病歷書寫考核試題及答案姓名：____________________

一、選擇題（每題2分，共20分）

1.病歷書寫的基本要求不包括以下哪項(xiàng)？

A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

B.簡潔、明了、易懂

C.保密、尊重患者隱私

D.需要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

2.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫中的客觀指標(biāo)？

A.體溫

B.血壓

C.主訴

D.診斷

3.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于病史采集？

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.家庭史

4.病例摘要的書寫格式，以下哪項(xiàng)是正確的？

A.時(shí)間順序

B.病因順序

C.癥狀順序

D.病程順序

5.病例討論部分，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不是必須的？

A.診斷依據(jù)

B.治療方案

C.預(yù)后評估

D.患者滿意度

6.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)內(nèi)容不是病歷記錄的必備項(xiàng)目？

A.患者姓名

B.性別

C.年齡

D.診斷結(jié)果

7.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不是病歷記錄的必要內(nèi)容？

A.病史采集

B.體格檢查

C.檢查報(bào)告

D.病例討論

8.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫中的主觀指標(biāo)？

A.癥狀

B.病程

C.診斷

D.治療效果

9.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于體格檢查？

A.生命體征

B.神經(jīng)系統(tǒng)

C.心理狀態(tài)

D.檢查報(bào)告

10.病歷書寫中，病例討論部分的主要內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？

A.診斷依據(jù)

B.治療方案

C.預(yù)后評估

D.患者滿意度

二、填空題（每題2分，共20分）

1.病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、______、______、______。

2.病歷書寫中，病史采集包括：主訴、______、______、______。

3.病例摘要的書寫格式包括：時(shí)間順序、______順序、______順序、______順序。

4.病歷書寫中，病歷記錄的必備項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、______、______。

5.病歷書寫中，病歷記錄的必要內(nèi)容不包括：______、______、______。

6.病歷書寫中，病歷討論部分的主要內(nèi)容包括：______、______、______。

7.病歷書寫中，病歷記錄的客觀指標(biāo)包括：______、______、______。

8.病歷書寫中，病歷記錄的主觀指標(biāo)包括：______、______、______。

9.病歷書寫中，病歷記錄的體格檢查包括：______、______、______。

10.病歷書寫中，病歷記錄的檢查報(bào)告包括：______、______、______。

四、簡答題（每題5分，共25分）

1.簡述病歷書寫在醫(yī)療過程中的重要性。

2.簡要說明病歷書寫中病史采集的主要內(nèi)容。

3.簡要介紹病歷摘要的書寫格式及其目的。

4.簡述病歷書寫中病例討論部分的作用。

5.簡要說明病歷書寫中客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)的區(qū)別。

五、論述題（每題10分，共20分）

1.論述病歷書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理和患者權(quán)益保護(hù)中的作用。

2.論述如何提高病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

六、案例分析題（每題15分，共30分）

1.案例一：某患者因發(fā)熱、咳嗽就診，病歷書寫如下：

主訴：發(fā)熱、咳嗽3天。

現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴有咳嗽，無咳痰，無胸痛，無乏力，無惡心、嘔吐。自服退燒藥后體溫稍有下降，但咳嗽癥狀無明顯改善。

既往史：既往體健，無特殊病史。

體格檢查：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%。

請根據(jù)以上病歷，分析并補(bǔ)充完整病歷書寫內(nèi)容。

2.案例二：某患者因腹痛、腹瀉就診，病歷書寫如下：

主訴：腹痛、腹瀉2天。

現(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹瀉為水樣便，每日5-6次，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無里急后重。自服止瀉藥后癥狀稍有緩解。

既往史：既往體健，無特殊病史。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

輔助檢查：糞便常規(guī)：脂肪球（+），紅細(xì)胞（+）。

請根據(jù)以上病歷，分析并補(bǔ)充完整病歷書寫內(nèi)容。

試卷答案如下：

一、選擇題（每題2分，共20分）

1.D

解析思路：病歷書寫要求使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以便于交流和記錄，而非非專業(yè)術(shù)語。

2.C

解析思路：病歷書寫中的客觀指標(biāo)是可以通過測量或觀察得到的數(shù)據(jù)，如體溫、血壓等，而主訴是患者的主觀感受。

3.D

解析思路：病史采集是收集患者病史的過程，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，而非檢查報(bào)告。

4.D

解析思路：病例摘要的書寫通常按照時(shí)間順序、病因順序、癥狀順序、病程順序等邏輯順序進(jìn)行，以便于快速了解患者病情。

5.D

解析思路：病例討論部分主要是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對病例進(jìn)行分析、討論，包括診斷依據(jù)、治療方案、預(yù)后評估等，患者滿意度通常不作為討論內(nèi)容。

6.D

解析思路：病歷記錄的必備項(xiàng)目包括患者的基本信息，如姓名、性別、年齡等，而診斷結(jié)果是病歷記錄的一部分，但不是必備項(xiàng)目。

7.D

解析思路：病歷記錄的必要內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查等，病例討論是對這些內(nèi)容的進(jìn)一步分析和討論。

8.C

解析思路：病歷書寫中的主觀指標(biāo)是患者的主觀感受和描述，如癥狀、病程、治療效果等，診斷是客觀的醫(yī)學(xué)判斷。

9.D

解析思路：病歷記錄的體格檢查內(nèi)容包括生命體征、各系統(tǒng)檢查等，檢查報(bào)告是檢查結(jié)果，不屬于體格檢查內(nèi)容。

10.D

解析思路：病例討論部分的主要內(nèi)容通常包括診斷依據(jù)、治療方案、預(yù)后評估等，患者滿意度不是討論的重點(diǎn)。

二、填空題（每題2分，共20分）

1.保密、尊重患者隱私、簡潔、明了、易懂

2.現(xiàn)病史、既往史、家族史

3.時(shí)間順序、病因順序、癥狀順序、病程順序

4.年齡、性別、診斷結(jié)果

5.病史采集、體格檢查、輔助檢查

6.診斷依據(jù)、治療方案、預(yù)后評估

7.體溫、血壓、脈搏

8.癥狀、病程、治療效果

9.生命體征、各系統(tǒng)檢查、檢查結(jié)果

10.病史采集、體格檢查、輔助檢查

四、簡答題（每題5分，共25分）

1.病歷書寫在醫(yī)療過程中的重要性：

-保障醫(yī)療質(zhì)量和安全

-促進(jìn)醫(yī)療信息的交流和共享

-為患者提供準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄

-作為法律證據(jù)，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

2.病歷書寫中病史采集的主要內(nèi)容：

-主訴：患者就診的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間

-現(xiàn)病史：發(fā)病過程、治療經(jīng)過、病情變化等

-既往史：患者既往的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等

-家族史：患者家族成員的疾病史

3.病例摘要的書寫格式及其目的：

-格式：按照時(shí)間順序、病因順序、癥狀順序、病程順序等邏輯順序進(jìn)行

-目的：便于快速了解患者病情，為臨床決策提供依據(jù)

4.病歷書寫中病例討論部分的作用：

-促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對病例的深入分析

-完善診斷和治療方案

-提高醫(yī)療質(zhì)量

-為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)

5.病歷書寫中客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)的區(qū)別：

-客觀指標(biāo)：可以通過測量或觀察得到的數(shù)據(jù)，如體溫、血壓等

-主觀指標(biāo)：患者的主觀感受和描述，如癥狀、病程、治療效果等

五、論述題（每題10分，共20分）

1.病歷書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理和患者權(quán)益保護(hù)中的作用：

-保障醫(yī)療質(zhì)量：病歷是醫(yī)療過程的重要記錄，有助于追蹤醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)

-保護(hù)患者權(quán)益：病歷作為法律證據(jù)，在醫(yī)療糾紛中起到重要作用，保護(hù)患者權(quán)益

2.如何提高病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性：

-建立健全病歷書寫規(guī)范和培訓(xùn)制度

-加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫技能培訓(xùn)

-定期對病歷進(jìn)行審核和評價(jià)

-建立病歷書寫質(zhì)量控制體系

六、案例分析題（每題15分，共30分）

1.案例一：

-補(bǔ)充內(nèi)容：

-體格檢查：肺部聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率：98次/分；心律：規(guī)整；腹部：無壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

-輔助檢