乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷醫學百事通轉載解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷二、非特異性預防治療方法三、特異性預防治療方法四、母嬰傳播阻斷方式的選擇一、引言

五、評價療效指標

解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷一、引言母嬰傳播是HBV感染的主要途徑，在我國，30%～50%慢性乙型肝炎患者是通過母嬰傳播途徑感染的，阻斷母嬰傳播是控制我國乙肝流行的關鍵手段如何更好地實施母嬰阻斷，目前國內外尚未達成完整的共識，本草案，以期最終達成HBV母嬰傳播阻斷共識解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷非特異性預防治療2、提倡健康的生活方式

3、正規產檢和肝臟檢查

4、分娩期措施1、孕前咨詢指導

5、產后迅速脫離污染環

解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷非特異性預防治療方法

孕前咨詢指導不符合抗HBV指征的患者（;如其HBVDNA載量較低（HBsAg陽性患者HBVDNA小于10^5拷貝/ml，HBeAg陰性患者HBVDNA小于10^4拷貝/ml），無明顯肝臟纖維化）推遲至分娩后再進行抗病毒治療。此類患者在妊娠過程中應監測HBVDNA，如患者HBVDNA上升至大于10^7拷貝/ml，則應在妊娠中晚期應用妊娠B級藥物降低HBVDNA載量，減少母嬰傳播風險。慢性HBV感染且希望懷孕的女性:符合抗HBV治療指征者，可給予抗病毒治療，待抗病毒應答后停藥滿6個月方可考慮妊娠。醫學百事通解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷非特異性預防治療方法

提倡健康的生活方式孕期應增加營養，避免過勞,均衡營養加強身體鍛煉限制劇烈運動，避免腹部碰撞擠壓和震蕩，保護胎盤屏障，避免高危行為，戒煙酒。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷正非特異性預防治療方法

規產檢和肝臟檢查

應適當縮短產檢時間，或按照專科醫生推薦的復診日期定期檢查整個妊娠的產前檢查一般要求是9～13次要詳細詢問孕婦以往月經周期和全面健康情況，有否有不良分娩史，認真詢問近期有無發熱、感染病史及有無肝功能異常的病史，全面評價肝臟的健康狀況，預測能否安全度過孕期解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷非特異性預防治療方法

4、分娩期措施

注意產時補充能量，減少產婦體力消耗。輕癥肝炎患者按產科指征選擇分娩方式。重癥肝炎孕產婦，積極保守治療24～48小時后，行剖宮產術分娩。分娩時防止產道損傷，避免或減少新生兒產傷、窒息及羊水吸入，減少母嬰傳播。導致母嬰傳播的因素包括嬰兒暴露于宮頸分泌物及產婦的血液中，因此，新生兒娩出后應立即流動溫水清洗，使其盡快脫離污染環境，減少感染機會。

5、產后迅速脫離污染環境醫學百事通，在線醫生咨詢解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷三、特異性治療方法（一）免疫治療1、主動免疫——HBV疫苗2、被動免疫——乙型肝炎免疫球蛋白（二）抗HBV藥物及其生殖安全性研究干擾素類和核苷（酸）類藥物——乙型肝炎的主流藥物干擾素類和核苷（酸）類藥物——基本解決自然狀態下急性乙型肝炎的慢性化傾向問題——80%的慢性乙型肝炎患者的病理過程趨向穩定和逆轉。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（一）免疫預防與治療對于HBsAg陽性的孕婦，無論HBeAg是否陽性或病毒復制水平高低，圍產期傳播的機會不會因生產方式而改變。HBeAg陽性和陰性孕婦經母嬰傳播導致嬰兒HBV感染的概率分別約為90%和40%。新生兒在產后24小時內接種HBV疫苗可以使母嬰傳播的風險減少約80%，且應在產后24小時內注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）（最好在6小時之內）有助于降低母嬰傳播的風險。經胎盤的傳播在母嬰傳播的構成比≤5%。導致經胎盤傳播的危險因素包括產婦HBeAg陽性、HBsAg高滴度、HBVDNA高載量。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷1、主動免疫——HBV疫苗一項Meta分析，未接種Vs接種母嬰傳播的相對風險為0.28（95%CI：0.2–0.4）。單獨HBV疫苗可用于一些孕婦HBsAg檢測困難的偏遠地區。

LeeC,GongY,BrokJ,etal.EffectofhepatitisBimmunisationinnewborninfantsofmotherspositiveforhepatitisBsurfaceantigen:systematicreviewandmetaanalysis.BMJ,2006,332(7537):328-336.一項隨機雙盲對照試驗，大三陽性母親所產的新生兒，在出生后12小時內不給予HBIG，而按照推薦方案給予3～4次的HBV疫苗注射，可以預防70%～95%的圍產期HBV感染.AssateerawattA,TanphaichitrVS,SuvatteV,etal.ImmunogenicityandprotectiveefficacyoflowdoserecombinantDNAhepatitisBvaccineinnormalandhigh-riskneonates.AsianPacJAllergyImmunol,1991,9(2):89-93.在孕婦管理方面，所有孕婦應在妊娠早期常規檢查HBV標志物。過去6個月內曾經有一個以上或者有HBsAg陽性的性伴侶者，應在分娩時予以復測[9]。MastEE,etal.(ACIP).AcomprehensiveimmunizationstrategytoeliminatetransmissionofhepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)part1:immunizationofinfants,children,andadolescents.MMWRRecommRep2005;54(RR-16):1-31.解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷2、被動免疫——乙型肝炎免疫球蛋白一項Meta分析，與單用疫苗的新生兒相比，加用HBIG被動免疫則可更進一步減少HBV感染的相對風險(0.54,95%CI0.41～0.73)LeeC,GongY,BrokJ,etal.EffectofhepatitisBimmunisationinnewborninfantsofmotherspositiveforhepatitisBsurfaceantigen:systematicreviewandmetaanalysis.BMJ,2006,332(7537):328-336.出生后12～24h內主、被動免疫，隨后完成2～3次連續疫苗注射，可有效預防大三陽性的急性或慢性HBV感染孕婦的母嬰傳播，其有效率可達85%～95％。AndreFE,ZuckermanAJ.Review:protectiveefficacyofhepatitisBvaccinesinneonates.JMedVirol,1994,44(2):144–151.雖然臨床試驗已肯定接種HBV疫苗和HBIG僅在出生后24h內有效，但研究表明，暴露后72h內給予HBIG亦可提供保護作用。小三陽母親所產新生兒接受主被動免疫后預計可以獲得與大三陽性母親所產新生兒相同水平的保護作用。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（二）抗HBV藥物及其生殖安全性研究

1、替比夫定（telbivudine,LdT）妊娠晚期慢性乙型肝炎患者使用LdT后對胎兒宮內感染的阻斷作用治療前兩組孕婦血清HBVDNA水平之間無顯著性差異，但分娩前治療組孕婦血清HBVDNA顯著低于對照組。治療組和對照組新生兒出生時血清HBsAg陽性率兩組間無顯著性差異；但7月齡時血清HBsAg陽性率兩組相比有顯著性差異。張麗菊,王玲.替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內感染的阻斷作用.中華肝臟病雜志,2009,17(8):561-563.生殖毒性研究——未觀察到有損害生育能力的證據臨床前研究——未觀察到有致畸作用及對胚胎的發育有不良影響發育毒理學——未觀察到對胎仔有損害的證據對妊娠大鼠和家兔的研究——可以通過胎盤解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（二）抗HBV藥物及其生殖安全性研究2、替諾福韋(tenofovir,TNV)臨床研究對606名孕婦在妊娠頭3個月內使用TNV，對336名孕婦在妊娠在3～6個月內使用TNV，結果不僅顯示孕婦的HBVDNA得到了有效的抑制，且無明顯的副作用。

3、拉米夫定（lamivudine,LAM）用于治療孕婦慢性HBV感染已有較長的歷史，但迄今尚未見到拉米夫定相關的生殖毒性和胚胎毒性的臨床報道。4、其他抗病毒藥（ETV、ADV、干擾素）不主張在妊娠前6個月以及妊娠的任何時期采用ETV、ADV或干擾素類藥物治療HBV感染的孕婦，也不主張采用這3種藥物預防母嬰傳播解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（三）抗HBV藥物的妊娠分類表1.美國FDA批準治療慢性乙型肝炎藥物的妊娠分類

藥品名稱分類用法Telbivudine（替比夫定）B600mg,1次/日,口服Tenofovir（替諾福韋）B300mg,1次/日,口服IFN-α（干擾素α）C100～300萬U,每日或隔日1次,肌肉或皮下注射Peg-IFN-α（聚乙二醇干擾素α）C180μg,1次/周,皮下注射Adefovir（阿德福韋）C10mg,1次/日,口服Entecavir（恩替卡韋）C0.5mg,1次/日,口服Lamivudine（拉米夫定）C100mg,1次/日,口服解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷美國FDA藥物分類

A類藥物：對照研究未見到對胎兒有明顯危害的跡象;B類藥物：現有的動物研究（沒有人類對照研究）或動物風險研究證實無致畸型/胚胎風險的發生，但未得到人類對照研究的肯定

C類藥物：在動物研究中有致畸型/胚胎風險發生，沒有人類對照研究;D類藥物：具有對胎兒危害的確鑿證據,但孕婦用藥后有絕對的好處(利大于弊);X類藥物：有確鑿證據表明會導致胎兒的危險,并且在孕婦中使用所產生的風險明顯大于任何可能的收益(弊大于利)。醫學百事通，醫生在線預約解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷四、母嬰傳播阻斷方式的選擇231（二）分娩阻斷（一）產前阻斷（三）產后阻斷解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（一）產前阻斷HBVDNA>5logcopies/mL（HBeAg陽性）或HBeAg>4logcopies/mL（HBeAg陰性），或者有明確的肝纖維化但無肝硬化，應該在懷孕前開始治療，如果對治療產生持久應答，可以考慮在懷孕前停止治療，但停藥后，應在妊娠期內嚴格監控，以防肝炎復發。如果已經患有肝硬化，應在孕前即接受抗病毒治療，并且應該在孕期及產后持續抗病毒治療，在妊娠期間應該采用“B”類藥物治療。HBVDNA<5logcopies/mL（HBeAg陽性）或HBVDNA<4logcopies/mL（HBeAg陰性），且無明確的肝纖維化，可以推遲到分娩后再開始治療，以避免胎兒暴露于治療藥物中，但在分娩前3個月應該反復監測HBVDNA水平，如果患者具有很高的病毒血癥(HBVDNA>7logcopies/mL)，在分娩前3個月可采用“B”類藥物合理治療，分娩后可采用正規的治療方案。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷抗病毒治療希解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷抗病毒治療過程中意外妊娠的個體化治療①LAM或“B”類藥物：停止治療：妊娠期監測，分娩后重新開始治療——肝炎輕、嚴重突發和病情進展風險較低的患者。繼續治療：為減少母嬰傳播、減少重肝的發生，可以考慮在妊娠晚期選擇使用②ETV、ADV：建議終止妊娠；若堅持妊娠——LAM或一種“B”類藥物。目前尚不清楚ETV和ADV是否能減少母嬰傳播，沒有治療指征的慢性乙型肝炎和HBVDNA陽性的HBsAg無癥狀攜帶者，不推薦使用ETV或ADV預防母嬰傳播。

③干擾素類藥：建議終止妊娠，且干擾素類藥禁用于妊娠期乙型肝炎的治療或母嬰傳播阻斷。解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（二）分娩期阻斷

----分娩方式的選擇近期的Meta分析強烈支持剖宮產較陰道分娩能有效減少HBV的母嬰傳播（剖宮產，10.5%;陰道分娩,28.0%），兩組比較具有統計學意義(RR0.41,95%CI0.28–0.60,P<0.000001)存在爭議分娩時子宮收縮引起母親血液向胎兒灌注、羊膜破裂后感染以及胎兒直接接觸母親產道內受感染的血液或分泌物需要更高質量的隨機對照研究來評估剖宮產相對于陰道分娩預防HBV母嬰傳播的優勢[19]YangJ,ZengXM,MenYL,etal.ElectivecaesareansectionversusvaginaldeliveryforpreventingmothertochildtransmissionofhepatitisBvirus–asystematicreview.VirolJ.2008,5:100.解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（三）產后阻斷（1）HBsAg陽性母親新生兒免疫預防——主動與被動聯合免疫1、所有HBsAg陽性母親的新生兒均應在出生后12h內于不同部位注射單抗原HBV疫苗1次和HBIG100IU-200IU和國家計劃免疫乙肝疫苗的注射2.體重小于2000g的早產兒，由于這些嬰兒可能減少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗劑量（出生劑量）不應計為系列疫苗部分。另外3次疫苗（總共4次）應該在嬰兒滿1月齡時開始注射（即0、1、2、7月）MastEE,MargolisHS,FioreAEetal.AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).AcomprehensiveimmunizationstrategytoeliminatetransmissionofhepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)part1:immunizationofinfants,children,andadolescents.MMWRRecommRep2005;54(RR-16):1-31.解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（2）HBsAg情況不明母親所生嬰兒的免疫預防1、住院后立即抽血檢測。尚未公布就已經分娩的情況下，所有的新生兒都應該于出生后12h內注射首劑單抗原HBV疫苗（不用HBIG）。如果母親為陽性，其嬰兒接受HBIG100IU肌肉注射，（不能晚于7日齡），完成疫苗注射。如果母親為陰性，完成HBV疫苗系列注射，不必要HBIG[9]。2.體重小于2000g的早產兒可能減少疫苗的免疫原性，如果其母親的HBsAg狀況在分娩后12h內還不明確，應該接受單抗原HBV疫苗和HBIG(0.5mL)注射，出生時的疫苗劑量不應計入推薦完成的3次系列疫苗中，應該根據母親HBsAg的檢測結果在推薦的時間內追加注射3次疫苗（共計4次）解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷母乳喂養的問題

大量研究證實圍產期感染率在母乳喂養和奶粉喂養的已接種過疫苗的嬰兒之間無明顯差別接受HBIG和HBV疫苗的嬰兒，母乳喂養不是HBV感染的禁忌證，且母乳喂養并沒有干預嬰兒對HBV疫苗的免疫反應

HBsAg陽性母親所生的嬰兒出生后在注射HBIG和HBV疫苗的前提下，可立即開始母乳喂養BeasleyRP,StevensCE,ShiaoIS,MengHCetal.EvidenceagainstbreastfeedingasamechanismforverticaltransmissionofhepatitisB.Lancet,1975,2(7938):740-741.DeMartinoM,AppendinoC,RestiMetal.ShouldhepatitisBsurfaceantigenpositivemothersbreastfeed?ArchDisChild,1985,60(10):972-974.HillJB,SheffieldJS,KimMJetal.RiskofhepatitisBtransmissioninbreast-fedinfantsofchronichepatitisBcarriers.ObstetGynecol,2002,99(6):1049-1052.WangJS,ZhuQR,WangXH.BreastfeedingdoesnotposeanyadditionalriskofimmunoprophylaxisfailureoninfantsofHBVcarriermothers.IntJClinPract,2003,57(2):100-102.解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷母乳喂養的問題干擾素類藥物和阿德福韋酯是否經過乳汁排泄尚不清楚拉米夫定經過乳汁排泄，且乳汁與血漿中的濃度相似替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋酯可以經過乳汁排泄，但在人類，這3種藥物是否經過乳汁排泄尚不清楚

為避免新生兒暴露于抗HBV藥物所帶來的可能傷害，建議哺乳期母親避免使用抗HBV藥物，正在使用的母親患者，建議避免母乳喂養解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷五、評價療效指標

（二）治療為目的療效評價（一）以阻斷為目的療效評價解讀乙型肝炎病毒感染母嬰傳播阻斷（一）以阻斷為目的療效評價1、免疫接種阻斷