感控辦盧公榮

2012.4.16

醫院感染暴發的上報處置

與預防控制

重要性？與醫療質量和病人安全密切相關與醫院的效率、效益密切相關與醫院診療技術的發展相關與突發公共衛生事件相關目前嚴峻的醫院感染現狀多重耐藥菌引起的醫院感染越來越多，已經嚴重影響醫療質量和患者安全病人和民眾自我保護意識不斷加強，對醫療機構提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新發傳染病，敲響了警鐘衛生行政管理、行業學會，針對感染預防，發布一系列臨床操作指南、標準和規范性文件給我們提出更高的要求醫院感染越來越險惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌北京XX醫院暴發超級病菌？

因糾紛被造謠本報訊（記者李秋萌）針對微博上“XX醫院暴發超級病菌致病員大量死亡”的說法，XX醫院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫療糾紛，病逝的患者治療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，并非超級病菌。昨晚10點，XX醫院向媒體發表聲明表示，網絡上關于XX醫院超級病菌的消息不屬實。該女性患者40多歲，長期患心臟病，機體抵抗力弱，4月份在XX醫院手術，5月底病逝。病中曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，為不動桿菌屬中的一種細菌，并非超級病菌。因患者家屬對結果不接受引起糾紛，已由市人民醫療糾紛調解委員會調解完畢…2025/3/15Dr.HUBijie6感控團隊承擔著越來越廣的感控工作消毒：消毒劑，消毒滅菌技術（高壓，低溫），監測（程序，生物，化學）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術，傳染病隔離與保護性隔離防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：手衛生，外科手消毒與衛生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：分級管理，圍術期預防，二重感染，多重耐藥菌，真菌…環境微生物監測與控制：空氣，物表，水，手，醫療器械醫院感染監測：流行病學調查，綜合性與目標性，暴發流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調系統…水源性感染：供水系統，醫療用水，冷凝水…廢物：醫療廢物，銳器盒，環境保護職業與生物安全：生物安全，職業安全，疫苗一次性醫療物品：管理，毀形問題，復用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理植入物與留置導管感染：導管感染，細菌生物膜標準預防技術：食源性、氣源性、血源性感染……預防方法：循證醫學，行為干預，指南，標準，規范，SOP，臨床路徑重點部門與環節：發熱/腸道/肝炎門診；內鏡/口腔器械消毒；ICU……知識培訓：醫生，護士，技術員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬專業與隊伍建設：科室，質控組織，管理委員會，超級細菌出現/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫院環境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物歷次重大醫院感染暴發惡性事件回顧1998年深圳婦兒醫院手術切口感染龜分支桿菌。2005年安徽宿州眼球事件。2006年吉林省輸血感染HIV事件。2008年陜西新生兒死亡事件2009年廣東汕頭市潮陽區谷饒鎮華僑醫院18名孕婦剖腹產遭感染2010年貴州德江縣人民醫院

14名孕婦剖腹產后傷口久治不愈1998福建南平肌注部位偶發分支桿菌感染暴發

歷次新生兒腹瀉暴發

內蒙古呼和浩特發生鼠傷寒沙門菌，引起大面積新生兒腹瀉暴發。河北石家莊一期兒科病房鼠傷寒暴發事件湖北武漢兒科病房兩次腸道鼠傷寒暴發新疆烏魯木齊兒科病房兩次腸道鼠傷寒暴發

浙江樂清新生兒鼠傷寒沙門菌醫院感染山東營口沙門菌引起嬰兒醫院感染暴云南昆明新生兒志賀氏痢疾桿菌群13例暴發2025/3/15Dr.HUBijie10正確認識和科學實施消毒滅菌技術

堵塞漏洞、杜絕隱患

新生兒醫院感染事件2009年3月18日、19日，天津薊縣婦幼保健院短期內出現6名新生兒感染新生兒敗血癥5名死亡事件2008年8月28日到9月16日期間，西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡。專家組經調查一致認為，這是一起嚴重的院內感染事故。事故發生后，醫院未按有關規定和要求及時報告，遲報、瞞報，造成極為惡劣的社會影響。這兒的NICU正在出現醫院感染暴發

新生兒洗浴引起的醫院感染發現一起李斯特菌引起的血液感染、腦膜炎和肺炎暴發流行所有病人均為出生4～8天的新生兒調查出生后8天內的暴露因素，發現洗澡水中加入礦物油。培養該礦物油檢出產單核細胞李斯特菌血糖儀引起乙型肝炎暴發一起26人出現的乙型肝炎暴發流行發現23人患糖尿病。提示對糖尿病患者的某項操作可能是引起感染暴發的原因研究表明進行微量血糖測試時，帶彈簧的采血針污染是引起感染暴發的直接原因

抹布引起的醫院感染暴發機械通氣病人出現洋蔥假單胞菌肺部感染暴發調查發現呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭采用同一擦布和消毒液12個使用中的探頭有9個污染洋蔥假單胞菌

體檢引起陰道念珠菌感染暴發上海市某醫院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發上海某醫院多個病區約一周內先后有10名病人、護士和醫生出現全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡護士手引起的感染暴發流行熱帶念珠菌引起的胸部手術切口感染8起只有1名擦洗護士（Scrubnurse）參加全部8例手術該護士手指尖處分離出熱帶念珠菌4%醫院感染和8%醫院內血液感染是以暴發的形式出現的。每10000～12000出院病人會有1次暴發。近年來此發生率可能有增加監測系統運行良好的醫院仍有1/3的暴發不能被檢出醫院感染暴發醫院感染暴發流行的常見類型敗血癥 20％胃腸道感染 18％皮膚感染 13％肺炎 12％手術切口感染 10％肝炎 7％泌尿道感染 5％腦膜炎 5％其他 10％暴發流行的常見傳播方式共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式疥瘡暴發流行曲線人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發生病例間隔提示為潛伏期的長短。點傳染源病例上升和下降都很快速。點傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經一定間隔后，又出現一個峰值，然后緩慢下降。持續共同傳染源持續有病例不斷出現如何避免醫院感染暴發？

醫院感染監測系統

1、環境衛生學監測

2、重點監測

3、目標性監測

4、感染病例監測

醫院感染目標性監測外科手術切口感染監測(SSI)呼吸機相關性肺炎(VAP)導管相關性血流感染(CABSI)尿管相關性泌尿系感染(CAUTIs)

改變醫院感染監測模式

重視過程監測：怎么干的？靠大家規范操作（SOP）2025/3/15感控辦28理念改變：

由關注“結果”的監測轉向關注“過程”的監測

體現關口前移、真正落實感染預防的重要方法手指皮膚帶菌數量

手術部位感染的發病率

醫院內肺炎發病率醫院感染發病率手衛生依從性預防手術部位感染的措施執行情況

半臥位執行情況預防醫院感染有效干預措施實施情況

2025/3/15感控辦29例1：VAP的預防措施過程床頭抬高至少30度每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時深靜脈血栓預防插管氣囊上方分泌物的吸引（？）欲得好結果，先謀好過程2025/3/15感控辦30

VAP發病率仰臥 23％半臥 5％執行VAP預防措施的結果將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）嚴格執行有關規章制度和技術操作規范？

隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫院感染發病率和漏報率監測？嚴格的環境消毒？空氣消毒或層流？手衛生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環境（空氣、物表與手）微生物監測？抗菌藥物管理？2025/3/15感控辦312025/3/15感控辦32例2：預防導管相關性感染留置導管術時最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺（5%）嚴格執行手衛生規則每天評估是否需要繼續留置導管抗菌導管插管后的護理1.在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2.肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（ⅠB）1.最大無菌屏障措施

1.在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關于氯己定在<2月嬰兒中的應用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5.根據生產商的規定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）2.插管部位皮膚準備

2011年美國CDC指南

導管感染預防中，加入維護的措施

穿刺導管插入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈（定植39%）最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

維護擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗浴（ICU）3.強調維護的重要3、教育項目的效果為ICU護士制定的10頁自學模塊材料教育前：10.8/1000導管日教育后：3.7/1000導管日4.培訓教育：執行操作SOP108家ICU的干預措施核查表手衛生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)醫院感染是可以避免的很多常見的醫院感染嚴重危害患者安全的醫院感染可引起醫療費用增加的醫院感染是完全可以預防的醫院感染我們的目標：零風險、零感染、零寬容！2025/3/15感控辦39例3預防SSI的感染

不能只注重外科手術切口感染監測注重措施：根據指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術前即刻，減少損傷手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平吸氧縮短術前住院時間：手術當天入院比例高強制性向公眾報告感染率顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發生率減少抗生素的使用洗必泰洗浴醫院感染暴發的預防最新提議手衛生接觸隔離減少設備共用環境清潔醫院感染的組合預防導管相關血流感染呼吸機相關肺炎導尿管相關尿路感染主動監測培養洗必泰洗浴抗菌藥物管理超級細菌出現/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫院環境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物（培養）微生物檢驗樣本送檢率，達標了嗎？二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網、全國細菌耐藥監測網報送相關數據信息用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？手衛生美新起點：拯救五百萬生命運動

增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛生感染控制，不僅僅是手衛生!手衛生五個指征The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEAFTERPATBEFOREPATAFTERPAT’sOBJECT酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾速干手隔離：盡量將感染（多重耐藥菌）的患者安置于單間或分類安置個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫院環境消毒：手接觸的物表（門把手）接觸隔離2025/3/15Dr.HUBijie55哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識何時開始隔離？何時解除隔離？發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。患者隔離期間需要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至連續3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈方可解除隔離。聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……減少設備共用2025/3/15感控辦60

環境微生物菌落總數衛生標準

類別范圍空氣物體表面醫務人員手Ⅰ層流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手術室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環境清潔容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！ClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients主動監測培養保持警惕性

是醫院感染暴發的早期發現前提醫院感染病例監測系統前瞻性：ICU，重點部門，全院病區回顧性臨床微生物實驗室技術員報告病區醫生、護士報告環境微生物監測？如何提高監測系統的敏感性？醫院感染暴發調查

上報與處置醫院感染暴發流行的調查步驟1、有資料提示醫院感染暴發流行存在的可能2、確立感染暴發的病例3、證實流行的存在，除外假性暴發流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻復習6、與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論7、未發病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細記錄調查內容。復習感染病例記錄，列出潛在的危險因素9、制定臨時控制措施10、有關傳染源和傳播途徑形成假設11、采用病例對照研究或隊列研究證明假設12、微生物學上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續監測，明確控制措施的有效性15、向有關人員和醫院感染管理委員會遞交書面報告醫院感染暴發的定義指在醫療機構或其它科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。定義強調了實驗室診斷，規定微生物室人員必須要進行同源分析和多少例感染必須進行同源分析；要求病原體需要保留，因此需要時進行同源分析。判斷：臨床表現+病原學檢查+流行病學資料嚴格執行《醫院感染管理辦法》要求第七條醫院感染管理委員會…職責是：（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；第八條醫院感染管理部門…職責是：（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；第十七條醫療機構…應當及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。嚴格執行《醫院感染管理辦法》的有關要求第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣衛生局報告，并同時向疾病預防控制機構報告。確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。上報至衛生部：

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。嚴格執行《醫院感染管理辦法》的有關要求第十九條醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求2小時內進行逐級上報至衛生部：（一）10例以上的醫院感染暴發事件；（二）發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。嚴格執行《醫院感染管理辦法》的有關要求第二十一條醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十九條對醫療機構監督檢查的主要內容是（四）醫院感染病例和醫院感染暴發監測工作情況；第三十二條縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門給予相應的行政處分。嚴格執行《醫院感染管理辦法》的有關要求第三十四條醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員相應的行政處分或刑事處分。第三十五條醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的給予通報批評，造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員相應的行政處分或刑事處分。疑似醫院感染暴發的定義指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。醫院感染暴發的調查步驟核實診斷確定調查目標現場調查資料分析采取控制措施并評價措施效果現場調查查找病例查明傳染源及傳播途徑采集送檢標本應急治療和控制措施資料分析臨床資料分析：癥狀與體征、疾病的進程、臨床診斷、病因推測。流行病學資料分析：三間分布。實驗室資料分析。采取控制措施并評價措施效果隔離感染病人或保護易感人群。醫務人員分組。強化手衛生和無菌觀念。環境衛生與消毒。抗菌藥物的合理應用。1、監測可能的暴發提示某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發信息來源前瞻性監測系統實驗室報告和記錄醫院職工其他衛生機構信息2、確定感染病例定義感染病例確定感染病例對象：病人，醫院職工，陪客或來訪者時間段依據病原體未明確：癥狀和體征病原體明確：微生物檢驗3、繪制流行曲線，了解傳播方式明確感染了解醫院感染傳播方式人與人之間傳播點傳染源點傳染源，然后人與人之間傳播持續共同傳染源了解感染暴發流行的起始時間4、 與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論來自感染暴發第一線的資料微生物專家的指導醫院領導的支持和協調5、 未發病者與感染病人、可疑傳 染源或媒介隔離6、詳細記錄調查內容復習感染病例記錄，尋找感染病人的共性，列出潛在的危險因素年齡基礎疾病侵入性操作外科手術藥液污染暴露于帶菌者…………7、制定臨時控制措施根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫院感染在最短時間內得以控制必要時可采用“封刀”或關閉病房等措施注意不要銷毀用于調查的重要微生物標本8、有關傳染源和傳播途徑形成假設形成假設傳染源傳播方式危險因素如：肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發感染暴發案例調查

例1龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎

調查

1991年5個月內發生22例龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎流行曲線顯示為持續傳染源所有病人均為鼻整形術后以前的流行病學資料提示本病與接觸污染的水源有關假設鼻整形手術時獲得本菌手術時所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染病例對照研究顯示采用耳鼻喉科提供的手術器材比采用醫院提供的手術器材，更容易感染耳鼻喉科對手術器材進行清洗、消毒，但不常規滅菌醫院的水源有龜分支桿菌污染結論：耳鼻喉科器材在清洗、消毒時污染了龜分支桿菌，是導致感染暴發的原因例2中央空調致軍團菌感染暴發流行表現：1997年6月北京某寫字樓員工108例發生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關節痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7調查：病例組嗜肺軍團菌抗體Lp9，10，12，14陽性率45.94%。空調冷凝水培養出Lp。結論：空調冷凝水污染 致軍團菌感染暴發流行

例3霧化器污染引起粘質沙雷菌

感染暴發現象：1992所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療假設：霧化器污染是引起感染暴發的原因微生物調查：培養霧化器，全部污染粘質沙雷菌觀察護士制備藥液過程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液。稀釋液中培養到粘質沙雷菌結論：霧化器污染引起粘質沙雷菌感染暴發例4：1名技術員引起多例金葡菌胸部手術切口感染現象：1991發現金葡菌手術切口感染，分布于多個病房，術后不久發生假設：某一個醫務人員攜帶金葡菌是引起感染暴發的來源微生物調查：采集手術室和病房工作人員的鼻腔，發現15人攜帶金葡菌DNA分型和分析流行病學證實心肺手術室的1名技術員是傳染源。所有感染病人的手術，他均在現場結論：醫務人員鼻腔金葡菌攜帶導致感染暴發例5：門診技術員（眼部A超檢查）引起急性結膜炎醫院感染暴發

X醫院眼科病房收治9人，準備第二天行白內障摘除術。次日在例行術前檢查時發現了其中3人出現雙眼球結膜輕度充血水腫，角膜正常考慮護士給病人滴眼藥和剪睫毛、沖洗結膜囊等術前準備時污染所致。最初措施：①所有急性結膜炎病人暫停手術，為防止交叉感染，②更換病房中術前使用的滴眼液，要求護士嚴格遵循無菌操作，暫時停剪眼睫毛操作等。但后又陸續新出現了類似上述結膜炎的病人，而且有剛手術后1～2天的病人發病。眼科的一位技術員在疫情出現10天前患急性病毒性結膜炎正在家中治療。現場查勘：可能是院內急性病毒性結膜炎的暴發首例病例：門診技術員（眼部A超檢查），右眼充血、水腫，伴同側耳前淋巴結腫痛17例類似病例：出現急性結膜炎癥狀。一位病房住院醫生，也出現急性結膜炎，立即隔離緊急控制措施上報感染辦、醫務科、分管院長開設專病門診、房間（急性結膜炎），避免交叉感染；醫師手使用手消毒液；對眼科儀器、設備消毒。做到檢查完一個患者消毒一次；A超探