大(Da)腸癌病人的護(hù)理第一頁，共三十六頁。熟悉大腸癌的主要臨床表現(xiàn)；能對大腸癌病人正確實施護(hù)理(Li)；會對大腸癌病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。能說出大腸癌的病因及病理生理變化；能說出大腸癌的主要檢查及治療與愈后效果。護(hù)理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。

學(xué)(Xue)習(xí)目標(biāo)第二頁，共三十六頁。結(jié)直腸癌(colorectalcancer,CRC)是我國常見的惡性腫瘤之(Zhi)一。在西方國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2~3位,隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變,我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐年升高，已躍居第3~5位第三頁，共三十六頁。遺傳因素：家族(Zu)性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu)：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。病(Bing)因第四頁，共三十六頁。

腫塊型

浸潤型

潰(Kui)瘍型病理型態(tài)(Tai)分型第五頁，共三十六頁。病理(Li)組織學(xué)分型

腺(Xian)癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）第六頁，共三十六頁。

Duckes分(Fen)期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且(Qie)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。第七頁，共三十六頁。擴(kuò)(Kuo)散和轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種(Zhong)植轉(zhuǎn)移第八頁，共三十六頁。結(jié)腸癌臨(Lin)床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不(Bu)成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈。第九頁，共三十六頁。結(jié)腸癌(Ai)臨床表現(xiàn)（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊。可有明顯壓痛。（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀因長期慢性失(Shi)血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。第十頁，共三十六頁。右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生

。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血(Xue)運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血(Xue)感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。左、右半結(jié)(Jie)腸癌的比較第十一頁，共三十六頁。直腸癌(Ai)臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音(Yin)亢進(jìn)，大便困難。第十二頁，共三十六頁。輔助檢(Jian)查大便潛血檢查初篩手段推薦采用連續(xù)3次免疫法糞便潛血檢測來篩查早期結(jié)直腸癌及癌前病變。糞便潛血檢測是目前應(yīng)用最為廣泛的篩查結(jié)直腸癌及癌前病變的方法之一,其敏感性為47%~87%直腸指檢簡單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。推薦對未行結(jié)腸鏡檢查的直腸腫瘤可疑病人宜行直腸指檢,可以發(fā)現(xiàn)下段直腸的病變,但一些較為平坦(Tan)的病變亦較難發(fā)現(xiàn)。第十三頁，共三十六頁。內(nèi)鏡(Jing)檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。第十四頁，共三十六頁。纖維結(jié)(Jie)腸鏡檢第十五頁，共三十六頁。治療(Liao)原則(一)早中期─以手術(shù)為主，術(shù)前(Qian)后配合化療和放療

１、結(jié)腸癌根治術(shù)（左半切除術(shù)、右半切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)）

2、直腸癌根治術(shù)（miles腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，dixon經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)，hartmann）(二)晚期─以姑息手術(shù)為主（人工肛門），配合化療、放療及中草藥治療

第十六頁，共三十六頁。結(jié)腸(Chang)癌根治術(shù)第十七頁，共三十六頁。直腸癌根(Gen)治術(shù)（Miles）第十八頁，共三十六頁。直腸(Chang)癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于(Yu)距肛門5cm以下的直腸癌Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌第十九頁，共三十六頁。直腸癌根(Gen)治術(shù)Miles術(shù)（腹會陰聯(lián)合(He)直腸癌根治術(shù)）適用于腹膜折返以下的直腸癌Dixon術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。第二十頁，共三十六頁。其他治(Zhi)療直(Zhi)腸癌姑息性手術(shù)放療和化療第二十一頁，共三十六頁。

李立強(qiáng)，男，41歲，于2001年3月6日入院。入院診斷：直腸癌。擬于3月12日在全麻下行腹會陰(Yin)聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。

病人手術(shù)經(jīng)過順利，于1：00PM返回病房，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個。病人神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。給予禁食，補(bǔ)液，止血，抗感染，支持治療。術(shù)后第三日結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后經(jīng)精心(Xin)治療和護(hù)理，病人于3月24日治愈出院。病例介紹護(hù)理評估：第二十二頁，共三十六頁。護(hù)(Hu)理診斷恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護(hù)理知識。疼痛(Tong)：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。第二十三頁，共三十六頁。護(hù)(Hu)理評估

(一)術(shù)前評估

1．健(Jian)康史和相關(guān)因素（一般資料、家族史、既往史或手術(shù)治療史）。

2．身體狀況（病人大便習(xí)慣改變、腹痛、腹脹，血便，病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。

3．心理和社會支持狀況(二)術(shù)后評估

1．康復(fù)狀況（生命體征，營養(yǎng)狀況，傷口、引流情況，出血、感染、造口，吻合口瘺等并發(fā)癥）。

2．心理和認(rèn)知狀況第二十四頁，共三十六頁。護(hù)理(Li)診斷

(一)體液不足與手術(shù)禁食禁飲有關(guān)（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷，放化療反應(yīng)等有關(guān)

(三)自我形象紊亂與人工結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)

(四)焦慮與對癌癥(Zheng)治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)

(五)潛在并發(fā)癥：感染、吻合口瘺、腸粘連、（泌尿系損傷及感染，造口并發(fā)癥

第二十五頁，共三十六頁。護(hù)(Hu)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理（對治療缺乏信心，巨額的醫(yī)療費(fèi)用）2、維持足夠的營養(yǎng)：高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食(Shi)3、腸道準(zhǔn)備：

①控制飲食：術(shù)前1周給少渣、高能飲食。

②清潔腸道：術(shù)前當(dāng)日禁食，術(shù)前晚給灌腸或口服硫酸鎂清潔腸道。

③術(shù)前半小時給抗生素

④女性行陰道沖洗

⑤手術(shù)日晨放置胃管和導(dǎo)尿管4.皮膚準(zhǔn)備

第二十六頁，共三十六頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理１、去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)→平臥位→半坐臥位

２、嚴(yán)密觀察（生命體征、深靜(Jing)脈管，腹部情況、傷口及引流情況）

３、飲食：禁食→流質(zhì)→半流→普食，禁食期間應(yīng)補(bǔ)液

４、應(yīng)用抗菌素

５、術(shù)后尿潴留的觀察及護(hù)理

（1）注意觀察尿量及性狀

（2）保留5～7天,拔前夾管1～2天,４小時開放一次

（3）拔管后訓(xùn)練病人定時排尿第二十七頁，共三十六頁。６、教會病人鎮(zhèn)痛泵的使用７、腸蠕動情況的觀察

8、造口的護(hù)理心理護(hù)理：安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。造口觀察:注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死(Si)、感染等現(xiàn)象。腸管壞死(Si)顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。向病人及家屬介紹結(jié)腸造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。

第二十八頁，共三十六頁。正常(Chang)造口造(Zao)口回縮造口壞死第二十九頁，共三十六頁。9、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：1）、切口感染注意監(jiān)測體溫、切口和抗感染的護(hù)理(Li)。2）、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。第三十頁，共三十六頁。直腸癌(Ai)手術(shù)過程第三十一頁，共三十六頁。在左下腹(Fu)壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸(Chang)斷端第三十二頁，共三十六頁。人(Ren)工肛門術(shù)中第三十三頁，共三十六頁。4.護(hù)理評(Ping)價(一)病人情緒是否穩(wěn)定，食欲、睡眠狀況是否好轉(zhuǎn)。(二)病人營養(yǎng)狀況是否改善。(三)病人能否正視造(Zao)口，對工作、生活是否有信心，有無不良情緒反應(yīng)。(四)病人是否掌握與疾病有關(guān)的知識，能否主動配合護(hù)理工作。能否正確護(hù)理結(jié)腸造口。(五)病人術(shù)后并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。如