危重病人營養支持治療1.禁食時機體代謝的改變禁食24小時，肝糖原即被消耗盡。蛋白質的糖異生增加，尿內氮的排除增加，因此禁食早期葡萄糖的補充非常重要。2.創傷或感染時機體代謝的改變高代謝狀態，能量需求增加。胰島素↓或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、ADH等）↑－胰島素抵抗現象,葡萄糖的利用下降。蛋白質分解加速，多處于負氮平衡狀態。

危重病人機體代謝的改變危重病人營養支持原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持重癥病人的營養支持應盡早開始重癥病人的營養支持應充分考慮受損器官的耐受能力營養物質的需要量正常情況下熱量的需要：

105－125kj(25-30kcal)/kg.d

蛋白質需要：

1.0-1.5g/kg.d

熱氮比：

522-627kj(125-150kcal):1g危重病人能量補充原則危重病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg.d）在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg.d）

碳水化合物：

碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g代謝后可提供約4kcal熱量，它占全部供熱量的50～70％左右。葡萄糖是靜脈營養的主要供能物質，機體對葡萄糖的利用率一般為0.5g/kg/hr，每天最大利用率為750g，但實際用量每天以不超過300～400g為宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至轉化為脂肪沉積于內臟以及淤膽。大量高滲GS作為單一熱源有害：

?靜息能量消耗過多

?CO2產生過多

?脂肪肝

?高糖高滲綜合征

?機體脂肪上升而蛋白質持續分解消耗

另外在葡萄糖的輸注過程中應密切監測血糖，嚴格控制血糖水平在110-150mg/dl

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大可產生高尿酸血癥。氨基酸氨基酸為蛋白質的組成成分，蛋白質具有復雜的功能：(1)體內各種酶都是由蛋白質所組成，而酶是機體新陳代謝的催化劑；(2)組成生物體的結構，如細胞、膠原等；(3)血紅蛋白、脂蛋白、轉鐵蛋白等具有運輸功能；(4)組成某些激素，如胰島素等；(5)組成抗體和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)對核酸代謝有控制和調節作用；(7)在饑餓和應激時也是一種供能物質。

靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸和非必需氨基酸，一般EAA與NEAA的比例為1:1-1：3重癥病人腸外營養時蛋白質的供給量為1.2-1.5g/kg.d，熱氮比100-150kcal:1gN

脂肪乳劑

?高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能

?提供必需脂肪酸

?滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對靜脈內膜損傷很小

?靜脈營養液中非蛋白熱能50%可由脂肪乳劑提供

?使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并

肪和總體水上升，而總體氮并不上升

?使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不

增加總體水

?脂肪乳劑與GS同時輸注，不僅節氮效應更好，且可緩

解GS對血管內皮損害長鏈脂肪酸（LCT）?碳鏈含16-20個碳原子，提供能量和必需脂肪酸

?需借肉毒堿轉運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞

?以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網狀肉皮系統，在肝Kuppffer細胞和脾內蓄積影響白細胞活性，致機體免疫。

中鏈脂肪酸（MCT）

?碳鏈含6-12個碳原子的脂肪甘油三脂，進入線粒體無需肉毒堿，易被大多數組織攝取和氧化，不會在血內和肝內蓄積，節氮反應更好

?不能供給必需氨基酸

?快速輸注易穿過血腦屏障，導致神經毒性、嘔吐、昏迷

?有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2量和CO2產生上升

?快速輸注對肺功能不利脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40%-50%，1-1.5g/kg.d高齡及脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用脂肪乳劑的輸注速度應慢<0.12g/kg.h，含脂肪的全營養混合液應24小時內勻速輸注，單瓶輸注時應>12小時維生素

維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺少的營養物質。三大營養素的正常代謝，以及某些生化和生理功能的進行都需要有各種維生素的參與。水溶性：維生素B1、B2、B6、B12，煙酰胺，泛酸，葉酸，生物素，維生素C。脂溶性：維生素A、D、E、K。維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

電解質的補充

?每1000kcal，營養液中應加入鉀40mmol,磷8.3-13.9mmol

?每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol

?每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當

谷氨酰胺（Gln）

為高效能量物質，每克分子Gln完全氧化產生30克分子ATP,促進蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能

腸粘膜細胞及各快速生成細胞（淋巴細胞、成纖維細胞、巨噬細胞）的必需營養物

保護腸粘膜屏障，降低腸源性感染。

谷氨酰胺

提供高效能量

促進蛋白合成，改善氮平衡

提高免疫功能

靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率

營養支持的途徑及選擇原則只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養

腸蠕動減弱

腸粘膜細胞群↓

長期TPN

腸腔內分泌型IgA↓

腸粘膜的高度

蛋白質及DNA↓

腸粘膜萎縮廢用

↓

腸屏障功能障礙

↓

細菌及其毒素自腸腔內進入血循環

網狀內皮系統

產生可刺激感染反應的細胞因子

這是多系統器官衰竭的致病因素

可能是危重患者產生難以解釋的敗血癥的主要原因

ARDS的代謝特點ARDS病人多存在嚴重的高分解代謝，短期內即可出現混合型營養不良。ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養支持。大量含磷的能量物質（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉表現。ARDS病人嚴重的氧化應激消耗了大量的抗氧化物質。ARDS的營養支持原則避免過度喂養，特別是碳水化合物補充過多將導致的二氧化碳的產生過多，加重病人的呼吸負荷

ARDS病人的營養支持中應用腸內營養并聯合EPA，GLA以及一些抗氧化物質，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率重癥急性胰腺炎代謝特點

靜息能耗（REE）增加（可達1.5倍），出現高分解代謝，病人很快出現嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現高血糖。蛋白質代謝方面，蛋白質分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡

脂肪代謝方面，高脂血癥是SAP常見的臨床表現，同時機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。重癥急性胰腺炎營養支持

禁食是SAP早期治療的基本原則。但禁食可迅速導致營養不良，因此SAP病人需早期給予營養支持。盡管腸外營養不會刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并癥發生率明顯增高EN不僅能維護腸道結構和腸粘膜屏障的完整性，從而有助于降低感染性并發癥發生率，利于高血糖控制。SAP早期應用腸內營養的主要顧慮是營養底物對胰腺外分泌的刺激作用.經空腸喂養并不明顯刺激胰腺外分泌,腸內營養應作為SAP營養支持的首選方式部分病人因嚴重腸麻痹或腹部并發癥不耐受或部分不耐受腸內營養時，可由腸外營養替代或補充。SAP病人輸注脂肪乳劑并非禁忌，但應該嚴密監測血脂水平，