ICU患者的鎮痛鎮靜治療iPAD2012年美國重癥醫學年會第一部分ICU鎮靜鎮痛的必要性重癥患者處于強烈的應激環境中…NoplaceismorephobicthanICU死也不來ICU了！

ICU患者不良經歷現狀不容忽視ICU患者心理不良經歷

ICU患者生理不良經歷ICU不良經歷的后果：高度應激神經內分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常焦慮和躁動——可引發意外拔管

鎮痛與鎮靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫生的普遍追求和目標......使用鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環節。

《美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南》重癥醫學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療。——《ICU病人鎮痛鎮靜治療指南》》第二部分ICU病人鎮痛與鎮靜治療指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態。譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態。臨床特征是短時間內出現意識障礙和認知功能改變，診斷關鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低。睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。

鎮痛與鎮靜治療指征焦慮和躁動可引發意外拔管躁動明顯增加感染發生率鎮痛與鎮靜治療指征(1)疼痛:鎮痛(2)焦慮:祛除各種誘因基礎上給予鎮靜(3)躁動:祛除可逆誘因，鎮靜鎮痛(4)譫妄:一旦出現譫妄,應及時處理(5)睡眠障礙:改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒、藥物誘導睡眠躁動患者口頭勸說仍然躁動檢查呼吸機仍然躁動疼痛測試無疼痛調整呼吸機治療疼痛鎮靜患者安靜躁動的可逆因素疼痛、低氧、低通氣、呼吸機工作不正常或不舒適的環境、氣管導管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經系統事件、藥物或酒精的戒斷反應、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯誤或藥物副反應。第三部分評價ICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的

觀察與評價疼痛評估鎮靜評估譫妄評估

疼痛評估評估

1.病人主訴

2.評分系統較深鎮靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度疼痛的相關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度主觀評價鎮靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)（鎮靜和躁動評分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮靜評分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運動評估評分）Ramsay評分客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性Ramsay鎮靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)Riker鎮靜和躁動評分SAS

分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘譫妄評估

ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）1．精神狀態突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄第四部分ICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇非藥物策略鎮靜鎮痛理想藥物藥物在體內無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價格低廉作用迅速，且持續時間可預測對呼吸、循環、消化系統影響小ICU理想鎮靜劑特征阿片類鎮痛藥藥物

特點嗎啡對低血容量病人易發低血壓，在肝腎功能不全時易造成延時鎮靜及副作用加重芬太尼強效鎮痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時間短，重復用藥致明顯蓄積和延時效應瑞芬太尼新的短效U受體激動劑，清除率不依靠肝腎功能，無蓄積作用，對呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸舒芬太尼鎮痛作用是芬太尼的5-10倍，持續時間是芬太尼的2倍，持續輸注時隨時間劑量減少，但喚醒時間延長哌替啶（度冷丁）鎮痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用可至神經興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復使用度冷丁阿片類鎮痛藥物使用的推薦意見應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標（C級）對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的（C級）。

曲麻多鎮痛強度為嗎啡的1/10，主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢非阿片類中樞性鎮痛藥乙酰氨基酚：治療輕中度疼痛對肝功能衰竭或營養不良的病人易產生肝毒性不良反應有胃腸道出血，血小板抑制后繼發出血和腎功能不全非甾體類抗炎鎮痛藥局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮痛，優點是藥物劑量小，鎮痛時間長及鎮痛效果好。藥物

特點布比卡因鎮痛時間比利多卡因長2-3小時，高濃度會導致肌肉無力，麻痹，延遲運動恢復羅哌卡因心臟和神經系統的安全性比布比卡因高，小劑量對痛覺神經纖維具有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優于運動神經纖維鎮靜藥苯二氮卓類藥物藥物特點咪唑安定

相對水溶性最強，作用強度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降。氯羥安定

起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用，但易于在體內蓄積，蘇醒慢。安定

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療，反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮靜水平易于調節，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發生率低經中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據臨床反應5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚優點減少氧耗，降低心臟負荷,有利于心血管術后鎮靜降低腦血流量、顱內壓、腦組織氧代謝率的同時，保持腦灌注壓,加上中斷輸入后快速蘇醒特點使其更適用于神經危重癥的鎮靜有輕微的支氣管擴張作用，可用于COPD和哮喘病人的鎮靜肝腎功能損害對丙泊酚代謝影響不大，利于ICU肝腎功能不全患者的鎮靜丙泊酚缺點靜推時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，且與劑量相關，尤見于老年、低血容量、血流動力學不穩定的病人部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥長時間大劑量使用需計算熱卡因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時杰克遜死于丙泊酚高選擇性目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳半衰期較短昂貴α2受體激動劑右美托咪定

右美托咪定作用機制降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發揮鎮靜、催眠作用藍斑核是中樞神經系統內主要的去甲腎上腺素能神經支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關系譫妄治療：氟哌啶醇丁酰類神經安定藥通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發揮抗精神病和鎮靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監測ECG。2012年美國重癥醫學年會“iPAD指南”(ICUpainagitationdelirium)

建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄ICU鎮靜治療推薦意見對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。（C級）需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。（B級）短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。(C級)氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮靜時使用。每日喚醒計劃為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物