心內科基礎寶典

心內科應知應會

1.心電圖注意事項

（1）患者準備：去除可能干擾記錄的物品如手表、飾物等，酒精紗

布擦拭電極放輅部位，

如需多次重復記錄時用記號筆做標記。

（2）電極位珞：肢體導聯：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。胸導

聯：VI—胸骨右緣第

4肋間；V2一胸骨左緣第4肋間；V3—V2和V4兩點連線的中點；V4

一左鎖骨中線第5肋間；V5一左腋前線V4水平；V6—左腋中線V4水平;

V7一左腋后線V4水平;V8—左肩胛骨線V4水平;V9—左脊旁線V4水平。

右胸導聯V3R-V6R分別放貉于右胸部V3-V6對稱處。

（）走紙速度為標準電壓（）

325mm/s,lmV=10mmo

操作完畢后準確記錄患者姓名、性別、年齡及記錄時間。

2高血壓的診斷標準是什麼？如何對血壓水平進行定義和分類？

診斷標準：收縮壓，140mmHg及/或舒張壓290mmHg。

我國2005年中國高血壓防治指南修訂版關于高血壓的定義和分類見

下表。

血壓水平的定義和分類

類別

正常血壓

正常高值

高血壓：

1級高血壓（輕度）

2級高血壓（中度）

3級高血壓（重度）

單純收縮期高血壓收縮壓（mmHg）<120120—1392140140?

159160張壓（mmHg）<8080—8929090?99

100~1092110<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時.，則以較高的分級為準。

單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

3我國人群高血壓病的患病率，知曉率，治療率和控制率如何？

2002年我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,估計全國患病

人數1.6億多。我

國人群高血壓知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%。

4高血壓發病的危險因素有哪些？

高血壓發病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。

5什么是體重超重和肥胖或腹型肥胖

中國成人正常體重指數（BMI:kg/m2）為19?24,體重指數224為超

重，228為為肥胖。腹型肥胖：男性腰圍285cm、女性280cm

6如何對高血壓患者進行診斷性評估？

評估包括三方面：

7采集高血壓患者病史應注意什么？

家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中

或腎臟病的家族

史；

病程：患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療

效和副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血

管病、外周血管病、糖尿病、

痛風、血脂異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況；有無提示

繼發性高血壓的癥狀；

生活方式：仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數、體力

活動量；詢問成年

后體重增加情況；詳細詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避

孕藥、非留體類抗炎藥、甘草等；

心理社會因素。

8對高血壓患者進行體格檢查應注意什么？

仔細的體格檢查有助于發現繼發性高血壓的線索及靶器官損害的情

況。包括正確測量四肢血壓，測量體重指數（BMI）,測量腰圍及臀圍，檢

查眼底，觀察有無Cushing面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進

性突眼征、下肢水腫，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜

音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，腹部有無腫塊，四肢動脈搏動，神經

系⑴確定血壓水平及其它心血管病危險因素⑵判斷高血壓的原因（明

確有無繼發性高血壓）⑶尋找靶器官損害以及相關臨床的情況

統檢查。

9高血壓患者應進行哪些實驗室檢查？

常規檢查：血生化（鉀、空腹血糖、血脂和尿酸、肌酎），血尿常規，

心電圖，糖尿病和慢

性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白。

推薦檢查項目：

超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖26.1mmol/

或110mg/d時測量）、高敏C反應蛋白、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查

項目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）、眼底檢查

和胸片、睡眠呼吸監測（睡眠呼吸暫停綜合癥）。對疑及繼發性高血壓者，

根據需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶

酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。

10如何進行規范的血壓測量？

⑴選擇符合計量標準的水銀柱血壓計或者經國際標準（BHS和AAMI）

檢驗合格的電子血壓計進行測量。

⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應包裹80%上臂。兒童使用小

規格袖帶。⑶安靜休息5分鐘以上，測量前30分鐘內禁煙、咖啡，并排

空膀胱。⑷無論患者采取何種體位，上臂均應珞于心臟水平。懷疑外周

血管病時應測定雙上臂血壓。測量立位血壓時.，應在直立位后lmin和5min

后測量。首診應測量雙臂血壓。

⑸將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應在肘彎上2.5cm。將

聽診器探頭珞于肱動脈搏動處。

⑹快速充氣使氣囊內壓力達到稅動脈搏動消失后再升高30mmHg

（4.0kPa）,然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。獲得舒張壓讀

數后，快速放氣至零。

⑺分別采用柯氏音第I音和第V音確定收縮壓和舒張壓。以水銀柱凸

面的垂直高度所對應地數值為準。柯氏音不消失者，以柯氏音第IV音（變

音）為舒張壓。lmmHg=0.133kPa。

⑻應相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓

或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數的平均

值記錄。

11動態血壓的正常值和意義如何？

動態血壓的正常值：24小時平均值<130/80mmHg,白晝平均值

<135/85mmHg,夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均

值比白晝血壓值低10%-15%o

動態血壓監測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、

發作性高血壓或低

血壓，評估血壓升高嚴重程度和治療后血壓控制情況。

12如何明確高血壓患者的靶器官損害？

心臟：心電圖檢查、超聲心動圖常用。

血管：超聲探測頸動脈內膜中層厚度（IMT）和斑塊。

腎臟：血清肌酎、肌酎清除率、尿蛋白。

眼底鏡檢查：高血壓眼底改變分為四級，第3級和第4級視網膜病變

則是嚴重高血壓并發癥。

腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法。

13如何進行繼發性高血壓的篩查？

成人高血壓中約5%?10%可查出高血壓的具體原因。以下線索提示有

繼發性高血壓可能：⑴嚴重或頑固性高血壓；⑵年輕時發病；⑶原來控

制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發病；⑸合并周圍血管病的高血壓；

⑹陣發性高血壓。

14提示繼發性高血壓和器官損害的體征有哪些？

柯氏（Cushing）綜合征面容,

神經纖維瘤性皮膚斑（嗜倍細胞瘤）

觸診有腎臟增大（多囊腎）

聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）

聽診有心前區或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈病）

股動脈搏動消失或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈病）

股動脈搏動消失或延遲、股動脈壓降低（主動脈縮窄或主動脈病）

15常見的繼發性高血壓有哪些？

1腎實質性高血壓2腎血管性高血壓3嗜格細胞瘤

4原發性醛固酮增多癥

5柯氏綜合征（Cushing'ssyndrome）

6藥物誘發的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、

非俗體抗炎藥、可卡因、安非他明、

促紅細胞生成素和環抱菌素等。

7睡眠呼吸暫停綜合征

16影響高血壓患者預后的因素有哪些

下列危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況是影響高血壓

患者預后的因素，在高血壓患者的危險分層中具有重要意義。心血管病

的危險因素〃收縮壓和舒張壓升高（1?3級）〃男性>55歲〃女性

>65歲〃吸煙〃血脂異常

〃早發心血管病家族史一級親屬<50歲發病〃肥胖

"缺乏體力活動

〃高敏C反應蛋白23mg/L或C反應蛋白210mg/L

17如何對高血壓進行危險分層？

按危險分層，量化地估計預后

血壓（mmHg）

其它危險因素

和病史

1級高血壓SBP140-159或DBP90-99

無其它危險因素1~2個危險因素與3個危險因素、靶器官損害或糖

尿病并存的臨床情況

18高血壓的治療目標和血壓控制目標是什么？

很高危

很高危

很高危

低危中危高危

2級高血壓SBP160-179或DBP10CT109中危中危高危

3級高血壓SBP2180或DBP2110高危很高危很高危

靶器官的損害（TOD）〃左心室肥厚

〃動脈壁內膜中層增厚〃血清肌酎升高〃微量白蛋白尿

糖尿病

并存的臨床情況（ACC）〃腦血管病

〃缺血性心臟病或心力衰竭〃腎臟疾病或腎功能不全〃外周血管

疾病

〃視網膜出血或滲出或視乳頭水腫

高血壓的治療目標包括：控制血壓水平，減少靶器官損害，最大程度

地降低長期心血管事件發病率和病死率。這需要治療所有已明確的可逆性

危險因素和并存的臨床情況。

普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在

140/90mmHg以下;糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下;

老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。

19不同危險分層的高血壓患者治療策略如何？

20高血壓的非藥物治療有哪些？

非藥物治療是藥物治療的基礎，是所有高血壓患者必須采取的治療方

法:

21常用的降壓藥有哪幾種？

當前常用于降壓的藥物主要有以下5大類，即利尿藥、受體阻滯劑、

血管緊張素轉換戒煙減輕體重減少過多的酒精攝入適當運動減少鹽

的攝入量，每人每日食鹽量不超過6g。多吃水果和蔬菜，減少食物中飽

和脂肪酸的含量和脂肪總量減輕精神壓力，保持心理平衡在非藥物治療

的基礎上針對患者的危險分層采取以下治療策略：高危及很高危病人：

立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病

人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，然后決定是否開始藥物治療。

低危病人：先觀察患者血壓數月，然后決定是否開始藥物治療。酶抑制

劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。

22主要降壓藥物選用主要適應癥和禁忌癥有哪些？

下表列出了主要降壓藥物選用主要適應癥和禁忌癥

類別適應證禁忌證

強制性可能

利尿藥（睡嗪類）充血性心力衰竭，老年高血痛風妊娠

壓、單純收縮期高血壓

利尿藥（裨利尿藥）

腎功能不全，充血性心力衰竭

腎功能衰竭，高血鉀

周圍血管病糖耐量減低經常運動者

鈣拮抗劑（二氫毗咤）老年高血壓，周圍血管病，妊

娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化

鈣拮抗劑

心絞痛，頸動脈粥樣硬化

2-3度房室傳導阻滯充血性心力衰竭妊娠，高血鉀

快速心律失常充血性心衰

利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后8受體阻滯劑

心絞痛，心梗后，快速心律失2-3度房室傳導阻滯，常，充血性心力

衰竭，妊娠

哮喘，慢性阻塞性肺病

（維拉帕米，地爾硫卓）室上性心動過速血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素II受體拮抗劑

a受體阻滯劑

23降壓治療的策略如何？

充血性心力衰竭，心梗后

左室功能不全，非糖尿病腎病雙側腎動脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋

白尿2型糖尿病腎病，蛋白尿

妊娠，高血鉀

糖尿病微量白蛋白尿，左室肥雙側腎動脈狹窄厚，AC日所致咳嗽前

列腺增生，高血脂

體位性低血壓

充血性心衰

//緩慢降壓：小劑量給藥，逐漸增量。逐漸將降低血壓控制至目

標水平。

〃推薦應用長作用制劑：每日服藥一次可控制24h血壓，減少血

壓的波動、提高依從性。〃聯合用藥：約60?70%患者需要聯合用藥

控制血壓。〃兼顧合并癥。

24常用的降壓藥的組合有哪些？

現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的倆倆組合：

"利尿藥和B受體阻滯劑〃利尿藥和AC日或ARB

〃鈣拮抗劑（二氫毗咤）和B受體阻滯劑

"鈣拮抗劑和ACEI或ARB

"鈣拮抗劑和利尿劑

〃a受體阻滯劑和B受體阻滯劑

25什么叫難治性高血壓，其原因及處理原則如何

在應用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續3個月以

上，，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或

頑固性高血壓）。

難治性高血壓可能的原因包括未查出的繼發原因（尤其是呼吸睡眠暫

停綜合征）；降壓治療依從性差；仍在應用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺

類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失敗（體重增加，重

度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分，進展性腎功能不全，高鹽

攝入）。假性難治性高血壓的原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；

測壓方法有問題（病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。

處理原則：轉診、強化非藥物治療、查找繼發性高血壓、24小時血壓

監測、調整降血壓用藥等。

26什么叫高血壓危象、高血壓急癥和亞急癥？

高血壓危象包括高血壓急癥和亞急癥。

高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高并伴發進行性靶器官功能不全的

表現。高血壓急癥需立即進行靜脈降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高

血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺

水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。

高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害，應采用口服降血

壓藥物盡快將血壓控制到可以接受的水平。

27如何處理高血壓急癥？

高血壓急癥：靜脈輸注降壓藥，1小時內使平均動脈血壓迅速下降但

不超過25%,在以后的2?6h內血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度

降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩

定，在以后24?48h逐步降低血壓達到正常水平。但急性腦卒中時沒有明

確臨床試驗證據要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應將SBP迅速降至

lOOmmHg左右（如能耐受）。

常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，腫苯

達嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。

28心力衰竭的病因？

1.原發性心肌損害；

2.心臟負荷過重：包括壓力負荷（后負荷）過重或/和容量負荷（前

負荷）過重。

29心力衰竭的誘因？

包括感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞累或情緒激動、治療

不當、妊娠、原有心臟病變加重或并發其他疾病等。

30什么是心力衰竭的神經體液激活？有什么臨床意義？

心力衰竭時神經體液的激活（包括交感神經系統、腎素-血管緊張素一

醛固酮系統、血管加壓素、內皮素、心房肽等激活）屬于機體的代償機制，

是促進心力衰竭發生、發展（心室重構）的重要因素。在心力衰竭的治療

中具有重要意義（治療的靶點）。

31心功能的分級？

美國紐約心臟病學會（NYHA）分級方案：

I級：日常體力活動不受限；

II級：日常體力活動輕度受限；

III級：日常體力活動明顯受限；

IV級：靜息時出現癥狀，日常體力活動嚴重受限。

32慢性心力衰竭的臨床表現？

（1）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現為主；表現為不同程

度呼吸困難、乏力、周圍組織灌注不足甚至低血壓。

（2）右心衰竭：以體靜脈淤血表現為主；表現為頸靜脈充盈、肝腫

大、下肢水腫，嚴重時出現胸水和腹水。

（3）全心衰竭：同時出現左心衰竭和右心衰竭的臨床表現。嚴重右

心衰竭時肺淤血可減輕。

33慢性心力衰竭的鑒別診斷？

應與肺源性呼吸困難(包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發作、肺

梗塞等)、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮腫等鑒別。

34慢性心力衰竭的治療？

(1)非藥物治療：適當限鹽、限水、活動、定期測體重、避免過勞、

預防感染、定期隨

診等。

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)病因治療誘因治療減輕心臟負荷：休息、限鹽、利尿劑、血

管擴張劑增加心排血量：洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥物抗腎

素-血管緊張素系統藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗

劑、

抗醛固酮制劑。

(7)

(8)受體阻滯劑：舒張性心力衰竭的治療：控制心率、血壓、

保證合適的心室舒張期容量。在無收縮

功能障礙的情況下不用強心藥物。

35簡述心力衰竭的治療藥物？

(1)慢性心力衰竭標準治療藥物:

ACEI/ARB,8受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑（用于急性心肌梗

死伴左心室收縮功能不全，NYHAIII級、IV級的慢性心力衰竭）、洋地黃（用

于癥狀性心力衰竭）

（2）急性心力衰竭治療藥物：

利尿劑（常用靜脈吠睡米）、血管擴張劑（靜脈硝普鈉）、正性肌力藥

物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農）、嗎啡等

（3）鈣拮抗劑：僅用于合并高血壓，在接受標準治療后血壓控制不

滿意的患者，做為降血壓目的使用。長期治療無病死率方面的益處。

36利尿劑治療心力衰竭的地位和用法

在急性和慢性癥狀性心衰治療中均占重要地位。所有存在明顯液體潴

留的心力衰竭患者，應接受利尿劑治療。主要通過降低心臟負荷改善心臟

收縮，減輕淤血癥狀。對長期病死率的影響不明確。NYHAI級患者一般不

用利尿劑。不能用利尿劑單一治療心衰，必須和ACEI、洋地黃、B受體阻

滯劑聯合使用。應根據體重變化調整利尿劑用量。不良反應：電解質紊亂、

神經內分泌激活、低血壓和腎前性氮質血癥，劑量大時不良反應發生率增

高。

37ACEI/ARB治療心力衰竭的地位和用法

ACEI為心力衰竭治療的首選藥物。所有收縮性心衰患者，只要無禁忌

癥，均應接受AC日治療。具有降低心臟負荷、抑制心室重構、抗心律失常、

降低心力衰竭患病率和病死率作用。強調從小劑量起始，逐漸遞增（每隔

3?7天劑量加倍）至目標劑量，終生使用。不良反應：咳嗽、低血壓、高

血鉀、肌醉升高等。對大量利尿、循環血容量相對不足的患者，加用ACEI

時應特別注意首劑低血壓、血肌醉升高的發生。對AC日引起咳嗽不能耐受

的患者可以采用ARB治療，適應癥、用法、不良反應同ACEL

38B受體阻滯劑治療心力衰竭的地位和用法

心力衰竭治療的首選藥物。所有穩定的收縮性心衰患者，只要無禁忌

癥，均應接受一種B受體阻滯劑治療。治療2?3個月后才能獲得療效，

長期治療具有改善心功能、抗心律失常、降低心力衰竭患病率和病死率作

用。禁忌癥：心動過緩（心率<60次/min）、二度及以上房室傳導阻滯、

支氣管痙攣性疾病、有明顯液體潴留（在獲得干體重后給藥）、心功能不

穩定時（NYHAIV級、急性左心衰）。從極小劑量開始，逐漸增加（每2?4

周劑量加倍）達最大耐受量或目標劑量后長期維持。同時需密切監測患者

是否出現低血壓、心動過緩或房室傳導阻滯、液體潴留或癥狀惡化。

39洋地黃制劑治療心力衰竭的地位和用法

長期治療不能降低死亡率，但能減少住院次數，提高生活質量。長期

治療安全、耐受性良好。不主張應用于無癥狀患者（NYHAI級），應與利

尿劑、AC日和受體阻滯劑聯用。對快速房顫患者，應使用洋地黃控制心

室率。常用劑量0.25mg/d,每周5?7天給藥。70歲以上，腎功能減退者

宜用0.125mg,l日1次或隔日1次。

40洋地黃過量的臨床表現和處理

臨床表現：心力衰竭癥狀加重、各種類型心律失常（快速或緩慢，以

房顫伴III度AVB、室上性心動過速伴傳導阻滯、扭轉性室速為特征性）、

消化道癥狀、眼部（黃視、綠視）和神經系統癥狀。

處理：早期診斷、及時停藥，靜脈補鉀、補鎂，心力衰竭和心律失常

的對癥治療，地高辛抗體。禁用大劑量利尿企圖促進洋地黃排泄。慎用直

流電復律。

41醛固酮拮抗劑治療心力衰竭的地位和用法

建議用于NYHAIV級心力衰竭患者或心肌梗死后心功能不全患者。醛

固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。使用后注

意觀察血鉀，與ACEI/ARB合用時更應觀察血鉀變化。血鉀25.5mmol/l時

應停藥。禁忌：肝腎功能衰竭或高鉀血癥。副作用：高鉀血征、男性乳腺

增生。

42鈣拮抗劑治療心力衰竭的地位和用法

不宜常規用于慢性心力衰竭的治療。只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地

平（V-HeFTHI）有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率。僅

在應用心力衰竭標準治療、并達到目標劑量后血壓仍控制不滿意的患者做

為降血壓目的使用。

43急性心力衰竭的病因？

心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升

高，見于：

（1）冠心病：急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔破裂穿

孔；

（2）感染性心內膜炎：瓣膜穿孔、腱索斷裂；

（3）其他：血壓急劇升高，心律失常（快速房顫、陣發室上速等）、

輸液過多過快等。

44急性左心衰的發病機制？

由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入

肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。

45急性左心衰的臨床表現？

癥狀：急性肺水腫、心原性休克；體征：雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音，

心率加快、心尖部第一心音減弱、肺動脈瓣區第二心音亢進、第三心音奔

馬律。

心原性休克多發生于大面積心肌梗死患者。

46急性心力衰竭的鑒別診斷？

肺源性呼吸困難（包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發作、肺梗塞

等）：根據病史、肺部體征、胸片、心電圖、腦鈉肽水平進行鑒別。

其他原因所致休克。

47急性左心衰的治療

（1）減輕心臟負荷：取坐位、雙腿下垂，四肢輪流三肢結扎、利尿

劑、靜脈血管擴張劑。

（2）洋地黃類藥物：增強心肌收縮力、減慢心室率。

（3）吸氧：高流量、麻醉機加壓、使用抗泡沫劑（50%酒精）。

（4）其他：嗎啡、氨茶堿。

ACEI、8受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑不是用于治療急性左心衰的有效

藥物。8受體阻滯劑禁用于急性心力衰竭。

48冠心病的臨床分幾型（1979年WHO）?

原發性心臟驟停（猝死型）、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、

心律失常型。

49心絞痛的定義是什么？

因心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發生心肌缺血的臨床綜合征。

50穩定性心絞痛的特點是什么？

每次發作有固定的誘因（疾走、飽餐、遇冷、情緒激動），表現為發

作性胸骨后、心前區疼痛或壓迫感，可放射至左肩、上肢、頸部、或下頜

部，持續數分鐘（不超過15分鐘），經休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

近2個月內發作頻率、發作方式保持穩定。

51引起心絞痛的常見病因有那些？

冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈血管痙攣、主動脈瓣狹窄、左室肥厚、

冠狀動脈畸形。

52急性冠脈綜合征的概念？

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性心肌缺血

的一組臨床綜合征。

53急性冠脈綜合征包括哪幾種情況？

不穩定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死。

54不穩定性心絞痛的分型是什么？

（1）初發勞力型心絞痛：病程在2個月內新發生的心絞痛（從無心

絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛

（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，

持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞

力型心絞痛分級（CCSCI-IV）加重1級以上并至少達到III級，硝酸甘油緩

解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。

（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相

對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。

（4）梗死后心絞痛：指AMI發病24h后至1個月內發生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電

圖顯示ST段暫時性抬高。

55不穩定性心絞痛病理生理是什么？

（1）斑塊：不穩定。

（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。

（3）炎癥反應在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。

56不穩定性心絞痛近、遠期預后的影響因素是什么？

1、左室功能；2、冠狀動脈病變部位和范圍：左主干>3支>2

支,1支，LAD>RCA,LCX,近端>遠端；3、年齡；4、合并其它器質

性疾病：腎、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤。

57心絞痛藥物治療的種類和特點是什么？

?硝酸鹽制劑：擴靜動脈，擴冠狀動脈，降前后負荷，硝酸甘油：

舌下含，靜脈點滴，

皮膚貼劑，長效片劑，體位低血壓，面紅

??受體阻滯劑：降心肌對交感神經興奮的反應，適應癥：勞累性心絞

痛并快速型心

律失常高血壓，禁忌癥：單獨用于變異型心絞痛，注意：小量起量,

逐漸停藥，？鈣通道阻滯劑：降心肌耗氧量，解冠狀動脈痙攣，降低周

圍阻力，硝苯地平、非洛

地平、氨氯地平，地爾硫卓，維拉帕米

?抗血小板制劑，阿斯匹林，血小板ADP受體阻滯劑：曝氯叱咤、氯

吐格雷

58不穩定心絞痛的治療原則是什么？

發作時休息、鎮靜、吸氧、硝酸脂類強化藥物治療、冠狀動脈造影,

積極導管介入血管重建術或冠狀動脈旁路移植手術。

59急性心肌梗死的病因？

大多數由冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上血栓形成所致。亦可因非動脈

粥樣硬化病因引起的冠狀動脈病變引起，包括無狹窄的冠脈痙攣、冠狀動

脈栓塞、先天性冠狀動脈異常、動脈炎、代謝性疾病或內膜增生性疾病所

致冠狀動脈壁增厚、血液學性因素（冠狀動脈原位血栓形成）。

60對疑診AMI的患者描記心電圖的要求？

18導聯心電圖，皮膚上標記導聯位貉以便多次復查對比。

61有適應證開通梗塞相關動脈的AMI患者進行血運重建的時間要

求？

在就診后30min內開始靜脈溶栓治療或9Omin內開始直接急診經皮

冠狀動脈腔內成形術（PTCA）。

62AMi患者的疼痛特點？

疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散，

有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續20min

以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，對硝酸甘油反應差，常

伴有呼吸困難、瀕死感、出汗、惡心、嘔吐等。女性常表現為不典型胸痛,

而老年人更多地表現為呼吸困難。

63AMI胸痛要與哪些急診疾病鑒別？

急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起

的胸痛相鑒別。

64AMI的診斷的標準？

必須至少具備下列三條標準中的兩條：①典型胸痛癥狀；②心電圖的

動態演變；③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。

65在應用心電圖診斷AMI時應注意哪些易漏診的情況？

超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心

電圖表現，伴有左束支傳導阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步

觀察心電圖的動態變化以確立診斷。

66血清心肌標記物常見有哪些？

天冬氨酸轉氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK

MB）、肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I或T。

67AMl時肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、CK、CK-MB出現時間（h）?

分別為1?2h、2?4h、6h和3?4h。

68AMl時肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、CK-MB的絕對敏感時間（h）?

分別為4?8h、8?12h、8-12h.o

69AMi時肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、CK、CK-MB峰值時間（h）?

分別為4?8h、10~24h、24h和10?24h。

70AMl時肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、CK、CK-MB持續時間（d）?

分別為0.5?Id、5?10d、3?4d和2?4d。

71哪些因素提示AMI的患者為高危？

心肌梗死的范圍、女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、心房顫動、

前壁心肌梗死、肺部羅音、持續低血壓或休克、竇性心動過速、糖尿病。

72ST段抬高或伴左束支傳導阻滯的AMI的一般治療？

（1）監測：持續心電、血壓和血氧飽和度監測。（2）適當臥床休息。

（3）建立靜脈通道。（4）鎮痛。（5）吸氧。（6）糾正水、電解質及酸堿

平衡失調。（7）飲食和通便。

73ST段抬高的AMI原因？

在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上血栓形成，使冠狀動脈急性閉

塞。

74溶栓治療的適應證？

（1）典型胸痛持續30分鐘以上；（2）兩個或兩個以上相鄰導聯ST

段抬高（胸導聯20.2mV，肢體導聯20.1mV）,或提示典型的胸痛伴新出

現的完全性左束支傳導阻滯；（3）起病時間V12h,年齡V70歲。（4）S

T段抬高、年齡270歲，慎重權衡利弊后仍可考慮溶栓治療。

75ST段抬高，發病時間12~24h，可溶栓治嗎？

在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考

慮溶栓治療。

76高血壓患者血壓應降到多少后再靜脈溶栓？

應鎮痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等），

將血壓降至150/9OmmHg以下時再行溶栓治療。

77溶栓治療的禁忌證?

（1）既往任何時間發生過出血性腦卒中，半年內發生過缺血性腦卒

中或腦血管事件;⑵顱內腫瘤;⑶近期（2?4周）活動性內臟出血（月經除外）;

⑷可疑主動脈夾層;（5）入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmH

g）或慢性嚴重高血壓病史;⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥，已知的出血

傾向;（7）近期（2?4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間

（>10min）的心肺復蘇;⑻近期（<3周）外科大手術;（9）近期（<2周）在不

能壓迫部位的大血管穿刺;（10）曾使用鏈激酶（尤其5d~2年內使用者）或對

其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶;（11）妊娠;（12）活動性消化性潰瘍

78AMI時與溶栓治療比較直接PTCA的益處？

梗死相關動脈（IRA）再通率高，達到心肌梗死溶栓試驗（TIMI）3級血流

者比例高，再閉塞率低，缺血復發少，且出血（尤其腦出血）的危險性低。

79直接PTCA的適應證？

（1）在ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的AMI

患者，直接PTCA作為溶栓治療的替代治療。

（2）急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的AM

I并發心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發病在36h內，并且血管

重建術可在休克發生18h內完成者，應首選直接PTCA治療。

（3）適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為

一種再灌注治療手段。

（4）AMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢

（TIMI血流（2級）,如可在發病12內完成可考慮進行PTCA。

80AMI時硝酸酯類藥物的作用?

僅用于存在缺血癥狀的患者，尚無證據顯示硝酸酯在AMI可以改善患

者預后。

作用機制：擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，從而降低心肌耗

氧量。還可直接擴張冠狀動脈側支血管增加缺血區血流，改善心內膜下心

肌缺血，預防左心室重塑。

81AMI時硝酸酯類藥物的禁忌證？

AMI合并低血壓（收縮壓W90mmHg）或心動過速（心率>100次

/min）,下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應慎用。

82AMI時口服抗血小板治療藥物有哪些？

阿司匹林和嘎氯匹定或氯毗格雷。

83抗凝治療的機制和常用藥物？

凝血酶是使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白最終形成血栓的關鍵環節，因

此抑制凝血酶至關重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子X和

直接滅活已形成的凝血酶。目前認為抑制前者較后者在預防血栓形成方面

更有效。常用藥物有普通肝素、低分子量肝素包括依諾肝素、那曲肝素、

達肝素。

84AMI時8受體阻滯劑的益處？

8受體阻滯劑通過抑制交感神經張力，減慢心率、降低體循環血壓和

減弱心肌收縮力從而降低心肌耗氧量，有利于改善缺血區的氧供需失衡,

縮小心肌梗死面積；預防致命性心律失常發生，對降低猝死和AMI急性期

病死率有肯定的療效。

85AMi時血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的益處?

ACEI主要作用機制是通過抑制心肌重構，從而減少心肌梗死后心

力衰竭的發病率和病死率。

86鈣拮抗劑在AMI治療中常作為一線用藥嗎？

否。對于無左心衰竭臨床表現的非Q波AMI患者?，服用地爾硫卓可

以降低再梗死發生率，可能有一定的臨床益處，僅用于對使用8受體阻滯

劑有禁忌癥的患者。

87AMI幾小時之內一般不使用洋地黃制劑？

AMI發病后24h內一般不使用洋地黃，因為洋地黃有可能降低室顫的

閾值。對出現明顯左心衰的患者，發病后24小時內可以慎用西地蘭0.2mg。

88AMI時有哪些并發癥？

左心功能不全、心律失常、心臟破裂（包括左室游離壁破裂、室間

隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等）、附壁血栓、梗死后綜合征等。

89心原性休克的處理原則？

①靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺；②主動脈內球囊反搏（IABP）。③

迅速開通梗死相關血管（急診PQ）。

90非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（ACS）的患者的血栓性質？

以白血栓（血小板血栓）和混合性血栓為主，紅血栓所占比例較少。溶

栓治療無益處。

91AMI后的二級預防原則？

包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心

理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血

脂異常，嚴格控制作為冠心病危險的等危癥的糖尿病。

92AMI后的二級預防用藥?

（1）羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑即他汀類藥物。

（2）6受體阻滯劑。（3）阿司匹林。（4）血管緊張素轉換酶抑制劑（AC

EI）o（5）鈣拮抗劑：對于使用8受體阻滯劑禁忌或難以耐受的患者，

可用減慢心率的鈣拮抗劑（如維拉帕米或硫氮卓酮）作為左室功能基本正

常患者的二級預防藥物。（6）抗心律失常藥物：對于AMI后嚴重的、有癥

狀的室律失常，使用胺碘酮可以降低心律失常引起的死亡。但胺碘酮并非

是AMI后的常規用藥。作為AMI后二級預防措施，應優先選用B受體阻滯

劑。

93什么樣的病人需要安裝起搏器？

根據起搏器植入指南規定，所有癥狀性心動過緩的患者均應接受起搏

器植入治療。主要兩類常見的疾病是竇房結病變及心臟傳導系統病變。

94如何判斷竇性心律？

根據肢導聯的P波方向判斷。竇性心律時，心房除極的綜合向量指向

左、前、下，因此肢導聯I、II、avF、V5、V6導聯的P波必須直立，而avR

的P波倒貉。

95正常竇性心律頻率是多少？

每分鐘60次?100次，受很多因素影響，包括：年齡、性別、自主神

經張力、藥物等。

96竇性心動過速的特點？

成人竇性心動過速心率一般在100?160bpm，但竇性心律超過

150bpm即少見。竇性心動過速發作時具有心率逐漸增加、緩解時心率逐

漸減慢的特點。心電圖P波符合竇性心律的特點。

97竇性心動過速需要處理嗎？

竇性心動過速是人體對生理及病理因素的反應，如運動、情緒改變、

藥物、發熱、低血壓、甲狀腺功能亢進、貧血、低血容量、心力衰竭等。

竇性心動過速治療的關鍵在于尋找心動過速的原因，主要針對病因進行治

療。必要時可以選用8受體阻滯劑或硫氮卓酮減慢心率。

98緩慢性竇性心律失常包括那些內容？

緩慢性竇性心律失常包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯。竇性

心動過緩定義為竇性心律心率低于60次。竇性停搏與竇房阻滯的區別在

于長P-P間期與基礎P-P間期是否呈倍數關系，如果為倍數關系，則考慮

為竇房阻滯，否則考慮為竇性停搏。竇性停搏與竇房阻滯的臨床意義基本

相同。

99緩慢性竇性心律失常的處理原則？

沒有任何一個藥物可以有效地長期使用且沒有副作用。如果心律失常

不嚴重，可以定期隨診觀察，暫不處理。一旦符合起搏器植入指征時，應

該安裝永久起搏器。

100病態竇房結綜合征如何診斷？

在除外藥物因素影響后，出現以下情況，可以診斷病態竇房結綜合征:

①持續而顯著的竇性心動過緩，小于等于50bpm；24小時心搏總數小于

70,000次；反復出現＞2?2.5秒的長間歇。②竇性停搏（＞3秒），竇房阻

滯（II度II型以上），伴或不伴房室阻滯；③慢快綜合征：快速性心律失常

（房性快速性心律失常）與緩慢心律失常交替出現。④SNRT＞1530ms；校

正的

SNRT>525ms；SACT>160mso

單純根據患者癥狀不足以診斷病態竇房結綜合征，癥狀必須與心電圖

的表現相符才能做出診斷，在考慮永久起搏器植入指征時這一點尤為重要。

101房性早搏的診斷和處理原則？

房性早搏在心電圖上表現為提前出現的P波，QRS一般與竇性激動下

傳的QRS相同，代償間隙不完全。很多因素都可以誘發房性早搏，包括感

染、炎癥、心肌缺血以及藥物等。通常不需要處理，如果病人癥狀明顯，

可以適當進行藥物治療。可供選擇的藥物包括：8受體阻滯劑、普羅帕酮

（心律平）等。

102如何鑒別心房撲動與房性心動過速，處理原則是什么？

典型的心房撲動與房性心動過速心電圖表現很容易區別。但當心房撲

動不典型，尤其出現2：1房室傳導時，容易與房性心動過速混淆。鑒別

的要點在于心房撲動的頻率在250-350bpm,而房性心動過速的頻率在

100?220bpm,另外前者心房波之間沒有明確的等電位線（鋸

齒波），而后者具有明確的等電位線。心房撲動與房性心動過速的治

療基本同心房顫動，但更積極傾向于轉復治療。

103心房顫動的診斷要點是什么？

心房顫動的診斷要點包括：①心電圖表現P波消失，代之以“f”波，

“f”波在VI和II導較易識別，“f”波頻率在350-600bpm,RR間期絕對

不等。②體格檢查心律絕對不齊，第一心音強弱不等。短細脈。

104慢性心房顫動的病人發現心律規整考慮哪些可能性？

①非永久性心房顫動的病人心律轉復為竇性心律，尤其在服用某些轉

復藥物期間。②出現III度房室傳導阻滯，常出現在控制心室率的藥物，

尤其是洋地黃過量時。③少數病人在洋地黃過量時，出現非陣發性交界

性心動過速或陣發性房性心動過速。

105急性快速心房顫動的處理原則是什么？

急性快速心房顫動指發作性心房顫動伴快速心室率，發作持續時間在

48小時之內。應注意尋找引起快速心房顫動可能的病因，如肺部感染、肺

栓塞、高血壓、甲亢等；先予藥物控制心室率(對既往未用過洋地黃者，

西地蘭0.4mgiv,控制不滿意者可以重復給藥，將心室率控制在100?

120bpm以下即可，建議首日最大劑量不超過1.2mg。必要時合用口服8阻

滯劑)，大多數可以在24小時內自行轉復，必要時靜脈藥物轉復或同步直

流電轉復。48小時之內的復律治療不需抗凝。48小時之內經復律治療，

仍未能轉復者按持續性房顫進行抗凝。

106何謂慢性房顫的3P分類方法？

①陣發性房顫(Paroxysmal)：房顫反復發作，每次發作時間不超過48

小時,可以自動轉復為竇性心律。②持續性房顫(Persistent)：房顫發作

時間超過48小時，不能自發轉為竇律，但經過轉復處理，可以轉為竇律。

③永久性房顫(Permanent)：慢性房顫不考慮轉復，或經經復律與維持竇

性心律治療無效，不可轉復。

107慢性房顫的治療方法有哪些？

慢性房顫的治療目的在于改善癥狀，減少血栓栓塞并發癥。治療方法

包括：①控制心室

率；②轉復房顫：轉復的方法包括藥物轉復、直流電轉復，部分病人

可以考慮射頻消融治療；③抗凝治療。根據房顫的不同類型選擇上述3種

治療方法的不同組合。陣發性房顫急性發作時處理原則同急性房顫，如果

陣發性房顫發作頻繁，也應考慮長期口服維持竇性心律的藥物及抗凝治療。

持續性房顫有條件時仍然提倡盡可能行轉復治療。永久性房顫行心室率控

制，必要時抗凝治療。

108房顫病人心室率控制治療包括哪些藥物？

房顫病人心室率控制治療可以選用的藥物包括：洋地黃類，8受體阻

滯劑，非雙氫口比咤類鈣離子拮抗劑。洋地黃類藥物主要用于控制病人靜息

時心室率，而8受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑主要用于控制病人活動時心室

率，因此房顫病人心室率控制治療通常需要洋地黃類藥物與6受體阻滯劑

或鈣離子拮抗劑合用。

109如何判斷房顫病人心室率控制滿意？

慢性房顫病人心室率控制目標為：靜息狀態下心率60次/分?70次/

分，輕微活動后心率80次/分?90次/分。

110房顫病人血栓栓塞的危險因素有哪些？

房顫病人血栓栓塞高危因素包括：①栓塞史，尤其是腦栓塞，②左

心衰，尤其是EF<40%者，③伴高血壓、冠心病或糖尿病，④瓣膜病或人

工瓣膜，⑤左房>50cm,⑥年齡大于75歲，尤其女性，⑦甲狀腺功能亢

進尚未糾正者。

111哪些房顫病人應予抗凝治療？

歐、美心臟病學會分別建議：①<65歲，不具有血栓栓塞危險因素，

無需抗凝治療，予阿司匹林；②65歲?75歲，不具有血栓栓塞危險因素，

可以選擇抗凝治療或者予阿司匹林治療；③具上述血栓栓塞危險因素之一

的患者，應接受抗凝治療。對＞75歲、具有抗凝治療禁忌癥的患者，應予

阿司匹林治療。

112房顫病人的直流電轉復治療如何實施？

轉復前：具有電轉復適應癥的病人應正規抗凝3