的健康。加強慢性病管理，對于提高居民健康水平、減輕社會和家庭負擔具有重要意義。為進一步提升慢性病管理工作質量，結合本地區(qū)實際情況，特制定2024年慢性病管理實施方案。

二、工作目標1.疾病控制目標高血壓患者規(guī)范管理率達到[X]%以上，血壓控制率達到[X]%以上。糖尿病患者規(guī)范管理率達到[X]%以上，血糖控制率達到[X]%以上。降低慢性病患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質量。2.健康促進目標普及慢性病防治知識，居民慢性病防治核心知識知曉率達到[X]%以上。提高居民健康素養(yǎng)水平，形成有利于慢性病防治的社會環(huán)境。

三、工作內容1.慢性病篩查與診斷社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）組織醫(yī)務人員深入社區(qū)、農村，開展慢性病免費篩查工作，包括血壓、血糖、血脂等檢測項目。對篩查出的疑似慢性病患者，及時引導其到上級醫(yī)療機構進行進一步診斷和確診。確診后，將患者信息錄入慢性病管理系統。2.慢性病患者健康管理建立慢性病患者健康檔案，詳細記錄患者基本信息、疾病史、治療情況、健康體檢等內容。按照規(guī)范要求，為高血壓、糖尿病患者提供每年至少4次的面對面隨訪服務，包括測量血壓、血糖、評估病情、調整治療方案等。為患者提供個性化的健康指導，包括飲食、運動、用藥、心理等方面的指導，提高患者自我管理能力。3.慢性病患者分類干預對于血壓、血糖控制滿意（血壓<140/90mmHg，血糖<7.0mmol/L）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，進行常規(guī)隨訪，并預約下一次隨訪時間。對血壓、血糖控制不滿意或有藥物不良反應的患者，增加隨訪次數，調整治療方案，必要時轉診至上級醫(yī)療機構。對出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構，并協助做好轉診后的隨訪工作。4.慢性病患者健康體檢為納入管理的慢性病患者每年進行1次免費健康體檢，包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等檢查項目。對體檢結果進行綜合分析，及時發(fā)現潛在健康問題，并為患者提供針對性的健康建議和干預措施。5.健康促進與健康教育開展形式多樣的慢性病防治知識宣傳活動，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設置宣傳欄等，普及慢性病防治知識和技能。針對不同人群，如老年人、青少年、上班族等，制定個性化的健康教育方案，提高居民對慢性病的認知水平和自我保健意識。鼓勵慢性病患者及其家屬積極參與健康管理，成立慢性病患者自我管理小組，定期組織交流活動，分享健康管理經驗。

四、工作流程1.篩查登記社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）工作人員在社區(qū)、農村開展慢性病篩查工作時，對篩查出的疑似慢性病患者進行登記，記錄其姓名、性別、年齡、聯系方式等基本信息。將登記信息錄入慢性病管理系統，建立篩查臺賬。2.診斷確診對篩查出的疑似慢性病患者，通知其到上級醫(yī)療機構進行進一步診斷和確診。上級醫(yī)療機構確診后，將確診信息反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）工作人員及時將確診患者信息錄入慢性病管理系統，并完善患者健康檔案。3.健康管理根據患者病情，按照規(guī)范要求為慢性病患者制定個性化的健康管理計劃，明確隨訪時間、隨訪內容、干預措施等。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)務人員按照健康管理計劃，定期對慢性病患者進行隨訪服務，記錄隨訪情況，及時調整治療方案和干預措施。4.分類干預根據患者隨訪結果，對慢性病患者進行分類干預。對于控制滿意的患者，進行常規(guī)隨訪和健康指導；對于控制不滿意或有并發(fā)癥的患者，及時調整治療方案，必要時轉診至上級醫(yī)療機構。對轉診患者進行跟蹤隨訪，了解患者在上級醫(yī)療機構的治療情況，協助患者做好康復工作。5.健康體檢每年定期組織慢性病患者進行健康體檢，提前通知患者體檢時間、地點和注意事項。體檢結束后，及時將體檢結果反饋給患者，并為患者提供健康指導和干預建議。

五、工作保障1.組織保障成立慢性病管理工作領導小組，由衛(wèi)生健康部門主要領導擔任組長，成員包括相關科室負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）院長等。領導小組負責統籌協調慢性病管理工作，制定工作計劃，解決工作中存在的問題。2.人員保障加強慢性病管理專業(yè)隊伍建設，配備足夠數量的全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等，負責慢性病患者的篩查、診斷、健康管理、隨訪服務等工作。定期組織業(yè)務培訓，提高工作人員的業(yè)務水平和服務能力。3.經費保障合理安排慢性病管理工作經費，主要用于慢性病篩查設備購置、宣傳資料印刷、人員培訓、患者健康體檢、隨訪服務等方面。確保經費專款專用，提高經費使用效益。4.信息保障建立健全慢性病管理信息系統，實現患者信息的動態(tài)管理和共享。加強信息安全管理，保護患者隱私。充分利用信息化手段，提高慢性病管理工作效率和質量。

六、質量控制1.制定質量控制標準明確慢性病管理工作各環(huán)節(jié)的質量控制標準，包括篩查登記、診斷確診、健康管理、分類干預、健康體檢等方面的質量要求。2.定期督導檢查慢性病管理工作領導小組定期組織對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）慢性病管理工作進行督導檢查，及時發(fā)現問題，督促整改落實。3.考核評估建立慢性病管理工作考核評估機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）慢性病管理工作進行量化考核評估，考核結果與經費撥付、績效獎勵等掛鉤。4.持續(xù)改進根據督導檢查和考核評估結果，分析存在的問題，總結經驗教訓，及時調整工作策略和方法，持續(xù)改進慢性病管理工作質量。

七、工作進度安排1.第一季度（1月3月）制定慢性病管理工作計劃和實施方案。組織開展慢性病防治知識宣傳活動。完成慢性病篩查設備的采購和調試工作。培訓慢性病管理工作人員。2.第二季度（4月6月）全面開展慢性病篩查工作，完成篩查登記和信息錄入。對篩查出的疑似慢性病患者進行診斷確診，完善患者健康檔案。按照規(guī)范要求，為慢性病患者提供第一次隨訪服務。組織慢性病患者健康體檢。3.第三季度（7月9月）繼續(xù)做好慢性病患者的隨訪服務和分類干預工作。開展慢性病患者自我管理小組活動。對慢性病管理工作進行中期督導檢查。根據督導檢查結果，調整工作策略和方法。4.第四季度（10月12月）完成全年慢性病患者隨訪服務和健康體檢工作。對慢性病管理工作進行年度考核評估。總結全年慢性病管理工作經驗，制定下一年度工作計劃。

八、效果評估1.評估指標高血壓患者規(guī)范管理率、血壓控制率。糖尿病患者規(guī)范管理率、血糖控制率。慢性病患者并發(fā)癥發(fā)生率。居民慢性病防治核心知識知曉率。居民健康素養(yǎng)水平。2.評估方法定期收集慢性病管理系統中的數據，對高血壓、糖尿病患者的管理情況進行統計分析。采用問卷調查、現場訪談等方式，了解居民慢性病防治核心知識知曉率和健康素養(yǎng)水平。對慢性病患者進行隨訪調查，了解其并發(fā)癥發(fā)生情況。3.結果應用根據效果評估結果，總結慢性病管理工作中的經驗和不足，及時調整工作策略和方法，不斷提高慢性病管理工作質量和效果。

九、結語慢性病管理是一項長期而艱巨的任務，關系到人民群眾的身體健康和生活質量。通過實施