急性心梗診療（2025）演講人：醫學生文獻學習概述01概述《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征指南》（以下簡稱“新指南”）于2025年2月27日發布。新指南將STEMI和NSTE-ACS結合發布，并將焦點縮小至特定的1型心梗。新指南全面闡述了急性冠狀動脈綜合征（ACS）的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評估、治療、并發癥處理及出院后管理等內容。ACS的定義與分類02一、臨床表現定義：ACS由不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，致使部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，引發心肌血流減少及隨后的心肌缺血。分類STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：屬ACS類型之一。NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征）：包含不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其中，不穩定型心絞痛和NSTEMI的區別在于，不穩定型心絞痛心肌未梗死，NSTEMI存在心肌梗死情況。一、臨床表現快速識別STEMI至關重要，需在首次醫療接觸（FMC）后10分鐘內完成ECG并啟動再灌注治療。疑似ACS的初始評估及管理03一、院前評估心電圖檢查：首次醫療接觸（FMC）后

10分鐘內，迅速獲取并解讀12導聯心電圖，以此識別STEMI患者。對初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，進行連續心電圖檢查，尤其是臨床高度懷疑ACS、癥狀持續或臨床狀況惡化時，利于發現潛在缺血性變化。轉運策略：疑似STEMI患者，推薦經緊急醫療服務（EMS）轉運至可開展經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的醫院行直接PCI（PPCI），目標是FMC至首次設備激活時間不超90分鐘，減少心肌損傷。二、院內初始評估心電圖復查：患者到院后10分鐘內，再次獲取并解讀心電圖。對初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，持續進行連續12導聯心電圖檢查。心肌肌鈣蛋白檢測：疑似ACS患者盡快測量心肌肌鈣蛋白（cTn），優先選用高敏cTn（hs-cTn）檢測。若初始hs-cTn或cTn無法診斷，建議首次采樣后1~2小時（hs-cTn）或3~6小時（常規cTn）重復測量，輔助準確判斷心肌損傷。三、風險分層工具GRACE風險評分適用范圍：用于評估ACS患者住院期間及遠期死亡風險。評估因素：結合年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、心肌標志物升高及ST段變化等因素進行評分。TIMI風險評分適用范圍：專門用于NSTE-ACS患者。評估因素：主要預測患者30天內死亡、心?；蛐杈o急血運重建的風險。三、風險分層工具臨床高危特征具體表現：心源性休克、持續胸痛、血流動力學不穩定、惡性心律失?；蚣毙苑嗡[。處理措施：對于具有這些高危特征的患者，需立即進行侵入性評估，以便及時采取相應的治療措施，改善患者預后。藥物治療的核心策略04一、抗血小板治療阿司匹林：所有ACS患者需立即給予162-325mg負荷劑量，維持劑量為75-100mg/天。P2Y12受體抑制劑優先選擇：替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mgbid）或普拉格雷（負荷劑量60mg，維持劑量10mgqd）在降低缺血事件風險方面較氯吡格雷更顯著。特殊情況：氯吡格雷適用于出血高風險、有卒中/TIA病史或無法耐受強效P2Y12抑制劑的患者。一、抗血小板治療靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可用于未預先使用P2Y12抑制劑的患者，作為橋接治療，尤其適用于需緊急手術的患者。一、抗血小板治療阿司匹林：用于NSTE-ACS或STEMI。負荷劑量162-325mg，盡可能咀嚼以加快抗血小板作用；維持劑量75-100mg，每天一次（qd）。氯吡格雷：NSTE-ACS或STEMI且無溶栓劑時，負荷劑量300或600mg，維持劑量75mg，每天一次（qd）。STEMI伴溶栓劑時，年齡≤75歲，負荷劑量300mg；年齡>75歲，初始劑量75mg，維持劑量75mg，每天一次（qd）。一、抗血小板治療普拉格雷：用于NSTE-ACS或STEMI、無溶栓治療且接受PCI的情況。負荷劑量60mg；維持劑量：體重≥60kg且年齡<75歲，10mg每天一次（qd）；體重<60kg或年齡≥75歲，則5mg每天一次（qd，慎用）

。替格瑞洛：用于NSTE-ACS或STEMI且無溶栓劑。負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天兩次（bid）。二、抗凝治療初始抗凝NSTE-ACS：普通肝素（UFH）或依諾肝素是首選的抗凝藥物。STEMI：對于接受溶栓治療的STEMI患者，推薦使用依諾肝素或磺達肝癸進行抗凝。PCI術中抗凝金標準：普通肝素（UFH）在PCI術中抗凝方面仍是金標準。替代藥物：比伐盧定可作為替代藥物，尤其是在經橈動脈路徑的情況下，使用比伐盧定可降低出血風險。二、抗凝治療普通肝素：初始治療：負荷劑量60IU/kg（最大4000IU），初始輸注12IU/kg/h（最大1000IU/h），根據活化部分凝血活酶時間（aPTT）調整至60-80秒。PCI：接受過抗凝，按需額外增加以達到活化凝血時間（ACT）250-300秒；未接受過抗凝，初始推注70-100U/kg以達到ACT250-300秒。溶栓：負荷劑量和初始輸注同初始治療，調整到治療性aPTT范圍

。比伐蘆定：PCI時，手術期間0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜脈泵入，PCI后維持2-4小時，每小時1.75mg/kg。肌酐清除率（CrCl）<30mL/min時，減少泵入至1mg/kg/h。二、抗凝治療依諾肝素：初始治療：皮下注射1mg/kg，每12小時一次（q12h）。CrCl<30mL/min時，劑量減至1mg/kg/d。PCI：接受過依諾肝素，根據上次給藥時間決定是否額外給藥；未接受抗凝，給予0.5-0.75mg/kg靜推。溶栓：根據年齡和CrCl調整劑量，皮下注射

?；沁_肝癸鈉：初始治療：2.5mg，每天一次（qd）皮下注射。溶栓：先靜推2.5mg，第2天起2.5mgqd皮下注射。CrCl<30mL/min時禁用，且不用于PCI。三、調脂治療高強度他?。核蠥CS患者應啟動阿托伐他?。?0-80mg）或瑞舒伐他?。?0-40mg）進行治療目標是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅≥50%。非他汀類藥物：如果在他汀治療后，LDL-C水平仍≥70mg/dL，應加用依折麥布或PCSK9抑制劑；若LDL-C處于55-69mg/dL且患者為高危人群，可考慮強化治療。三、調脂治療高強度治療中等強度治療低強度治療阿托伐他汀40–80mg阿托伐他汀10–20mg辛伐他汀10mg瑞舒伐他汀20–40mg瑞舒伐他汀5–10mg普伐他汀10–20mg辛伐他汀20–40mg洛伐他汀20mg普伐他汀40–80mg氟伐他汀20–40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgBID匹伐他汀1–4mg四、其他輔助治療β受體阻滯劑：無禁忌證者早期（<24小時）口服使用，降低再梗死及惡性心律失常風險。ACEI/ARB：適用于左室射血分數（LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI患者。鹽皮質激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。藥物治療的核心策略05一、STEMI的再灌注治療直接PCI（PPCI）：為STEMI的首選再灌注策略，要求目標FMC至球囊擴張時間≤90分鐘。若預計延遲>120分鐘，則優先選擇溶栓后轉運PCI。溶栓治療：適用于無PCI條件且癥狀發作<12小時的患者，推薦使用替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉運至PCI中心，并在2～24小時內完成冠脈造影。二、NSTE-ACS的侵入性策略高危/中?；颊撸和扑]早期侵入性策略，高?；颊?lt;24小時、中危患者<72小時，以明確病變并實施血運重建。低?；颊撸嚎蛇x擇保守治療，但需經過非侵入性評估（如負荷試驗、冠脈CTA）后，再決定后續干預措施。二、NSTE-ACS的侵入性策略導管室操作的關鍵考量06一、血管入路選擇經橈動脈路徑：顯著減少出血及血管并發癥，降低死亡率，推薦為首選。經股動脈路徑：適用于需要機械循環支持（如IABP、VA-ECMO）或橈動脈不可用者。二、腔內影像指導IVUS/OCT：左主干病變、復雜分叉病變或鈣化病變推薦使用，優化支架植入效果，減少貼壁不良或膨脹不全。二、多支血管病變處理STEMI合并多支病變：罪犯血管PCI后，非罪犯血管嚴重狹窄需完全血運重建（同期或分期），但心源性休克患者應避免非罪犯血管干預。NSTE-ACS合并多支病變：根據病變復雜程度及患者狀態選擇PCI或CABG，左主干或彌漫病變傾向外科血運重建。并發癥管理：心源性休克與機械并發癥07一、心源性休克緊急血運重建：無論發病時間窗如何，對于心源性休克患者都需立即開通罪犯血管。但要避免對非罪犯血管進行PCI，因為這會增加患者死亡及腎損傷的風險。機械循環支持（MCS）：可選擇性使用微軸流泵（如Impella），這種方式可能改善患者預后。不過，在使用時需要權衡其帶來的出血及肢體缺血風險。二、機械并發癥室間隔穿孔、乳頭肌斷裂：一旦發生室間隔穿孔、乳頭肌斷裂這類機械并發癥，需緊急進行外科修復。在術前可短期使用主動脈內球囊反搏（IABP）或靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）來穩定患者病情。游離壁破裂：游離壁破裂的死亡率極高，此時需立即進行心包穿刺以緩解心包填塞，并及時進行外科干預。長期管理與二級預防08一、抗血小板治療策略DAPT療程：對于沒有高出血風險的患者，雙聯抗血小板治療（DAPT）療程至少為12個月。12個月后，可轉換為替格瑞洛單藥治療，或氯吡格雷聯合阿司匹林繼續治療?？鼓摵现委煟簩τ谛枰L期抗凝的患者（如患有房顫），在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的1至4周，停用阿司匹林，保留P2Y12受體抑制劑繼續治療。二、危險因素控制血脂管理：患者出院后4至8周復查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），目標是將LDL-C控制在<55mg/dL。如果必要，可聯合使用非他汀類藥物以達到血脂控制目標。血糖與血壓：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑，如恩格列凈）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑，如司美格魯肽）不僅能控制血糖，還兼具心腎保護作用，可用于ACS患者的血糖管理。三、心臟康復參與率提升：推薦所有ACS患者參與心臟康復計劃。如果無法參加醫院的康復項目，居家康復也可作為替代方案，幫助患者恢復心臟功能，改善生活質量，降低心血管事件的再發風險

。總結與未來方向09一、總結

2025版ACS指南著重推行以患者為中心的個體化治療模式，強調在診療過程中要全方位整合快速診斷手段、精準風險評估體系以及多學科協作力量。

在實際操作中，快速診斷能夠讓患者盡早接受針對性治療，精準風險評估有助于醫生為不同患者制定適配方案，多學科協作則集合各領域專業知識，為患者提供更全面、優質的醫療服務。二、未來方向新型抗栓藥物：口服凝血酶抑制劑這類新型抗栓藥物正處于研究階段，有望為ACS患者的抗栓治療提供更多選擇，可能在提升療效、降低出血風險等方面展現出獨特優勢，為患者帶來更好的治療體驗與預后效果。人工智能輔助決策系統：借助人工智能強大的數據處理與分析能力，開發輔助決策系統，幫助臨床醫生更高效、精準地判斷病情、制定治