第二部分常用護理技術操作評分原則

鼻飼并發癥-誤吸處置（護理）評分原則

扣分及實際

項目技術操作規定分值

原因得分

評估：

1鼻飼操作評估：評估患者病情、心理、意識狀態及合作程度、患

者鼻腔黏膜有無異常、傾聽病人的需要和反應3

2發生誤吸時日勺評估：

理解患者病情（年齡、意識、與否行氣管插管或切開既往病史等）2

評估患者體位、鼻飼星、頻次或鼻飼滴入速度，胃管管徑及胃管

準與否在位，鼻飼過程中患者出現嗆咳或喘憋程度3

備患者有無呼吸加緊、口唇紫組、口腔或鼻腔及痰液中鼻飼液殘留2

質狀況

量護士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩2

標物品：準備齊全，放置合理。2

準環境：整潔、安全、安靜、溫濕度合適。2

20體位：鼻飼時去半坐臥位或抬高床頭30°

分誤吸發生后，昏迷、神志不清日勺患者平臥位頭偏向一側或頭低右4

側臥位（根據病情）

準備好鼻飼用物推車至病房，查對.、調整患者體位（半坐臥位或

抬高床頭30°）2

檢查胃管長度及固定狀況，檢查有無胃潴留狀況、檢查胃管與否

在胃內（有三種措施）4

注入溫水30-50ml、注入鼻飼液2

鼻飼過程中患者出現嗆咳或憋喘，立即停止鼻飼，告知醫生，按

操評估規定立即進行評估6

作平臥位頭偏向一側或頭低右側臥位（根據病情），叩拍背部6

流連接吸引裝置負壓吸弓清理分泌物盡量吸出氣道內誤吸物6

程氣管切開者可經氣管套管內吸出6

質如患者出現神志小清，呼吸、心跳停止時，立即進行徒手心肺復

量蘇、人工呼吸、氣管插管、加壓/臺氧心、電監護等急救措施8

標

遵醫囑予以急救用藥4

準患者嗆咳或憋喘等癥狀減輕或消失后，繼續觀測患者呼吸、心率

60

及缺氧癥狀，遵醫囑予以對應的處理再次確認及處理胃管，等待8

分病情許可再進行鼻飼

及時精確記錄急救通過（病情-處理-轉歸）8

終末評估精確，操作純熟、規范、動作輕重合適、處理及時有效8

質量患者臥位及處理符合規定,精確及時6

原則6

操作過程中注意觀測患者病情變化

20分

合計100

肌肉注射并發癥-斷針處置（護理）評分原則

實際

項目技術操作規定分值扣分及原因

得分

評估：1發生斷針前：評估患者病情、心理狀態、合作程度、環境、

準2

藥物性質

備

2發生斷針時：使用中注射器、針頭損壞狀況，注射部位或局部皮

質6

膚狀況、藥液劑型及注射藥量、理解患者心理狀況

量

標護士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。3

準

物品：準備齊全，放置合理。4

20

環境；整潔、安全、安鄢、溫濕度合適。2

分

體位：對的的J注射體位，注意保暖3

查對醫囑

檢查藥物及滅菌物品

操注射前再次查對

作對的選擇注射部位

流消毒皮膚范圍措施對的1()

程排氣手法對的

質注射部位定位精確、進針對的

量發生針頭折斷，護士保持冷靜，告知醫生，按評估規定進行評估患

標者局部及全身狀況8

準穩定患者情緒4

60囑患者保持原體位不動，勿移動肢體或做肢體收縮動作10

分固定局部組織，防止針頭斷端在患者體內移位10

迅速用無菌止血鉗將斷端夾出，處理局部創面6

如斷端針體已埋入體內，立即請外科醫生處理6

做好病人心理護理，記錄，上報科室護士長，協助不良事件上報6

肢體未移動，固定部位精確5

操作過程中使用無菌鉗5

針體已完全埋入體內，立即匯報醫生處理3

記錄及時，符合規定3

評估精確，操作純熟規范4

肢體未移動，固定部位精確5

操作使用過程中使用無菌鉗5

終針體已完全埋入體內，立即匯報醫生處理3

=T7rt.LTr/r入_1E

JL.不儀陽，可口或在入工口?kM3

11侏IF上■拂什變*/y陸4rl/,R心田r\

目IX小保16芟水)i1afl-19J及人1H不付zT

100

￥評1rl估1U31

備理解簡易人工呼吸器的使用目的、措施、注意事項、4

質呼吸器的狀況、完好性

量患者年齡、病情、意識狀態、配合程度3

簡易人工呼吸器使用技術操作評分原則

林環境安全，無有毒氣體3

準

護士：著裝整潔、手消2

20

物品：簡易人工呼吸器、氧氣裝置，放置合理、安3

分

全

環境：清潔、安全、空氣流通3

體位：仰臥去枕頭后仰2

聽到急救呼喚器，攜用物至床旁，呼喚姓名，判斷5

心電

3

&&農帶，.爭舉呼吸道5

同步告知患者及家眷操作U勺目的及注意事項5

操

圖有俗住時的5

作

樁草理談簡易人工孽吸學5

流

加緊面罩5

程

擠壓、松呼吸氣囊5

質????????

頻率、.節律那到5

量觀測4氧上心.安慰患者與患者家眷溝通

5

標

根據醫囑停用取下簡易人工呼吸器2

準

擦凈學甘皿那2

60

擎頓本帶織本單便4

分

行道到住2

@頓府場2

'融2

熱

終末患者體位對的，呼吸道暢通5

質量面罩扣緊口鼻，無漏氣5

原則擠壓呼吸囊節律、頻率規范5

20分與患者及家眷溝通好5

合計100

口腔護理并發癥一窒息護理技術操作評分原則

項目技術操作規定分值扣分及原因實記得分

準評估：引起窒息的1原因（義齒棉球或其他）2

備異物所在的位置2

質患者的神志、呼吸、意識狀況及配合程度3

量患者的基礎疾病吞咽功能3

標護士：著裝整潔、儀表端莊2

準

準備：備齊用物，放置合理3

20

分環境：安靜、光線充足2

體位：符合規定2

1.叩擊患者背部，刺激患者咳嗽2

2.一摳手法對的），無損傷2

3.二轉措施對的，有效6

4.三壓措施對的無并發癥5

操

作5使用開口器、舌鉗壓舌板措施對的6

流6及時消除呼吸道異物5

程

7使用負壓吸引器操作符合規定6

質

量8置入口咽通氣管措施對口勺5

標9異物已進入氣管行環甲膜穿刺術或氣管切開，應急配

5

準合好

6010予以氧氣吸入4

分

11安撫患者，做好心理護理5

12測量生命體征，spoz3

13清理用物3

14洗手、記錄3

1操作措施對的、動作純熟、輕柔、節力、處置及時5

終末

質量2患者體位擺放對日勺5

原則3氣道梗阻解除，呼吸暢通5

20分

4處置過程觀測病情，與患者溝通語言恰當5

合計10()

密閉式靜脈輸液技術評分原則

項目技術操作規定分值扣分原因實際得分

3

評估：1.輸液的目的、藥物作用、注意事項

準

2.患者病情、年齡、意識狀態、營養狀況、藥物過敏史

備3

3.心理狀態及配合程度

質2

4.穿刺部位的皮膚、血管及肢體活動狀況

量2

標護士：著裝整潔、洗手、戴口罩3

準

物品：齊全、合適患者，放置合理3

20

環境：安全、整潔、光線合適、符合無菌技術操作規定C2

分

體位：舒適體位、保暖2

1.處置醫囑，查對2

2.檢查藥物質量2

3.貼輸液標簽配藥規范5

4.檢查輸液器質量，插入液體，三查八對5

5.查對患者床頭卡、手腕帶問姓名3

操

6.與患者溝通選擇穿刺靜脈2

作

7.排氣符合規定，一次成功3

流

8.扎止血帶對的1

程

9.皮膚消毒規范3

質

10.檢查有無氣泡，再次查對及告知3

量

11.進針規范5

標

12.輸液貼固定規范3

準

13.調整滴數，再次查對2

60

14.協助患者取舒適的體位，整頓床單元4

分

15.手消，記錄2

16.健康教育5

17.巡視病房符合規定2

18.停止輸液拔針規范4

19.對的處置用物4

5

終末1.嚴格執行查對制度，無菌技術操作。

5

質量2.操作規范、純熟一針見血

原則3.輸液滴數符合醫囑，病情

5

20分4.與患者溝通交流，做好健康教育：患者及家眷知曉注意事項

5

合計100

輸液并發癥-急性肺水腫處置流程（護理）評分原則

項目技術操作規定分值扣分及原因實際得分

評估：

準患者病情、年齡、神志、呼吸頻率、節律，咳嗽及咳6

備痰狀況，心率、心律及血氧飽和度。

質輸入藥物及速度。2

量理解患者的心理狀況。2

標護上：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。2

準

物品：準備齊全，放置合理。2

20

環境：整潔、安全、安靜、溫濕度合適。2

分

體位：端坐位，雙下肢下垂。4

1.患者輸液過程中出現呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰、

心率增快等癥狀，立即招輸液速度降至最低。5

2.按評估規定評估患者，告知醫生緊急處理。5

3.調整氧流量（高流量給氧6-8L/分），松開被尾，

操搖搞床頭，協助病人取端坐位（病情許可）雙下肢下5

作垂。6

流4.更換氧氣濕化瓶（20-30%乙醇液）5

程5.解除患者的緊張情緒（心理護理）遵醫囑給藥（鎮6

質靜、平喘、強心、利尿、擴血管等藥）

量6.必要時四肢輪扎1癥狀不緩和或加重）6

標7.觀測生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度及血壓）、8

準尿量等狀況

608.患者癥狀緩和后及時更換濕化瓶（蒸儲水）調整氧6

分流量（2-4L/分）

9.手消毒，及時記錄急救通過8

終評估精確，操作純熟，立即停止輸液或將輸液速度降

5

末至最低，立即告知醫生

質給患者體位對時:觀測患者呼吸困難、胸悶、咳嗽及

5

量咯痰狀況予以對應處理

標

觀測患者心率、心律，給氧及更換濕化瓶符合規定4

準

20理解患者心理狀況及予以對應日勺處理3

分記錄符合規定3

合計100

膀胱沖洗技術操作評分原則

項目技術操作規定分值扣分及原因實際得分

評估：患者病情、留置尿管狀況2

患者心理狀態和合作程度2

準備護士：著裝整潔，儀表端莊2

質量洗手，戴口罩2

原則患者：向患者解釋膀胱沖洗目的，消除緊張情緒獲得合作3

25分采用舒適臥位，充足暴露尿管2

物品：備齊用物，放置合理10

環境：清潔、安靜、光線合適2

準備沖洗液5

查對并做好解釋5

遮擋患者并協助采用合適臥位3

排液待用，掛“沖洗液”標識牌3

暴露尿管，消毒雙手3

操作

將無菌治療巾鋪于留置尿管尾端接頭下5

流程

消毒導尿管接口處5

質量

沖洗液與導尿管連接5

原則

少許多次沖洗，觀測沖洗液性質、色澤，保證暢通5

55分

沖洗,消毒接口3

撤去治療巾3

整頓床單元及用物5

消毒雙手，觀測引流狀況并記錄輸入量，觀測引流顏色、性質

5

和量

終末處置查對，有效溝通5

質量嚴格執行無菌技術操作5

原則沖洗時注意觀測病情變化5

20分沖洗液與導尿管連接方式對時5

合計100

鼻飼技術操作評分原則

項目技術操作規定分值扣分及原因實際得分

評估：患者病情、心理、意識狀態及合作程度4

準備患者鼻腔粘膜有無異常4

質量護士：著裝整潔，洗手，戴口罩3

原則物品：準備齊全，放置合理3

20分環境：安靜、清潔、安全3

體位：體位舒適，符合插管、鼻飼規定3

查對醫囑（三查八對），告知患者4

清潔并檢查鼻腔3

頜下鋪巾、放置彎盤合理2

潤滑鼻飼管，測量鼻飼管長度并標識4

插管措施規范，深度合適8

操作處理插管中出現狀況5

流程對口勺判斷鼻飼管在胃內5

質量胃管固定牢固、美觀、舒適2

原則鼻飼環節規范、速度合適5

60分鼻飼液的I量、溫度合適6

操作中觀測患者反應4

鼻飼前后用溫水沖洗管腔，規范處理管末端4

拔管措施規范4

妥善安頓患者，整頓床單元2

用物處理對的，記錄，簽全名2

執行查對制度，操作措施規范，動作純熟、輕巧5

終末

掌握昏迷患者插管技巧5

質量

鼻飼前確認鼻飼管在胃內，掌握鼻飼液的量、溫度、間隔

原則5

時間

20分

溝通有效合適，態度和藹，患者及家眷知曉告知內容5

合計100

穿脫隔離衣操作評分原則

項目技術操作規定分值扣分及原因實際得分

評估：隔離的環境條件及物品5

患者H勺病情、需要隔離H勺種類5

準備

護士：儀表端莊，服裝整潔5

質量

卷衣袖至肘上3

原則

取下手表，洗手、戴口罩符合規定3

10分

檢查隔離衣有無破損5

環境；清潔、安靜、安全5

拿取隔離衣清潔面4

穿衣袖措施對時5

系領扣無污染6

扎袖口無污染6

操作

后襟對齊折疊措施對的，不污染工作服5

流程

系腰帶、打結措施對的4

質量

解腰帶、打結措施對的3

原則

解袖口、塞袖，不污染6

60分

消毒雙手范圍、措施、侵泡時間對時5

解衣領無污染6

脫袖，雙手退出脫衣措施對的6

掛衣措施對的4

動作純熟、精確3

終末

保持衣領清潔，扣領扣時，袖口不觸及衣領3

質量

不污染清潔面、帽子及面部3

原則

隔離衣無破損。長短合適，衣領蓋住工作服3

15分

清潔面、污染面的J概念清晰，隔離衣掛放符合規定3

合計100

床上洗頭技術操作評分原則

實際得

項目技術操作規定分值扣分及原因

分

評估：患者的病情、生命體征、自理能力、心理反應及合作程

4

度

準備患者的頭發衛生狀況、頭發長短及有無頭皮損傷等狀況4

質量患者的清潔習慣及需求2

原則護士：著裝整潔，洗手，戴口罩，必要時修剪指甲3

20分物品：準備齊全，放置合理3

環境：整潔、安靜、溫度合適2

體位：患者取仰臥位2

查對、解釋操作目的的、措施8

根據需要關閉門窗，調整溫室、水溫4

患者取仰臥位，上半身斜向床邊4

操作枕頭、馬蹄形墊放置措施對U勺，患者體位舒適、便于操作8

流程洗發前眼睛、耳朵保護對的4

質量洗頭措施、次序對1向，時間合適10

原則洗發后對H勺處理眼睛、耳朵和面部4

60分電吹風吹干頭發，梳理成型5

協助患者取舒適體位，整頓床單元5

清理用物，洗手4

記錄4

與患者溝通語言文明，態度和藹4

終末

操作時動作輕穩、節力、保證患者安全4

質量

洗頭過程中無水流入患者眼及耳內，患者無不適4

原則AJ

洗頭后患者感覺清潔、舒適4

20分

床單元清潔、未沾濕患者衣服及床鋪4

合計100

大量不保留灌腸技術操作評分原則

扣分及實際

項目技術操作規定分值

原因得分

評估：患者的病情、年齡、臨床診斷、灌腸H勺目的3

患者的意識、心理狀態、合作程度3

準備

患者的耐受程度及排便習慣2

質量

護士：著裝整潔、洗手，戴口罩3

原則

物品：備齊用物，放置合理4

20分

環境：清潔、安靜、安全、隱蔽（關門窗、擋上屏風）2

體位：患者取左側臥位，雙膝屈曲，臀部與床沿平齊3

遵醫囑對的配制灌腸液（濃度、量、溫度）5

查對醫囑，“三查八對”，解釋操作目的及配合措施5

協助患者取對的、舒適體位3

灌腸筒高度合適（40?60cm）3

排氣措施對的5

操作插管動作輕、措施對H勺5

流程版管插入深度合適3

質量妥善固定肛管3

原則觀測液體入流狀況，不暢時及時處理4

60分建時理解患者耐受狀況并予以指導5

拔出肛管措施對的5

協助患者取舒適體位，整頓床單元3

向患者告知注意事項5

整頓用物，洗手或消毒雙手3

記錄3

與患者溝通交流語言文明、態度和藹4

終末

認真查對、操作規范、動作輕柔、注意保暖4

質量

灌腸溶液選擇對的，灌腸筒高度及肛管插入深度合適4

原則

床單元清潔、無污染、排便效果好4

20分

熟知灌腸禁忌癥4

合計100

動脈血標本采集技術操作評分原則

扣分及實際

項目技術操作規定分值

原因得分

評估：病情及治療狀況3

意識狀態、肢體活動能力3

準備對動脈血標本采集的認識和合作程度3

質量穿刺部位的J皮膚及動脈搏動狀況3

原則護士：衣帽整潔，洗手，戴匚罩2

20分物品：準備齊全、放置合理2

環境：清潔、安全、光線合適2

體位：平臥位2

查對床號、姓名、檢查項目5

向患者解釋采血的目口勺、措施、配合要點3

安頓合適體位，暴露穿刺部位3

消毒皮膚措施對的3

注射器取肝素液措施對時3

消毒操作者左手示指和中指或戴手套3

操作再次查對床號、姓名、檢查目的5

流程動脈搏動最明顯處固定動脈于兩指之間5

質量垂直或與動脈呈40度角穿刺3

原則采集措施對的3

評分按壓措施對的3

60分標本與空氣隔絕措施對口勺3

對日勺處理血標本3

再次查對5

協助患者取舒適體位