肺癌放射治療靶區的確定朱正飛復旦大學附屬腫瘤醫院2014-9-22何為靶區？何為靶區？何為靶區？GTV與CTV是臨床-解剖概念ITV與PTV包含的是幾何概念何為靶區？GTV與CTV是臨床-解剖概念ITV與PTV包含的是幾何概念肺癌的靶區確定非小細胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)無手術參與的NSCLC根治性放療的靶區確定N2期NSCLC手術完全切除后術后放療靶區確定小細胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放療的靶區確定影響肺癌GTV勾畫的因素肺部腫塊和/或轉移的淋巴結與心臟、大血管位置緊密，難以分清邊界肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分對于CT圖像上肺門和縱隔淋巴結轉移的判斷標準難以統一CT窗寬窗位選擇的影響影響肺癌GTV勾畫的因素肺部腫塊和/或轉移的淋巴結與心臟、大血管位置緊密，難以分清邊界肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分對于CT圖像上肺門和縱隔淋巴結轉移的判斷標準難以統一CT窗寬窗位選擇的影響增強掃描CT增強掃描對靶區勾畫的影響復旦大學附屬腫瘤醫院楊煥軍課題CT增強掃描對劑量計算的影響CT掃描C+C-勾畫組織靶區輪廓C+和C-融合復制至優化的治療計劃楊煥軍，等.中華放射腫瘤學雜志2005;14:216-7CT增強掃描對劑量計算的影響楊煥軍，等.中華放射腫瘤學雜志2005;14:216-7CT增強掃描對肺癌靶區勾畫及劑量計算的影響復旦大學附屬腫瘤醫院楊煥軍課題影響肺癌GTV勾畫的因素肺部腫塊和/或轉移的淋巴結與心臟、大血管位置緊密，難以分清邊界肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分對于CT圖像上肺門和縱隔淋巴結轉移的判斷標準難以統一CT窗寬窗位選擇的影響PET掃描PET與CT確定腫瘤體積的差異測量21例伴肺不張的病人的腫瘤體積：VPET>

VCT4例VPET<

VCT17例

VPET平均比VCT小46.01cm3（17.7％）（P=0.002）

復旦大學附屬腫瘤醫院張碧媛課題PET與CT確定腫瘤體積的差異復旦大學附屬腫瘤醫院張碧媛課題PET與CT確定腫瘤體積的差異作者年份病例數PTVPET>PTVCT原因PTVPET<PTVCT原因

Hebert19962023％排除肺不張NestleMunley19991999343534%的病人射野35邊界擴大15mm包括未被CT檢出的轉移縱隔淋巴結35.3％的病人平均縮小19.3％排除肺不張Erdi20021163.6％的病人平均增加19％包括未被CT檢出的轉移縱隔淋巴結36.4％的病人平均縮小19%排除肺不張PET與CT確定腫瘤體積的差異影響肺癌GTV勾畫的因素肺部腫塊和/或轉移的淋巴結與心臟、大血管位置緊密，難以分清邊界肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分對于CT圖像上肺門和縱隔淋巴結轉移的判斷標準難以統一CT窗寬窗位選擇的影響CT評價肺癌淋巴結轉移的標準

-------淋巴結的大小

淋巴結短軸直徑≥10mm

或長徑≥15mm467Klaus對256例NSCLC（80例CT掃描）共活檢2891個淋巴結，其中86％（2486個）無轉移，其平均直徑為7.05±3.75mm；14％（405個）轉移，其平均直徑為10.7±4.7mm(p=0.005)無淋巴結轉移的139例中有101(77%)例至少有一個淋巴結直徑>10mm有淋巴結轉移的127例中有112例（88％）有直徑<10mm的淋巴結CHEST2003;123:463N分期：N轉移的CT診斷標準：最短徑≥1cm

淋巴結總數有轉移無轉移<5mm722296935-9mm141115112601015mm2178713028914042487CHEST2003;123:463AnnThoracSurg2005;79:375–81材料和方法：1994-2001年17項符合入組條件研究組進入。900余例患者進入本研究。PET對肺癌靶區勾畫的影響作者發表年份方法病人數量治療策略(根治變姑息)根治性治療中GTV變化增大縮小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001專用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002專用PET117(64)4(36)Mah2002r相機型PET307(23)5(22)---Ciernik2003專用PET61(17)4(66)Bradley2004專用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相機型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006專用PET2110(50)7(33)Gondi2007專用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET對肺癌靶區勾畫的影響作者發表年份方法病人數量治療策略(根治變姑息)根治性治療中GTV變化增大縮小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001專用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002專用PET117(64)4(36)Mah2002r相機型PET307(23)5(22)---Ciernik2003專用PET61(17)4(66)Bradley2004專用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相機型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006專用PET2110(50)7(33)Gondi2007專用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET對可見腫瘤范圍（GTV）影響：

22%-100%PET用于指導肺癌靶區勾畫的不確定因素對于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細胞肺癌患者雖然提高了不同醫生靶區勾畫的一致性，但缺少病理對照的結果雖然PET－CT對于淋巴結判斷的準確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾值就是指將放射性攝取值達到某一值以上的區域認為是腫瘤。目前還沒有一個公認的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區域與腫瘤實際大小最接近PET圖像空間分辨率較低，因此需要與空間分辨率高的CT圖像進行融合。由于圖像融合所導致的位置誤差也會影響靶區勾畫的準確性由于PET掃描的時間較長，掃描過程中患者體位的改變，以及因內在器官運動，如呼吸運動、心臟搏動等所導致的圖像偽影可能會影響靶區勾畫的準確性PET用于指導肺癌靶區勾畫的不確定因素對于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細胞肺癌患者雖然提高了不同醫生靶區勾畫的一致性，但缺少病理對照的結果雖然PET－CT對于淋巴結判斷的準確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾值就是指將放射性攝取值達到某一值以上的區域認為是腫瘤。目前還沒有一個公認的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區域與腫瘤實際大小最接近PET圖像空間分辨率較低，因此需要與空間分辨率高的CT圖像進行融合。由于圖像融合所導致的位置誤差也會影響靶區勾畫的準確性由于PET掃描的時間較長，掃描過程中患者體位的改變，以及因內在器官運動，如呼吸運動、心臟搏動所導致的圖像偽影可能會影響靶區勾畫的準確性SenSpeAccuPET/CT747374縱隔鏡8410095EurJCardiothoracSurg2008;33:294-9Roleofpositronemissiontomographyinmediastinallymphaticstagingofnon-smallcelllungcancer.目的：前瞻性評價PET在縱隔淋巴結轉移的診斷價值材料和方法：170例患者進入本研究。SUV>2.5為PET陽性標準所有病人均接受縱隔鏡檢查，共檢查687站淋巴結結果：結論：PET尚不能替代縱隔鏡作為縱隔淋巴結轉移的黃金標準。縱隔淋巴結的診斷手段EurJCardiothoracSurg2007;32:1–8PET用于指導肺癌靶區勾畫的不確定因素對于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細胞肺癌患者雖然提高了不同醫生靶區勾畫的一致性，但缺少病理對照的結果雖然PET－CT對于淋巴結判斷的準確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾值就是指將放射性攝取值達到某一值以上的區域認為是腫瘤。目前還沒有一個公認的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區域與腫瘤實際大小最接近PET圖像空間分辨率較低，因此需要與空間分辨率高的CT圖像進行融合。由于圖像融合所導致的位置誤差也會影響靶區勾畫的準確性由于PET掃描的時間較長，掃描過程中患者體位的改變，以及因內在器官運動，如呼吸運動、心臟搏動所導致的圖像偽影可能會影響靶區勾畫的準確性JNuclMed2005;46:1342-8目的：依據PET圖像，采用4種勾畫方法所的出靶區的差異性材料和方法：25例病理確診的NSCLC，治療體位下行CT和PET檢查依據四種方法勾畫形成4個腫瘤GTVGTVVis依據CT報告，在PET圖像上勾畫

GTV2.5取SUV=2.5的所形成的區域

GTV40取最大SUV的40%作為界點所勾畫的區域

GTVbg按照Ithreshold=

(0.15

Imean)+

Ibackground所取得界點值所勾畫形成的靶區結果：25例病人GTV平均值

GTV40GTVbgGTVvisGTV2.5

53.6cm3<94.7cm3<

157.7cm3<164.6cm3結論：1）應用不同標準所勾畫出的GTV大小是顯著不一致的

2）各單位需要結合自己機器的條件建立自己的勾畫標準JNuclMed2005;46:1342-8

不同閾值在最大橫斷面勾畫的體積差異：GTV20%maxGTV20%sliceGTVCTGTV

42%不同閾值對18F－FDG－PET/CT圖像中非小細胞肺癌靶區勾畫影響的體內試驗

復旦大學附屬腫瘤醫院張碧媛課題IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;62:988–94目的：評價應用FDGPET的信息來確定NSCLC放療靶區的準確性材料和方法：44例患者進入本研究（I期13例；II10；IIIa7；IIIb14）放療的靶區確定依據CT和PET所提供的信息結果：中位隨訪期為16個月全組患者的中位生存時間為21個月全組中11例（25%）患者出現局部復發，僅1例為放射野外的復發。結論：依據FDGPET圖像所確定的腫瘤放療范圍是可靠的影響肺癌GTV勾畫的因素肺部腫塊和/或轉移的淋巴結與心臟、大血管位置緊密，難以分清邊界肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分對于CT圖像上肺門和縱隔淋巴結轉移的判斷標準難以統一CT窗寬窗位選擇的影響什么是窗位與窗寬？什么是窗位與窗寬？什么是窗位與窗寬？窗技術是CT檢查中用以觀察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術，包括窗寬（windowwidth）和窗位（windowlevel）。由于各種組織結構或病變具有不同的CT值，因此欲顯示某一組織結構細節時，應選擇適合觀察該組織或病變的窗寬和窗位，以獲得最佳顯示窗寬是CT圖像上顯示的CT值范圍，在此CT值范圍內的組織和病變均以不同的模擬灰度顯示。而CT值高于此范圍的組織和病變，無論高出程度有多少，均以白影顯示，不再有灰度差異；反之，低于此范圍的組織結構，不論低的程度有多少，均以黑影顯示，也無灰度差別。增大窗寬，則圖像所示CT值范圍加大，顯示具有不同密度的組織結構增多，但各結構之間的灰度差別減少窗位是窗的中心位置，同樣的窗寬，由于窗位不同，其所包括CT值范圍的CT值也有差異什么是窗位與窗寬？窗位與窗寬對肺癌靶區的影響CT的窗位和窗寬對GTV的影響模擬的肺結節觀察了CT的窗位和窗寬變化對其的符合度認為肺窗用窗寬850HU和窗位-750HU時，測量的結果和實際模擬腫塊的大小基本相一致

ClinRadiol1993;47:421本院所采用的條件：窗寬1600HU和窗位-600HU

窗寬300HU和窗位20HU

RadiotherOncol2000;S39肺癌CTV的確定非小細胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)無手術參與的NSCLC根治性放療CTV的確定N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定小細胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放療CTV的確定無手術參與的NSCLC根治性放療CTV的確定可見腫瘤（肺部原發灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結區域亞臨床轉移CTV無手術參與的NSCLC根治性放療CTV的確定可見腫瘤（肺部原發灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結區域亞臨床轉移CTVNSCLC肺部原發灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋:

腺癌8mm

鱗癌6mmIntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1015-24NSCLC肺部原發灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜志2003;25:566-843例95%覆蓋:

腺癌7mm

鱗癌5mmNSCLC轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:727-34淋巴結直徑≤2mm,外放3mm邊界淋巴結直徑＞2mm，邊界適當放大無手術參與的NSCLC根治性放療CTV的確定可見腫瘤（肺部原發灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結區域亞臨床轉移CTV傳統放療亞臨床病灶照射50Gy縱膈同側肺門如果原發灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結有轉移則包括鎖骨上淋巴結區大體腫瘤加量至60-65Gy選擇性淋巴結照射傳統放療亞臨床病灶照射50Gy縱膈同側肺門如果原發灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結有轉移則包括鎖骨上淋巴結區大體腫瘤加量至60-65Gy選擇性淋巴結照射NSCLC區域淋巴結轉移的概率高外科手術的研究顯示，同側肺門及縱膈淋巴結清掃或取樣非常重要是否需要勾畫引流淋巴結區域亞臨床轉移CTV

--選擇性淋巴結照射（electivenodalirradiation,ENI)？常規放療劑量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有必要考慮不可見的亞臨床灶若進行ENI，放療體積增大，毒性反應增大，放療劑量難以提高，得不償失遠處轉移是NSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價值JClinOncol2001;19:127-36RTOG9311

一項前瞻性研究（放射野為累及野照射）有明確的局部和區域性治療失敗部位的記載（野內或外）

179例進入本研究中位隨訪時間16個月

31例出現區域性復發

28例有明確的復發部位記載

14例放射野外

12例放射野內

2例放射野內和外

9%（14/179）發生在放射野外IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61:318-28N=200例III期NSCLC

隨機分為累及野（IF）或選擇性淋巴結照射(ENI)

治療方法：2周期化療+放療+2周期化療,3DCRT劑量：IF：68-74Gy(2Gy/F)Vs.ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIP放射性肺損傷17%29%0.044局部失敗41%49%NS淋巴結引流區域7%AmJClinOncol2007;30:239-44AmJClinOncol2007;30:239-44常規放射治療I期NSCLC的療效作者時間病人數I所有醫學原因年齡(歲)放療劑量(Gy)放療次數5年生存率局部復發單獨所有區域復發遠轉單獨所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%LungCancer2003;41:1–11#：3年生存率常規放射治療I期NSCLC的療效作者時間病人數I所有醫學原因年齡(歲)放療劑量(Gy)放療次數5年生存率局部復發單獨所有區域復發遠轉單獨所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%LungCancer2003;41:1–11#：3年生存率2年3年5年總生存率22-72%17-55%6-42%腫瘤特異性生存率54-93%22-56%11-43%局部復發率20%-70%區域性復發率0%-3%遠處轉移率12%-33%是否需要勾畫引流淋巴結區域亞臨床轉移CTV

--選擇性淋巴結照射（electivenodalirradiation,ENI)？無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野，不做淋巴結引流區域預防性照射肺癌CTV的確定非小細胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)無手術參與的NSCLC根治性放療CTV的確定N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定小細胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放療CTV的確定目前證據支持病理N2期NSCLC手術完全切除后需要進行術后放療2014NCCN指南N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定研究入組標準入組時間病人數放療技術靶區定義SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除術無術前放療1988-20021987N2(1232PORT)NANAANITA2008I-IIIANSCLC根治性切除術切緣均陰性1994-2000224N2(116PORT)化療:118(48)觀察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti綠皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除術無術前化療1988-2004175(119PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D術前CT上顯示并在大體病理標本上發現腫大的縱隔和同側肺門淋巴結LuY紅皮2010III(T1-4N2)根治性切除術切緣均陰性無術前放化療1998-2005183(104PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx72%是3D縱隔和同側肺門淋巴結區域±瘤床(若術中有壁層胸膜累及)WangLH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除術2003-2005221(96PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴結、同側縱隔和同側肺門區域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除術2003-200866PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支氣管殘端、同側肺門、病理陽性淋巴結以及相鄰規定的同側LN站Shen2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同側肺門和縱隔(包括隆突下區域)N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定研究入組標準入組時間病人數放療技術靶區定義SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除術無術前放療1988-20021987N2(1232PORT)NANAANITA2008I-IIIANSCLC根治性切除術切緣均陰性1994-2000224N2(116PORT)化療:118(48)觀察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti綠皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除術無術前化療1988-2004175(119PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D術前CT上顯示并在大體病理標本上發現腫大的縱隔和同側肺門淋巴結LuY紅皮2010III(T1-4N2)根治性切除術切緣均陰性無術前放化療1998-2005183(104PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx72%是3D縱隔和同側肺門淋巴結區域±瘤床(若術中有壁層胸膜累及)WangLH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除術2003-2005221(96PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴結、同側縱隔和同側肺門區域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除術2003-200866PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支氣管殘端、同側肺門、病理陽性淋巴結以及相鄰規定的同側LN站Shen2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同側肺門和縱隔(包括隆突下區域)N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定KellerS.Mediastinallymphnodedissection.In:PearsonFG(editors),ThoracicSurgery.NewYork:ChurchillLivingstone;2002,pp.1061–72N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定淋巴引流途徑

A：右肺上尖段和后段。B：右肺中葉和右肺上葉背段。C：右肺下葉基底段。D-G：左肺引流的四條途徑。D：通過主動脈弓下淋巴結，然后向近端沿迷走神經引流至斜角肌淋巴結或沿喉返神經引流至縱隔淋巴結。E：沿膈神經引流至斜角肌淋巴結。F：沿主支氣管引流至氣管旁淋巴結。G：沿主支氣管下方引流至隆突下淋巴結。TheorSurg1990;5:19N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定文獻資料綜合顯示各區域淋巴結轉移概率CancerRadioth2001;6:725-36

淋巴結右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定各層淋巴結陽性患者百分數Strahlenther

Onkol2002;178:199–208N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定本院的靶區建議：根據前述顯示的文獻數據，以及對72例右肺癌患者PET所顯示的縱膈淋巴結轉移情況確定復旦大學附屬腫瘤醫院花永紅課題左肺肺癌：＃1R、＃1L、＃2R、＃2L、＃3、＃4R、＃4L、＃5、＃6、＃7和＃10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃1R、＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L)分析IIIA(N2)期NSCLC完全切除術后無術后放療患者按照病人及復發部位分別計算首次局部區域治療失敗模式PORTCTV范圍的包括程度野內復發野外復發野內、外復發局部區域復發：手術殘端、同側肺門、縱隔區域淋巴結（除第一組胸腔內淋巴結）N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定IIIA(N2)期NSCLC完全切除術后首次局部區域復發規律及其對術后放療靶區范圍的提示復旦大學附屬腫瘤醫院馮雯課題OrganMetastasis112(64.7%)LRF

29(16.8%)SLN6(3.5%)1(0.6%)10(5.8%)3(1.7%)LRF(31.2%)12(6.9%)173例患者的首次治療失敗模式1.總體失敗模式入組264例，隨訪到250例中位隨訪時間：24月(12～95)173例(69.2%)：首次治療失敗119例(69%)：遠處轉移29例(17%)：局部區域復發25例(14%)：局部區域伴遠處轉移54例患者的中位局部區域復發時間：11.7月（6.8-16.6）N2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定IIIA(N2)期NSCLC完全切除術后首次局部區域復發規律及其對術后放療靶區范圍的提示復旦大學附屬腫瘤醫院馮雯課題54例首次局部區域復發48(89%)例野內6(11%)例野內、野外同時復發6例野外復發患者特點：原發灶位于右側肺癌均與野內復發同存大部分同時伴器官轉移或SLN轉移Loc.PatternofLRFRUL#2R,#4R,#4L,#7RUL#2R,#3a,#6,SLNRUL#2R,#3a,SLNRLL#2R,#5,#6,brain

andlungmetastasesRLL#2R,#4R,#5,brain,lungandadrenalmetastasesRUL#2R,#4R,#5,#7,SLN,vertebralmetastasisRN2期NSCLC手術完全切除后術后放療CTV確定復旦大學附屬腫瘤醫院馮雯課題左肺肺癌：殘端，2R、2L、＃3、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括1，3A，3P，8，9)右肺肺癌：殘端，2R、＃3、4R、7和10-11R

（不包括1，2L，4L，3A，3P，5，6，8，9)IntJRadiatOncolBiolPhys2014;88;1100-7肺癌的靶區確定非小細胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC)無手術參與的NSCLC根治性放療的靶區確定N2期NSCLC手術完全切除后術后放療靶區確定小細胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC)局限期SCLC根治性放療的靶區確定局限期SCLC-GTV勾畫的補充中山大學附屬腫瘤醫院中山大學肺癌研究中心陳明Cancer2012;118:278-87局限期SCLC-GTV勾畫的補充Canc