心腦病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治【主要證候及特征】心主血脈，主神明，心病的證候特征主要表現為血脈運行障礙和神志精神活動異常。腦為精明之府，又稱元神之府，腦病的證候特征也表現為神志精神活動障礙。臨床常見的心腦病證實證有痰火擾心，飲遏心陽；心血瘀阻及腦脈受損；虛證有心腦氣血、陰陽不足及腦髓空虛等。主要證候分述如下。·痰火擾心1．主要脈癥心悸怔忡，心煩失眠，或癲或狂，舌紅或干裂，苔黃，脈弦數。2．證候特征本證表現以心神不安為特征，或胸中躁動煩熱，時發動悸；或心煩多夢，躁擾難寢；或急躁易怒，毀物傷人。·飲遏心陽1．主要脈癥心悸，眩暈，胸脅脹滿，尿少浮腫，脘痞泛嘔，舌淡苔白滑，脈弦滑或沉緊。2．證候特征本證以水飲內停，積于胸中，阻遏心陽的見癥為特征，此外，常兼見脾，腎陽虛的見癥。·心血瘀阻1．主要脈癥心悸，胸悶，心痛時作，痛有定處，如刺如絞，口唇青紫，舌暗紅或有瘀點瘀斑，脈細澀或結代。2．證候特征本證以心脈血瘀引起心痛為主要表現，可兼見舌脈的血瘀征象，或伴有氣滯、寒凝、氣虛表現。·腦脈受損1．主要脈癥心悸怔仲，突發神志障礙，或伴有昏仆，偏癱，抽搐，常見舌紅苔黃膩，脈弦滑，或脈澀、結代。2．證候特征本證為痰濁、瘀血損傷腦脈，以突發性神志障礙為主要見癥。·心氣虛1．主要脈癥心悸不安，胸悶氣短，動則益甚，伴有面色觥白，自汗，舌淡苔薄白，或有齒痕，脈虛無力或結代。2．證候特征本證以心悸，胸痛氣短，兼見氣虛癥狀為特征。·心血虛1．主要脈癥心悸怔忡，失眠多夢，健忘，眩暈，面色無華，舌淡苔白，脈細或結代。2。證候特征本證以陰血虧虛，心神失養引起心悸、失眠為主要見癥，伴有陰血虧虛表現。·心陰虛1．主要脈癥心悸怔忡，心煩失眠，五心煩熱，顏面潮紅，口舌生瘡，舌紅少津，脈細數或結代。2．證候特征本證以陰虛生內熱，虛熱擾心為主要見癥。·心陽虛1．主要脈癥心悸怔忡，心胸疼痛，面色蒼白，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔白，脈沉遲或結代。2．證候特征本證以陽虛失于溫煦，陽虛生內寒的見癥為主要特征。·腦髓空虛．·1．主要脈癥眩暈耳鳴，健忘癡呆，腰膝酸軟，懈惰思臥，步行艱難，齒枯發焦，舌瘦苔薄，脈沉細弱。2．證候特征本證以氣血、肝腎虧虛，腦髓元神失養而引起眩暈、癡呆、健；忘為主要見癥。【病機述要】1．痰火擾心情志所傷，五志過極化火，灼津為痰，或過食肥甘辛辣，痰熱內蘊，引起痰火擾心或蒙蔽清竅，導致心悸、失眠、癲狂等。2．飲遏心陽久病脾腎陽虛，津液輸布失常，停痰伏飲積于胸中，阻遏心陽，引起心悸，眩暈，脘痞，浮腫尿少等。3．心血瘀阻或由情志不遂，氣滯血瘀，或因感受寒邪，寒凝血瘀，或為久病陽氣虧虛，血運無力，而致瘀滯，引起心悸、胸痹心痛等。4．腦脈受損由于年老體虛，情志、飲食、勞倦所傷，引起氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢腦脈，或痰氣損傷腦神，導致突發性神志障礙，或昏仆、偏癱、抽搐等。5．心氣虛多由稟賦薄弱，年老臟器虛衰，或久病體虛，傷耗心氣，導致心失氣之溫養，引起心悸，胸悶氣短等；汗為心之液，心氣虛失于固攝而自汗。6．心血虛或由失血之后，或思慮過度，陰血暗耗，或稟賦不足，陰血生化不足，引起心血虛失于滋養，表現為心悸、失眠、健忘等。7．心陰虛多由失血過多，或陰血生化不足，或久病心火亢盛，火盛傷陰，或房勞過度，傷耗腎陰，致陰血、陰精不足，陰不制陽而生內熱，表現為心悸、心煩失眠、五心煩熱等。8．心陽虛多由年老陽氣虛衰，或久病傷陽，導致心失于陽氣之溫煦，而表現為心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。9．腦髓空虛或由稟賦不足，年老體虛；或因久病氣血虧虛，肝腎不足，腦髓失養，漸致腦髓空虛，眩暈，耳鳴耳聾，健忘，癡呆等。【治療要點】1．心腦病實證治療，宜祛邪以損其有余，兼用重鎮安神。痰火擾心者，宜清心豁痰瀉火；飲遏心陽。宜溫陽化飲；心血瘀阻，宜活血化瘀通絡；腦脈受損，宜活血化瘀，化痰開竅；痰火、水飲、瘀血擾動心神，心神不安，宜重鎮安神。心腦病證多屬本虛標實之證，多表現為虛實夾雜，宜在上述治療原則的基礎上，結合氣血陰陽虛損的不同，辨證論治。2．心腦病證虛證，當補其不足，兼以養心安神。心氣虛者，宜補心氣；心血虛，宜養心血；心陰虛，宜滋心陰；心陽虛，宜溫心陽；腦髓空虛，宜補腎填髓。氣血虧虛，心神失養，故多兼用養心安神之法。由于氣屬陽，血屬陰，故心氣虛進一步發展，氣損及陽而成心陽虛，心陰虛亦多兼心血虛，所以治療心陽虛必加用補心氣藥，治心陰虛亦加用養心血藥。而治療心氣虛可酌加少許溫心陽藥，取少火生氣之意；養心血時可加補氣之藥，益氣以生血。若心腦氣血雙虧，陰陽俱虛，應兩者兼治。3．重視結合他臟治療心腦病證。心腦病證雖然病位在心，但與肺、肝、脾、腎都有密切關系，應綜合分析，全面治療。心主血，肺主氣，氣以帥血，若心氣不足，血行不暢，致使肺氣宣降輸布失常；肺氣虛弱，宗氣不足，血運無力，臨床表現為心肺兩虛，治宜補益心肺。肝主疏泄，調理全身氣機，情志所傷，氣機郁滯，可產生氣滯血瘀，或氣郁化火生痰；氣血逆亂，還可痹阻腦脈或血溢腦脈。心主血，脾統血，思慮過度傷及心脾，或脾虛氣血生化乏源，統攝無權，引起心血虧耗，表現心脾兩虛，治當補益心脾。正常人心腎相交，若腎陰不足，心火獨亢，或心火熾盛，獨亢于上，不能交下，表現為心腎不交證，治宜滋陰降火，交通心腎。腎主骨生髓，年老或久病腎精虧虛，以致腦髓空虛，治療則應多從補腎填精著手。4．急性期重視病情監護，緩解期重視調養。心腦病證在急性發作期，應強化病情監護，注意神志、舌苔、脈象、呼吸、血壓等變化，加強夜間巡視，做好各種急救措施準備，必要時予以吸氧、心電監護及保留靜脈通道等，危重者應當中西醫結合救治。緩解期應使患者保持心情舒暢，避免情志過極；飲食應予易消化吸收、營養結構合理、少食刺激性的飲食，保持大便通暢；勞逸適度，保證充分休息及充足的睡眠，力所能及地適當活動，以不加重病情為度。第一節心悸心悸是因外感或內傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現的一種病證。心悸因驚恐、勞累而發，時作時止，不發時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不愈者亦可轉為怔沖。心悸是心臟常見病證，為臨床多見，除可由心本身的病變引起外，也可由它臟病變波及于心而致。《內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似癥狀記載，如《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”并認為其病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等，并對心悸脈象的變化有深刻認識。《素問·三部九候論》說：“參伍不調者病。”最早記載脈律不齊是疾病的表現。《素問，平人氣象論》說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”最早認識到心悸時嚴重脈律失常與疾病預后的關系。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名，認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名，對驚悸、怔仲的病因病機、變證、治法作了較為詳細的記述。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”的理論。明代《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區別與聯系有詳盡的描述。《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”，在治療與護理上主張“速宜節欲節勞，切戒酒色”；“速宜養氣養精，滋培根本”。清代《醫林改錯》論述了瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。心悸是臨床常見病證之一，也可作為臨床多種病證的癥狀表現之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現心悸時，應主要針對原發病進行辨證治療。根據本病的臨床表現，西醫學的各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、預激綜合征及心功能不全、神經官能癥等，凡以心悸為主要臨床表現時，均可參考本節辨證論治。【病因病機】1．體虛久病稟賦不足，素體虛弱，或久病失養，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養，發為心悸。2．飲食勞倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。勞倦太過傷脾，或久坐臥傷氣，引起生化之源不足，而致心血虛少，心失所養，神不潛藏，而發為心悸。3，七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐或情懷不適，悲哀過極，憂思不解等七情擾動，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。4．感受外邪風寒濕三氣雜至，合而為痹，痹證日久，復感外邪，內舍于心，痹阻心脈，心之氣血運行受阻，發為心悸；或風寒濕熱之邪，由血脈內侵于心，耗傷心之氣血陰陽，亦可引起心悸。如溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養而發為心悸。或邪毒內擾心神，心神不安，也可發為心悸，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。5，藥物中毒藥物過量或毒性較劇，損害心氣，甚則損傷心質，引起心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，當用藥過量或不當時，均能引發心動悸、脈結代一類證候。心悸的發病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心神不寧而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養，若虛極邪盛，無驚自悸，悸動不已，則成為怔仲。心悸的病位主要在心，由于心神失養，心神動搖，悸動不安。但其發病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調相關。如脾不生血，心血不足，心神失養則動悸。脾失健運，痰濕內生，擾動心神，心神不安而發病。腎陰不足，不能上制心火，或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，均可發為心悸。肺氣虧虛，不能助心以主治節，心脈運行不暢則心悸不安。肝氣郁滯，氣滯血瘀，或氣郁化火，致使心脈不暢，心神受擾，都可引發心悸。心悸的病性主要有虛實兩方面。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養而致。實者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化。如實證日久，耗傷正氣，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，而兼有實證表現，如臨床上陰虛生內熱者常兼火亢或夾痰熱，陽虛不能蒸騰水濕而易夾水飲、痰濕，氣血不足、氣血運行滯澀而易出現氣血瘀滯，瘀血與痰濁又常常互結為患。總之，本病為本虛標實證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現多為虛實夾雜之證。【臨床表現】心悸的基本證候特點是發作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發性，或持續時間較長，或一日數次發作，或數日一次發作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現暈厥。其脈象表現或數或遲，或乍疏乍數，并以結脈、代脈、促脈、澀脈為常見。心悸失治、誤治，可以出現變證。若心悸兼見浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動則氣喘，脈疾數微，此為心悸重癥心腎陽虛、水飲凌心的特點。若心悸突發，喘促，不得臥，咯吐泡沫痰，或為粉紅色痰涎，或夜間陣發咳嗽，·尿少肢腫，脈數細微，此為心悸危癥水飲凌心射肺之特點。若心悸突見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠，此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇紫紺，突發意識喪失，肢體抽搐，短暫即恢復正常而無后遺癥，或一厥不醒，為心悸危癥暈厥之特點。【診斷】1．自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發性或持續不止。2．伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，乏力，頭暈等。中老年發作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。3．常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發。4．可見有脈象數、疾、促、結、代、沉、遲等變化。5．心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷。【鑒別診斷】胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴見心悸的癥狀，如表現為心慌不安，脈結或代，但以胸悶心痛為主癥。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前區或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背為主癥，并常伴較突出的心悸癥狀，脈或數，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動等而誘發，多呈短暫發作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節，呼吸急促，·大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痹心痛中心悸應視為胸痹的一系列臨床表現中的一個次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。【辨證論治】辨證要點1．辯驚悸與怔忡大凡驚悸發病，多與情緒有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2．辨虛實心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。3．辨脈象觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內容，常見的異常脈象如結脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細體會、掌握其臨床意義。臨床應結合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認為，陽盛則促，數為陽熱，若脈雖數、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結，遲而無力為虛，脈象遲、結、代者，一般多屬虛寒，其中結脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。4．辨病情對心悸的臨床辨證應結合引起心悸原發疾病的診斷，以提高辨證準確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現為心率塊速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡脈證。治療原則心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養所致者，治當補益氣血，調理陰陽，以求氣血調暢，陰平陽秘，并配合應用養心安神之品，促進臟腑功能的恢復。心悸實證常因于痰飲、瘀血等所致，治當化痰、滌飲、活血化瘀，并配合應用重鎮安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現為虛實夾雜時，當根據虛實之多少，攻補兼施，或以攻邪為主，或以扶正為主。分證論治·心虛膽怯癥狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細略數或細弦。治法：鎮驚定志，養心安神。方藥：安神定志丸。方中龍齒、朱砂鎮驚寧神；茯苓、茯神、石菖蒲、遠志安神定志；人參益氣養心。可加琥珀、磁石重鎮安神。·心脾兩虛癥狀：心悸氣短，頭暈目眩，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細弱。治法：補血養心，益氣安神。方藥：歸脾湯。方中當歸、龍眼肉補養心血；黃芪、人參、白術、炙甘草益氣以生血；茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，令補而不滯。，若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數，為氣陰兩虛，治以益氣養陰，養心安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補血復脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補心脾；干地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤滋陰，養心補血，潤肺生津；生姜、桂枝、酒通陽復脈。氣虛甚者加黃芪、黨參；血虛甚者加當歸、熟地；陽虛甚而汗出肢冷，脈結或代者，加附片、肉桂；陰虛甚者，加麥冬、阿膠、玉竹；自扦、盜汗者，加麻黃根、浮小麥。·陰虛火旺癥狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈目眩，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細數。治法：滋陰清火，養心安神。方藥：黃連阿膠湯。方中黃連、黃芩清心火；阿膠、芍藥滋陰養血；雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強安神定悸之功。腎陰虧虛、虛火妄動、遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸，滋補腎陰，清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補心丹滋陰養血；養心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸養陰清熱．鎮心安神。若陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，可加用黃連溫膽湯，清熱化痰。·心陽不振癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力。治法：溫補心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。．方中桂枝、炙甘草溫補心陽；生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者，重用人參、黃芪，加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨參湯煎服；心陽不足、寒象突出者，加黃芪、人參、附子益氣溫陽；夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。·水飲凌心癥狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉細而滑。治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術甘湯。方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白術健脾祛濕。兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕；兼見水濕上凌于肺，肺失宣降，出現咳喘，加杏仁、桔梗以開宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、丹參活血化瘀。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白術健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生姜溫胃散水。·心血瘀阻癥狀：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。治法：活血化瘀，理氣通絡。方藥：桃仁紅花煎。方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當歸養血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡定痛。兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補中益氣。兼血虛者，加何首烏、枸杞子、熟地滋養陰血。兼陰虛者，加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者，加附子、肉桂、淫羊藿溫補陽氣。兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。·痰火擾心癥狀：—心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯。方中黃連苦寒瀉火，清心除煩；溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去，心神安。可加梔子、黃芩、全瓜蔞，以加強清火化痰之功。可加生龍骨：生牡蠣、珍珠母、石決明鎮心安神。若大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑。火熱傷陰者，加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地滋陰養液。重癥心悸時應予心電監護，中西藥物綜合搶救治療，常用的中藥搶救措施有：①脈率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射，或靜脈滴注，也可用強心靈、福壽草總甙、萬年青甙，緩慢靜注。②脈率緩慢型心悸可選用參附注射液或人參注射液緩慢靜注或靜脈滴注。【轉歸預后】心悸的預后轉歸主要取決于本虛標實的程度，治療是否及時、恰當。心悸僅為偶發、短暫、陣發者，一般易治，或不藥而解；反復發作或長時間持續發作者，較為難治。如患者氣血陰陽虛損程度較輕，未見瘀血、痰飲之標證，病損臟腑單一，治療及時得當，脈象變化不顯著者，病證多能痊愈。反之，脈象過數、過遲、頻繁結代或乍疏乍數者，治療頗為棘手，兼因失治、誤治，預后較差。若出現喘促、水腫、胸痹心痛、厥證、脫證等變證、壞病，若不及時搶救治療，預后極差，甚至卒死。·【預防與調攝】情志調暢，飲食有節及避免外感六淫邪氣，增強體質等是預防本病的關鍵。積極治療胸痹心痛、痰飲、肺脹、喘證及痹病等，對預防和治療心悸發作具有重要意義。心悸患者應保持精神樂觀，情緒穩定，堅持治療，堅定信心。應避免驚恐刺激及憂思惱怒等。生活作息要有規律。飲食有節，宜進食營養豐富而易消化吸收的食物，宜低脂、低鹽飲食，忌煙酒、濃茶。輕證可從事適當體力活動，以不覺勞累、不加重癥狀為度，避免劇烈活動。重癥心悸應臥床休息，還應及早發現變證、壞病先兆癥狀，做好急救準備。【結語】心悸由體虛久病，飲食勞倦，情志所傷，感受外邪，藥物中毒等原因，導致臟腑功能失調，以心的氣血陰陽不足，心神失養，或氣滯、痰濁、血瘀、水飲擾動心神而發病。病位在心，與脾、腎、肝、肺有關。可由心之本臟自病引起，也可是他臟病及于心而成。多為虛實夾雜之證。虛證主要是氣、血、陰、陽虧損，心神失養；實證主要有氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動心神，心神不寧。虛者治以補氣血，調陰陽，并以養心安神之品，使心神得養則安；實者，或行氣化瘀，或化痰逐飲，或清熱瀉火，并配以重鎮安神之品，使邪去正安，心神得寧。主要分為以下七個證型：心虛膽怯，治以鎮驚定志，養心安神，方用安神定志丸；心脾兩虛，治以補血養心，益氣安神，方用歸脾湯；陰虛火旺，治以滋陰清火，養心安神，方用黃連阿膠湯；心陽不振，治以溫補心陽，安神定悸，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；水飲凌心，治以振奮心陽，化氣利水，方用苓桂術甘湯；心血瘀阻，治以活血化瘀，理氣通絡，方用桃仁紅花煎；痰火擾心，治以清熱化痰，寧心安神，方用黃連溫膽湯。積極配合治療，保持情緒穩定樂觀，飲食有節，養成良好的有規律的生活習慣有助于康復。【文獻摘要】《素問·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”《素部·三部九候論》：“參伍不調者病。”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。”《丹溪心法·驚悸怔仲》：“驚悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸。痰迷心膈者，痰藥皆可，定志丸加琥珀、郁金。怔仲者血虛，怔仲無時，血少者多。有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多因是血少，肥人屬痰。尋常者多是痰。自覺心跳者是血少，四物、朱砂安神之類。”《景岳全書·怔仲驚恐》：“怔仲之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者也。……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚。凡患此者，速宜節欲，節勞，切忌酒色。”。《證治匯外，驚悸怔忡》：“驚悸者，忽然若有所驚，惕惕然心中不寧，其動也有時。怔忡者，心中惕惕然，動搖不靜，其作也無時。”《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。”【現代研究】·臨床研究1．辨證論治①宋氏認為心律失常的病機多為本虛標實。本虛的治療，陰虛用六味地黃丸、生脈散、補心湯；陽虛用人參真武湯、附子理中湯、桂附八味丸、附子注射液；氣虛用養心湯；氣陰兩虛用炙甘草湯、歸脾湯、生脈注射液；陰陽兩虛用金匱腎氣丸或參附湯加味。標實的治療，痰濁用加味溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯；血瘀用血府逐瘀湯、丹參飲加味、桃紅四物湯、丹參注射液；氣滯用四逆散加味；寒凝用麻黃附子細辛湯加味或瓜蔞薤白桂枝湯；火邪用清心湯[河南中醫1989；（5）：249）。②宋氏根據脈象變化將心律失常分為快速型心悸（如呈現數脈、疾脈、極脈、脫脈、復合脈等）、緩慢型心悸（如呈現緩脈、遲脈、損脈、敗脈、奪精脈等）、節律不整型心悸（如見澀脈、促脈、代脈、結脈、或脈象乍疏乍數、忽強忽弱等）。對心律失常的治療，虛證以補虛為主，補益氣血，或調理陰陽，以求氣血通暢，陰平炤秘，常配養心安神；實證當以祛邪為主，常用化痰滌飲，活血化瘀等治法，配合用重鎮安神[中醫內科急癥證治1985：446]。2，辨病結合辨證治療①病毒性心肌炎：張氏復習文獻總結近年來該病的辨證治療主要分為氣陰兩虛型、心陽虛衰型、陰虛陽亢型、熱毒型、痰濁痹阻型、心脈痹阻型六型，此外，臨床中對本病進行分期（急性期、慢性期、恢復期）辨證治療及其中藥治療的實驗研究也取得了一定進展[天津中醫學院學報1997；（1）：46]。②病態竇房結綜合征：針對該病的主要病機為陽虛，尤以心腎陽虛突出，臨床采用附子工號注射液、麻黃附子細辛湯等溫補方法進行治療，針對其基本病機為陽虛兼氣虛、陰虛、血瘀、痰濁等，采用溫陽益氣活血法或溫用益氣養陰活血法等綜合治療措施。另外，臨床上還采用護心丹、心寶、山莨菪堿、活心丹等辨病治療，均取得較好療效。現代研究認為：黨參、桂枝、附片、炙甘草、麥冬、丹參、麻黃、五味子、當歸、黃芪、細辛、川芎、J1U靈脾、干姜等藥為治療病態竇房結綜合征的常用藥，其中尤以人參增率作用最為顯著[中西醫結合雜志1986；·（6）：376L③早搏的治療：梁氏以復律湯（人參、麥冬、五味子、丹參、黃芪、當歸、苦參、黃連等12味中藥）治療過早搏動100例，其中心虛膽怯16例，心血不足24例，氣陰兩虛30例，心血瘀阻20例，心陽不振10例，2周為1療程，一般服1-2個療程，停服其他抗心律失常中西藥，取得較好療效，尤以氣陰兩虛、心血不足、心血瘀阻型療效為佳[實用中西醫結合雜志1997；（7）：613]信治療本病還有抗早搏湯（常山、姜半夏、苦參、炙甘草）、整律合劑（黨參、丹參、苦參、柏子仁、常山、炙甘草）、整律湯（丹參、阿膠、瓜蔞、桂枝、棗仁、茯苓、煅龍牡、炙黃芪、蛤蟆干、薤白、炙甘草）、脂瀉通（補骨脂、澤瀉、木通）等[中西醫結合雜志1991；（7）：445]。④房顫的治療：王氏用除顫湯（丹參、苦參、五味子、柏子仁、三七、川芎）等治療。崔氏用轉律湯（紅參、丹參、苦參、酸棗仁、琥珀、車前子）合并小劑量奎尼丁治療，轉律成功率高且可減免奎尼丁的毒副作用[廣西中醫藥1990；（5）：43]。實驗研究為了提高中藥抗心律失常的療效，探討其作用機理及途徑，近年來國內對抗心律失常中藥藥理進行了較為深入的研究。根據藥理作用，抗心律失常中藥大致可分為以下幾種類型：1．阻滯心肌鈿胞膜鈉通道類苦參、纈草、當歸、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龍、衛茅等，能對抗烏頭堿引起的快速心律失常。2．興奮p受體類麻黃、附子、細辛、吳茱萸、蜀椒、丁香等，能對抗緩慢性心律失常。3抑制Na+-K+-ATP酶類福壽草、萬年青、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。大多具有洋地黃樣作用，可對抗室上性心動過速及控制快速房顫心室率。4．阻滯p受體類佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治療快速型心律失常及降血壓、緩解心絞痛。5．主要阻滯鈣通道類粉防己堿、小檗胺等，可能有阻斷組眩受體及擴張冠狀動脈、桔抗喹巴因及氯化鈣誘發的心律失常的作用。6．主要延長動作電位過程類黃楊堿D、延胡索堿工、黃連素、木防己堿，通過延長動作電位過程，抑制異位節律點的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[廣東醫學1985；（9）：33]。第二節胸痹心痛胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現為本虛標實，有著復雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢，因而受到廣泛的關注。“心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早見于《內經》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現均有記載。《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。“《金匱要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痹的表現，“胸痹緩急”，即心痛時發時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法．，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，對胸痹心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痹心痛等，對本病均有較好療效。胸痹心痛病相當于西醫的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫學的缺血性心臟病心肌梗死。西醫學其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節辨證論治。【病因病機】I．年老體虛本病多發于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為心痛。2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發本病的常見原因。4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也。”《醫門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痹心痛。胸痹心痛的病機關鍵在于外感或內傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關鍵。發作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存，交互為患，病情進一步發展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現為心動悸，脈結代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現，要注意結合有關病種相互參照，辨證論治。【臨床表現】本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發于40歲以上的中老年人，表現為胸骨后或左胸發作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結代。多數患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。胸痹心痛以胸骨后或心前區發作性悶痛為主，亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈，持續時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發夕死，夕發旦死，為真心痛的證候特征。本病舌象、脈象表現多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應的舌象、脈象多見。【診斷】1．左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。2．突然發病，時作時止，反復發作。持續時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥后可迅速緩解。3．多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。4．心電圖應列為必備的常規檢查，必要時可作動態心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助于診斷。若疼痛劇烈，持續時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節處，甚至旦發夕死、夕發旦死，相當于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現，應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診斷。【鑒別診斷】1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。3．脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、黃疸、發熱等，常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查等有助于鑒別。【辨證論治】辨證要點1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。2．辨疼痛性質是辨別胸痹心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發，或得冷加劇；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。3．辨疼痛程度疼痛持續時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續不止者多重，若持續數小時甚至數日不休者常為重病或危候。一般疼痛發作次數與病情輕重程度呈正比，即偶發者輕，頻發者重。但亦有發作次數不多而病情較重的情況，必須結合臨床表現，具體分析判斷。若疼痛遇勞發作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。治療原則針對本病本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痹心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發病的前三四天內，警惕并預防脫證的發生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發現脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶，并中西醫結合救治。分證論治·寒疑心脈癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。治法：溫經散寒，活血通痹。方藥：當歸四逆湯。；方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經散寒，活血通痹之效。可加瓜蔞、薤白，通陽開痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發作時含化可即速止痛。陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。·氣滯心胸癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。治法：疏調氣機，和血舒脈。方藥：柴胡疏肝散。本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調暢氣機。全方共奏疏調氣機，和血舒脈功效。若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。氣滯心胸之胸痹心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。·痰濁閉阻癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄濁，豁痰開結。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄濁化痰，散結止痛功效。若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮驚止痛。胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。·瘀血痹阻癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯。由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時出現相應的兼癥。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或征象，一旦發現，立即停用，并予相應處理。·心氣不足癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。治法：補養心氣，鼓動心脈。方藥：保元湯。方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生姜溫中。可加丹參或當歸，喬血沽血。若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養心湯，養心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。·心陰虧損癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。治法：滋陰清熱，養心安神。方藥：天王補心丹。本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養心神；朱砂重鎮安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。·心陽不振癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。治法：補益陽氣，溫振心陽。方藥：參附湯合桂枝甘草湯。方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結，斂陰和陽，茯苓、白術健脾利水，生姜溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。胸痹心痛屬內科急癥，其發病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發作期應以消除疼痛為首要任務，可選用或合并運用以下措施。病情嚴重者，應積極配合西醫救治。1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痹心痛，寒凝氣滯證。3．蘇冰滴丸（蘇合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痹心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。4．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。5．寒證心痛氣霧劑（肉桂、香附等）溫經散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下噴霧1~2次。-6．熱證心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）涼血清熱，活血止痛，用于心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。8．活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等）養心活血，每次含服或吞服1~2丸。9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區。10．配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。【轉歸預后】胸痹心痛雖屬內科急癥、重癥，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫囑，失于調攝，則病情進一步發展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現，預．后不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結代，尤其是真心痛伴脈結代，如不及時發現，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內停，水飲凌心射肺，可見浮腫、尿少、心悸、喘促等癥，為胸痹心痛的重癥合并癥，應充分發揮中醫藥治療本病具有安全，及綜合效應的優勢，并配合西醫搶救手段積極救治，警惕發生猝死。【預防與調攝】調情志，慎起居，適寒溫，飲食調治是預防與調攝的重點。情志異常可導致儼腑失調，氣血紊亂，尤其與心病關系較為密切。《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動”，后世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響，《諸病源候論·心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼邪氣乘于心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調攝方面，不宜過食肥甘，應戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。【結語】胸痹心痛病位在心，與肝、脾、腎關系密切，病機表現為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關鍵。其急性發作期以標實表現為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽泄濁，豁痰開竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現為本虛，或心氣不足，治以補養心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痹心痛多表現為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，并可合并他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執一方一法而通治本病。【文獻摘要】《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·調經論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”《難經·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發夕死，夕發旦死。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”《諸病源候論·心病候》：“心為諸臟之主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有時，經久不瘥也。”《類證治裁·胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒，胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》《千金》均以通陽主治也。”【現代研究】·主要病機研究經過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及脾臟[國家中醫藥管理局科學技術司、上海科學技術情報研究所主編．國內外中醫藥科技進展．上海科學技術出版社．1989：47）。·證型分類研究曠氏總結近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上占大多數，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結構分布，以心血瘀阻型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型[中醫雜志1997；（12）：742]。·臨床主要治法與機理研究1．益氣活血法隨著眾多醫家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本通脈沖劑（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結果治療組總有效率95，14％，優于對照組（口服補心氣口服液，總有效率64．5％．，P<0．01）；心電圖、硝酸甘油停減率、伴隨證候、總膽固醇、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優于對照組[河南中醫1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數醫家指出主要是與改善左心室舒縮功能有關。如陳氏以益氣活血的“益氣通脈口服液”（黃芪、丹參、當歸、臺烏）等觀察對麻醉犬心臟血流動力學的影響，結果表明，該藥可顯著增加冠脈血流量、降低冠流阻力、明顯增加心輸出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[華西藥學雜志1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫藥大學學報1996；（6）：42]。2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中藥組成的單方或復方，治療以血瘀為主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通絡法（當歸、紅花、葛根、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％[中醫藥學報1997；（1）：19]。本法治療冠心病的機理主要與改善血液流變性異常有關。3．化痰除濁法廖氏以化痰散結法（基本方：瓜蔞、茯苓、白術、法夏、陳皮、厚樸）治療本病60例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95％、70％，優于對照組（口服消心痛，總有效率分別為80％、47％），P值均<0．05[廣西醫學1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的病理生理學基礎，許多學者認為與脂質代謝紊亂關系尤為密切。如程氏研究發現本病痰濁型血清總膽固醇、游離膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇其亞組分均高于非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標[新中醫1994；（3）：?）。4，疏肝解郁法孫氏以自擬養心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、梔子、黨參、五味子、麥冬、赤芍、蒲黃、棗仁、山楂）治療本病160例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優于對照組（用復方丹參片，總有效率分別為61．0％、78．0％），P<0．05[中級醫刊1994；（2）：55]。崔氏報道肝失疏泄，表現為高級神經活動調節功能障礙[中醫藥研究1997；（6）：《4）。5．益氣養陰法本法是以健脾益氣、生血養陰藥物組成單方或復方，用于治療氣陰兩虛為主的胸痹心痛。安徽中醫學院用人參針治療冠心病57例，結果表明人參能顯著改善冠心病心氣虛證患者心絞痛、心電圖異常，改善心氣虛癥狀及血液流變性，而對冠心病心陰虛證患者療效較差，甚至加重心陰虛癥狀，表明人參治療冠心病亦需辨證[安徽中醫學院學報1993；（4）：12l本病氣陰兩虛型病理機制，有報道指出與腎素-血管緊張素系統亢進有關。鄧氏觀察本型患者服用舒心飲后能顯著降低血管緊張素Ⅱ（P<0．01）也證實了這一點。[上海中醫藥雜志1997；（9）：42L6．宣痹通陽法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（全瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治療本病48例，結果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％[中醫研究1998；（2）：24）。·方藥實驗研究1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百余種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：（1）擴張冠狀動脈；（2）降低心肌耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。2．方藥的實驗研究（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、復方丹參注射液、復方當歸注射液、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、瓜蔞、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對垂體后葉素引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑能解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫學院用人參針觀察對缺血性心肌有保護作用，并能顯著增加心肌組織的血流量[中國中西醫結合雜志1992；（7）：427]。（2）對心臟的間接保護作用：①改善血小板功能；②改善血液流變性；③溶解血栓作用[胸痹心痛證治與研究1991：56]。（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正心律紊亂、改善微循環、降低或調整血壓等多種作用[胸痹心痛證治與研究1991：63]。第三節眩暈眩暈是由于情志、飲食內傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術等病因，引起風、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時并見，故統稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。眩暈為臨床常見病證，多見于中老年人，亦可發于青年人。本病可反復發作，妨礙正常工作及生活，嚴重者可發展為中風、厥證或脫證而危及生命。臨床上用中醫中藥防治眩暈，對控制眩暈的發生、發展具有較好療效。眩暈病證，歷代醫籍記載頗多。《內經》對其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關系密切。《靈樞，衛氣》認為“上虛則眩”，《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉耳鳴”，認為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，為后世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以后，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致”，第一次提出外感六淫和七情內傷致眩說，補前人之未備，但外感風、寒、暑、濕致眩暈，實為外感病的一個癥狀，而非主要證候。元代朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”明代張景岳在《內經》“上虛則眩”的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之。”張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點，認識與治療眩暈，實是難能可貴，并認為眩暈的病因病機“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細論述了勞倦過度、饑飽失宜、嘔吐傷上、泄瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱欲、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。秦景明在《癥因脈治，眩暈總論》中認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》認為：“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽虛。”龔廷賢《壽世保元·眩暈》集前賢之大成，對眩暈的病因、脈象都有詳細論述，并分證論治眩暈，如半夏白術湯證（痰涎致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）等，至今仍值得臨床借鑒。至清代對本病的認識更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。本節主要討論由內傷引起的眩暈，外感眩暈不在本節討論范圍。西醫學中的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合征、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經衰弱等病，臨床表現以眩暈為主要癥狀者，可參照本節辨證論。【病因病機】1．情志內傷素體陽盛，加之惱怒過度，肝陽上亢，陽升風動，發為眩暈；或因長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風動，上擾清空，發為眩暈。2，飲食不節飲食不節，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養而作眩暈；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。3．外傷、手術頭部外傷或手術后，氣滯血瘀，痹阻清竅，發為眩暈。4．體虛、久病、失血、勞倦過度腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精不充，或者年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過度，導致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發生眩暈。或腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發為眩暈。大病久病或失血之后，虛而不復，或勞倦過度，氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，皆能發生眩暈。本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發生眩暈，與肝、脾、腎三臟關系密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風內動，氣血虧虛、清竅失養，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。肝風、痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風；或突發氣機逆亂，清竅暫閉或失養，而引起暈厥。[真臨床表現]本病的臨床表現特征是頭暈與目眩，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃浮沉感，閉目即止；重則如坐車船，視物旋轉，甚則欲仆。或兼目澀耳鳴，少寐健忘，腰膝酸軟；或惡心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷等。發作間歇期長短不一，可為數月發作一次，亦有一月數次。常可有情志不舒的誘因，但也可突然起病，并可逐漸加重。眩暈若兼頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫者。應警惕發生中風。正如清代李用粹《證治匯外·卷一·中風》所說：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之。”【診斷】1．頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。2．可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。3．多慢性起病，反復發作，逐漸加重。也可見急性起病者。4．查血紅蛋白、紅細胞計數、測血壓、作心電圖、頸椎X線攝片、頭部CT、MRI等項檢查，有助于明確診斷。5．應注意排除顱內腫瘤、血液病等。【鑒別診斷】1，中風病中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等表現。2．厥證厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作后一般在短時間內逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。3．癇病癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，醒后一如常人為特點。癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似，且其發前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發作日久常有神疲乏力、眩暈時作等癥狀表現，故應與眩暈鑒別，其鑒別要點為癇病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等癥狀。【辨證論治】辨證要點1．辨臟腑眩暈病位雖在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失常關系密切。肝陰不足，肝郁化火，均可導致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等癥狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色觥白等；脾失健運，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。，2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛，體壯者多實，體弱者多虛，嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。3．辨體質面白而肥多為氣虛多痰，面黑而瘦多為血虛有火。4．辨標本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標。其中陰虛多見咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細數；氣血不足則見神疲倦怠，面色不華，爪甲不榮，納差食少，舌淡嫩，脈細弱。標實又有風性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，要注意辨別。治療原則眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。分證論治·肝陽上亢癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽，滋養肝腎。方藥；天麻鉤藤飲。方中天麻、鉤藤、石決明乎肝熄風；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養血安神定志。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。若見陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細數較為明顯者，可選生地、麥冬、玄參、何首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝陽化火，肝火亢盛，表現為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便秘者可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動者，有肝陽化風之勢，尤其對中年以上者要注意是否有引發中風病的可能，應及時治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮肝熄風，必要時可加羚羊角以增強清熱熄風之力。·肝火上炎癥狀：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大便干結，舌紅苔黃，脈弦數。治法：清肝瀉火，清利濕熱。方藥：龍膽瀉肝湯。方用龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火；柴胡、甘草疏肝清熱調中；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當歸滋陰養血。全方清肝瀉火利濕，清中有養，瀉中有補。若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風，肝風內動，肢體麻木、顫震，欲發中風病者，加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶，平肝熄風，清熱止痙。·痰濁上蒙癥狀：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏白術天麻湯。方中二陳湯理氣調中，燥濕祛痰；配白術補脾除濕，天麻養肝熄風；甘草、生姜、大棗健脾和胃，調和諸藥。頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕開竅；嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加厚樸、白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾；耳鳴、重聽者，加蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅。痰濁郁而化熱，痰火上犯清竅，表現為眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，渴不欲飲，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內停，上犯清竅者，用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。·瘀血阻竅癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。治法：活血化瘀，通竅活絡。方藥：通竅活血湯。方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡；麝香芳香走竄，開竅散結止痛，老蔥散結通陽，二者共呈開竅通陽之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽散結開竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡之功。若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，重用黃芪，以補氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經活血；若天氣變化加重，或當風而發，可重用川芎，加防風、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風之晶。·氣血虧虛癥狀：頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。治法：補養氣血，健運脾胃。方藥：歸脾湯。方中黃芪、人參、白術、當歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁養心安神；木香理氣醒脾，使其補而不滯；甘草調和諸藥。全方有補養氣血，健運脾胃，養心安神之功效。若氣虛衛陽不固，自汗時出，易于感冒，重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當歸炒用健脾利水；氣損及陽，兼見畏寒肢冷，腹中冷痛等陽虛癥狀，加桂枝、干姜溫中散寒；血虛較甚，面色觥白無華，加熟地、阿膠、紫河車粉·（沖服）等養血補血，并重用參芪以補氣生血。若中氣不足，清陽不升，表現時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，用補中益氣湯補