抗菌藥物遴選和定期評價制度?一、總則1.目的為加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物的遴選、采購、使用和評價行為，促進抗菌藥物合理使用，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有抗菌藥物的遴選、采購、臨床使用及定期評價等相關活動。

二、抗菌藥物遴選原則1.安全有效優先選用經臨床長期應用證明安全、有效的抗菌藥物。充分考慮抗菌藥物的抗菌譜、療效、不良反應等因素，確保藥物能夠有效治療感染，同時將不良反應降至最低。2.質量可靠選用藥品質量穩定、供應可靠的抗菌藥物。優先選擇通過國家藥品質量標準認證的品種，確保藥品的質量符合相關要求。3.價格合理在保證療效和質量的前提下，兼顧藥品價格，優先選用性價比高的抗菌藥物。嚴格控制高價抗菌藥物的使用，避免因不合理用藥導致醫療費用不合理增長。4.符合診療規范所選抗菌藥物應符合醫院感染性疾病診療規范和抗菌藥物臨床應用指導原則。根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。

三、抗菌藥物遴選程序1.申請臨床科室根據科室業務發展需要及臨床用藥需求，填寫抗菌藥物遴選申請表，詳細說明申請遴選抗菌藥物的名稱、劑型、規格、適應證、用法用量、申請理由等信息。申請表由科室主任簽字后提交至醫院藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱藥事委員會）辦公室。2.初審藥事委員會辦公室對各科室提交的抗菌藥物遴選申請進行初步審核。審核內容包括申請藥物是否符合遴選原則、是否有同類品種可供選擇、申請理由是否充分等。對不符合要求的申請，及時反饋給申請科室并說明原因。3.專家評估藥事委員會辦公室將初審通過的抗菌藥物遴選申請提交藥事委員會進行專家評估。藥事委員會組織相關專家，包括感染科、臨床藥學、呼吸內科、泌尿外科、普外科等專業的專家，對申請藥物進行評估。專家依據抗菌藥物遴選原則，結合醫院實際情況，對申請藥物的安全性、有效性、質量可靠性、價格合理性及臨床應用前景等進行綜合評價，并提出評估意見。4.審批藥事委員會根據專家評估意見進行審批。對于符合遴選原則、確有臨床需求的抗菌藥物，經藥事委員會討論通過后，批準納入醫院抗菌藥物供應目錄。審批結果由藥事委員會辦公室及時反饋給申請科室，并在醫院內部進行公示。

四、抗菌藥物采購管理1.采購計劃制定醫院藥學部門根據醫院抗菌藥物供應目錄及臨床實際用藥情況，定期制定抗菌藥物采購計劃。采購計劃應充分考慮藥品的庫存數量、預計使用量、藥品有效期等因素，確保藥品供應的連續性和合理性。2.采購流程藥學部門按照醫院藥品采購管理相關規定，通過公開招標、集中采購等方式，從具有合法資質的藥品生產企業或經營企業采購抗菌藥物。采購過程中，嚴格審核供應商資質、藥品質量及價格等信息，確保采購藥品的合法性、質量可靠性和價格合理性。采購合同簽訂后，藥學部門及時跟蹤藥品到貨情況，確保藥品按時、按量供應至醫院藥房。3.藥品驗收醫院藥房在收到采購的抗菌藥物后，按照藥品驗收管理規定進行驗收。驗收內容包括藥品的名稱、劑型、規格、數量、生產企業、批準文號、生產日期、有效期、外觀質量等。對驗收合格的藥品，辦理入庫手續；對驗收不合格的藥品，及時與供應商聯系，辦理退換貨等相關事宜。

五、抗菌藥物臨床使用管理1.分級管理根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.處方權限非限制使用級抗菌藥物：臨床醫師可根據診斷和病情，直接開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級抗菌藥物：需經具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方，并在病歷中詳細記錄用藥指征、患者病情及用藥合理性等信息。特殊使用級抗菌藥物：應當嚴格掌握用藥指征，經具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方，并經科室主任審核同意后，報醫院抗菌藥物管理工作組備案。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關記錄。3.用藥醫囑審核醫院臨床藥師負責對醫師開具的抗菌藥物醫囑進行審核。審核內容包括用藥指征是否明確、藥物選擇是否合理、劑量是否準確、用法是否恰當、聯合用藥是否必要等。對不合理的抗菌藥物醫囑，臨床藥師及時與醫師溝通，提出修改建議；醫師應認真聽取臨床藥師的意見，并根據患者實際情況調整用藥醫囑。4.藥學服務醫院藥學部門為臨床提供抗菌藥物合理使用的專業技術支持和咨詢服務。臨床藥師定期到臨床科室進行查房、會診，參與臨床藥物治療方案的制定和調整，為臨床醫師和患者提供抗菌藥物合理使用的指導。開展抗菌藥物不良反應監測工作，及時收集、整理和分析抗菌藥物不良反應報告，為臨床用藥提供參考。5.培訓與教育醫院定期組織抗菌藥物合理使用培訓與教育活動，提高醫務人員抗菌藥物合理使用水平。培訓內容包括抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物分級管理規定、細菌耐藥監測結果及臨床合理用藥案例分析等。對新入職醫務人員、進修人員和實習人員進行抗菌藥物合理使用專項培訓，經考核合格后方可授予相應的抗菌藥物處方權。

六、抗菌藥物定期評價制度1.評價周期醫院對抗菌藥物臨床應用情況進行定期評價，評價周期為每年一次。2.評價內容抗菌藥物使用情況統計各科室抗菌藥物的使用品種、數量、金額、使用率、使用強度等指標。分析不同科室、不同級別抗菌藥物的使用分布情況，評估抗菌藥物使用的合理性。抗菌藥物治療效果對使用抗菌藥物治療的患者進行療效評估，統計治療有效率、治愈率等指標。分析治療效果與抗菌藥物選擇、使用劑量、療程等因素之間的關系，評估抗菌藥物治療的有效性。細菌耐藥情況定期收集、分析醫院細菌耐藥監測數據，了解主要病原菌的耐藥趨勢。評估抗菌藥物使用與細菌耐藥之間的相關性，為調整抗菌藥物使用策略提供依據。抗菌藥物不良反應收集、整理抗菌藥物不良反應報告，統計不良反應的發生率、嚴重程度等指標。分析抗菌藥物不良反應發生的原因，評估抗菌藥物使用的安全性。3.評價方法數據收集醫院信息系統（HIS）提取抗菌藥物使用相關數據，包括醫囑信息、藥品庫存信息、患者基本信息等。微生物實驗室提供細菌培養及藥敏試驗結果數據。臨床科室上報抗菌藥物不良反應報告。數據分析藥學部門對收集的數據進行整理、匯總和分析，運用統計學方法計算各項評價指標。對比不同時期抗菌藥物使用情況、治療效果、細菌耐藥情況及不良反應發生情況，分析變化趨勢及存在的問題。綜合評價藥事委員會組織相關專家，根據數據分析結果，結合臨床實際情況，對醫院抗菌藥物臨床應用情況進行綜合評價。專家對評價過程中發現的問題進行深入討論，提出改進措施和建議。4.結果反饋與持續改進藥事委員會將抗菌藥物定期評價結果反饋給醫院各相關部門和科室。針對評價結果中存在的問題，制定具體的整改措施，明確責任部門和責任人，限期進行整改。跟蹤整改措施的落實情況，對整改效果進行評估，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理工作，持續提高抗菌藥物合理使用水平。

七、監督與考核1.監督檢查醫院成立抗菌藥物臨床應用管理監督小組，定期對醫院抗菌藥物遴選、采購、臨床使用等情況進行監督檢查。監督檢查內容包括抗菌藥物遴選程序的執行情況、采購渠道的合法性、臨床使用的規范性、定期評價制度的落實情況等。對監督檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求責任部門限期整改。2.考核評價醫院將抗菌藥物臨床應用管理工作納入科室綜合目標考核內容，定期對各科室抗菌藥物合理使用情況進行考核評價。考核評價指標包括抗菌藥物使用率、使用強度、合理用藥合格率、細菌耐藥率控制情況、抗菌藥物不良反應發生率等。根據考核評價結果，對成績優秀的科室和個人進行表彰和獎勵；對存在問題較多的科室和個人進行通報批評，并責令其限期整改。3.責