頭痛的診斷思(Si)路第一頁，共五十七頁。頭痛是臨床常見的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查64.8%的人曾發(fā)生過頭痛，頭痛的原因很復(fù)雜，可涉(She)及到臨床每個專科，在患者有頭痛癥狀時，臨床醫(yī)師如何對其作出正確的診斷是十分重要的,此實非是件易事，本課著重闡述對頭痛的診斷問題。第二頁，共五十七頁。一(Yi)、頭部的致痛組織

（一）顱外的痛敏組織1、

顱外動脈前額部來源于頸內(nèi)動脈的額動脈和眶(Kuang)上動脈。顳部來源于頸外動脈的顳淺動脈，枕部來源于頸外動脈的耳后動脈和枕動脈。2、顱外肌肉頭部：顳肌，枕下肌群頸項部：頭夾肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌第三頁，共五十七頁。3、

顱外神經(jīng)額部：三叉神經(jīng)第Ⅰ支的分支滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)上頷部：三叉神經(jīng)第Ⅱ支下頷部：三叉神經(jīng)第Ⅲ支顳部：耳顳神經(jīng)枕部：來自C2-3的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)4、

頭顱骨膜(Mo)顱底骨膜對疼痛均敏感第四頁，共五十七頁。5、其它結(jié)構(gòu)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、外耳、中(Zhong)耳、牙齒等對疼痛敏感，顱內(nèi)靜脈對疼痛敏感，顱骨、顱外靜脈對疼痛不敏感第五頁，共五十七頁。（二）

顱內(nèi)的痛敏(Min)組織

1、顱內(nèi)血管硬(Ying)腦膜中動脈對疼痛最敏感，頸內(nèi)動脈、椎基動脈主干、大部份靜脈亦有痛感。2、硬腦膜顱底硬腦膜對疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴(kuò)散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴(kuò)散，后顱凹的疼痛向耳后及枕部擴(kuò)散。第六頁，共五十七頁。3、顱神經(jīng)根三(San)叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受刺激或牽拉時會出現(xiàn)頭痛。4、蛛網(wǎng)膜除顱底大血管周圍部位蛛網(wǎng)膜有痛感之外，其它無痛感

第七頁，共五十七頁。二(Er)、病因

第八頁，共五十七頁。（一）偏頭痛、叢集性頭痛（二）顱腔內(nèi)疾病1、炎癥性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎2、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲性囊腫及肉芽腫3、腦血管疾病腦血管意外（腦出血、腦血栓形成、腦栓塞(Sai)、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病、動脈瘤、靜脈血栓形成、動靜脈畸形。第九頁，共五十七頁。4、頭顱外傷、腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)出血、顱腦外傷后(Hou)慢性頭痛。5、顱內(nèi)低壓性頭痛6、癲癇后頭痛第十頁，共五十七頁。（三(San)）

顱腦臨近的病變

1、

頭顱的骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎2、

三叉神(Shen)經(jīng)痛，舌咽神(Shen)經(jīng)痛及枕神(Shen)經(jīng)痛3、

眼病（青光眼、屈光及調(diào)節(jié)障礙）4、

鼻竇炎，鼻咽癌5、

中耳炎及內(nèi)耳炎6、

牙髓炎7、

緊張性頭痛8、

顳動脈炎第十一頁，共五十七頁。（四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾(Ji)病

1、

急慢傳染病、流行性感冒、傷寒、肺炎、瘧(Nue)疾等2、

急慢性中毒第十二頁，共五十七頁。（1）外因性：一氧化碳、乙醇(Chun)、顛茄、鴉片、鉛、汞等；（2）內(nèi)因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風(fēng)等；（3）內(nèi)臟疾病：心臟病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）神經(jīng)功能性頭痛。第十三頁，共五十七頁。三、頭痛的發(fā)(Fa)生機(jī)理

第十四頁，共五十七頁。（一）

血管改(Gai)變

1、血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、腦(Nao)膜炎、顱內(nèi)血腫、中毒性腦(Nao)病等引起顱內(nèi)壓增高。腦(Nao)水腫致血管被牽引或移位而產(chǎn)生頭痛。第十五頁，共五十七頁。2、血管擴(kuò)張顱內(nèi)、外急性感染時，病原體毒素可引起動脈擴(kuò)張；低血糖、高碳酸血癥(Zheng)與缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使動脈擴(kuò)張；腦梗塞后的側(cè)枝血管擴(kuò)張；腦外傷，急性突發(fā)性高血壓引起血管擴(kuò)張；部分腰穿或腰麻后，顱內(nèi)壓障礙致顱內(nèi)靜脈炎與靜脈擴(kuò)張。第十六頁，共五十七頁。3、血(Xue)管收縮蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的去甲腎上腺素、5-羥色胺等血管收縮物質(zhì)；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質(zhì)，引起頭痛。第十七頁，共五十七頁。（二）神經(jīng)受刺(Ci)激或病損

1、三叉神經(jīng)或枕神經(jīng)毗鄰組織病變的激惹、擠壓、牽引；2、神經(jīng)本身的炎癥和病損如枕神經(jīng)炎、腫瘤(Liu)壓迫。第十八頁，共五十七頁。（三）腦膜受刺(Ci)激

1、腦膜炎的炎癥滲出物2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液3、后顱凹腫(Zhong)瘤使腦膜受刺激4、腦水腫牽引腦膜。第十九頁，共五十七頁。（四）頭(Tou)頸部肌肉收縮

1、由精神因素，職業(yè)因素引起頸部肌肉持續(xù)收縮；2、由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎(Yan)病，頸部外傷，頸椎間盤病變第二十頁，共五十七頁。（五）內(nèi)分泌改變與代(Dai)謝因素

女性較易患偏頭痛，月經(jīng)前期或月經(jīng)來(Lai)潮時易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。第二十一頁，共五十七頁。（六）牽涉性因素眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時擴(kuò)散或反射到頭面部（七）精(Jing)神因素各種心理性或社會因素的影響，使病人產(chǎn)生焦慮，抑郁而導(dǎo)致頭痛。第二十二頁，共五十七頁。四、頭痛的傳(Chuan)導(dǎo)

第二十三頁，共五十七頁。1、顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段(Duan)神經(jīng)，部分由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)；2、顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、第二、三頸神經(jīng)和大動脈周圍的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)；第二十四頁，共五十七頁。3、小腦幕上各顱內(nèi)結(jié)構(gòu)---橫竇上面、上矢狀竇后部、幕上硬腦膜、硬腦膜動脈、頸(Jing)內(nèi)動脈各分支的血管起始部，其痛覺刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經(jīng)頭頂和外耳顳額切面前方的眼眶、前額和顳部。第二十五頁，共五十七頁。4、小腦幕下面各結(jié)構(gòu)——小腦幕下面，枕骨大孔附近的硬腦膜，椎動脈，硬膜后動脈、橫竇、直竇、乙狀竇、其痛(Tong)覺刺激所造成的頭痛(Tong)多出現(xiàn)在外耳孔額切面后方的枕部、耳后和咽部。第二十六頁，共五十七頁。五、頭痛診斷的思(Si)路第二十七頁，共五十七頁。（一）詳(Xiang)細(xì)采集病史

頭痛的病因復(fù)雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經(jīng)痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒(Du)后頭痛等，臨床醫(yī)師進(jìn)行頭痛的診斷與鑒別時首先應(yīng)明確病人頭痛癥狀的實際性質(zhì)，病史采集是頭痛鑒別診斷的第一步，也是最主要的一步。必須通過詳細(xì)詢問病史，有時需要家人協(xié)助提供病史才能對頭痛作出確切診斷。病史中應(yīng)注意有否全身內(nèi)臟，五官疾病，有否外傷，中毒(Du)史，有否精神因素，家族史等。第二十八頁，共五十七頁。（二）頭(Tou)痛的特點

1、頭痛發(fā)生的速度及過程（1）急性頭痛：伴發(fā)熱各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛而伴嘔吐，意識改變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；有局灶性體征考慮腦出血；急性頭痛伴視力障礙要考慮青光(Guang)眼；急性頭痛血壓劇激壓升高，要想到高血壓腦病。（2）亞急性頭痛：亞急性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；第二十九頁，共五十七頁。（3）慢性頭痛：慢性進(jìn)展性頭痛病伴顱內(nèi)壓增高者常為顱內(nèi)占位性病變(Bian)，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛；（4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、叢集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動脈疾病，頸椎病等。第三十頁，共五十七頁。2、頭痛的部(Bu)位

頭痛是單側(cè)或雙側(cè)，是局部還是彌散，是前頭部、頂部、顳部或枕部，是顱內(nèi)或顱外（1）顱外病變：頭痛部位(Wei)與病灶一致（2）顱內(nèi)病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側(cè)，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。第三十一頁，共五十七頁。（3）頭前部(Bu)痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部(Bu)占位痛。一側(cè)或雙側(cè)顳部痛：偏頭痛，耳源性，顳動脈炎。頭頂部痛：非特異性頭痛。枕后部痛：頸椎性，肌痙攣性，高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎，枕神經(jīng)痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變。全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓性。第三十二頁，共五十七頁。3、頭痛的性質(zhì)(Zhi)與程度

脹痛、博動樣跳痛多為血管性電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性爆炸樣的劇烈疼痛為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)(Wang)膜下腔出血的特征。第三十三頁，共五十七頁。4、頭痛發(fā)生的時間與(Yu)持續(xù)時間

清晨頭痛加重（凌晨痛醒來）見于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積）反復(fù)發(fā)作頭痛時間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經(jīng)性痛，數(shù)小時至1-2天為偏頭痛。持續(xù)時間數(shù)日耳、鼻齒源性，腰穿(Chuan)后低顱內(nèi)壓性頭痛；第三十四頁，共五十七頁。持續(xù)時間長呈進(jìn)展性頭痛腦腫瘤，慢性顱內(nèi)(Nei)壓增高。高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有博動性或爆炸性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時最劇。持續(xù)時間長成年累月無綬解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。第三十五頁，共五十七頁。5頭痛誘發(fā)、加重(Zhong)和緩解的因素

頭部的活動（轉(zhuǎn)頭、仰(Yang)頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內(nèi)壓增高頭痛加重；頸部活動時急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動脈或頸總動脈時頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。第三十六頁，共五十七頁。6頭(Tou)痛與體位的關(guān)系

體位改變時頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識障礙多見于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤；臥床低枕位時減輕，起坐、立位活動加重為腰穿(Chuan)后低顱壓性頭痛的特點；平臥加重而立位減輕多為叢集性頭痛。第三十七頁，共五十七頁。六、

頭痛的檢(Jian)查

第三十八頁，共五十七頁。（一）一般(Ban)體征

1、注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。2、眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動脈海綿竇瘺，動眼神經(jīng)麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤(Liu)，眶內(nèi)腫瘤(Liu)等。3、眼部及頸區(qū)有雜音，則為頸動脈海綿竇瘺或頸動脈血栓形成。第三十九頁，共五十七頁。4、有無額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。5、神經(jīng)壓痛點，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經(jīng)的壓痛點在乳突與第一頸椎的中(Zhong)點，枕小神經(jīng)痛的壓痛點位于胸鎖乳突肌后上緣。第四十頁，共五十七頁。6、頭(Tou)部局部浮腫，可見于鼻竇炎，顳動脈炎，頜關(guān)節(jié)炎，牙痛，頭(Tou)顱的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。7、頸部活動受限伴疼痛見于頸椎病，頸部腫塊。第四十一頁，共五十七頁。（二）伴有的神經(jīng)(Jing)體征癥狀

1、視乳狀水腫者可發(fā)生(Sheng)于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生(Sheng)蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經(jīng)蔞縮或視力減退者可能發(fā)生(Sheng)于球后視神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見于青光眼，視神經(jīng)炎，腦腫瘤2、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹可見于后交通動脈瘤破裂第四十二頁，共五十七頁。3、伴頭，面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大(Da)神經(jīng)痛等引起；4、有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟(jì)運動失調(diào)者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭部外傷等；5、有頸項強(qiáng)直多為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹內(nèi)病變，頸肌炎；第四十三頁，共五十七頁。6、頭痛伴精神癥狀要警惕顳葉腫瘤。7、頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內(nèi)壓(Ya)增高；第四十四頁，共五十七頁。8、突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見于偏頭痛。9、伴劇(Ju)烈眩暈者見于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動脈缺血；10、頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無陽性體征為神經(jīng)官能癥頭痛。

第四十五頁，共五十七頁。（三）五官科、眼科、內(nèi)科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光(Guang)癥，眼壓增高，體溫血壓應(yīng)常規(guī)檢查。第四十六頁，共五十七頁。（四）實驗室檢(Jian)查

腦脊液檢查(Cha)對顱內(nèi)炎癥及出血性疾病有價值，但有顱內(nèi)壓增高時不可輕易施行，以免導(dǎo)致腦疝的危險，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應(yīng)拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內(nèi)動脈瘤\血管畸形癥狀可作TCD、CTA、MRA檢查，顱內(nèi)占位性病變可考慮CT、MRI檢查（平掃加增強(qiáng)），腦炎者給EEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。第四十七頁，共五十七頁。

七、頭(Tou)痛的診斷第四十八頁，共五十七頁。1、定向(Xiang)診斷：

根據(jù)全面的病史，頭痛的特點確定是全身性疾病，內(nèi)臟疾病，五官科疾病引起的頭痛，還是神經(jīng)病變所起的頭痛，如有精神異常(Chang)，顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征則考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的頭痛。第四十九頁，共五十七頁。2、定(Ding)位診斷：

根據(jù)頭痛的部位判斷病灶的部位。如頭痛在額顳為小腦幕上病變，頭痛在后枕部為小腦幕下病變。，如頭痛伴有聽力(Li)障礙及同側(cè)面神經(jīng)麻痹則為橋腦小腦角病變，如頭痛伴同側(cè)角膜反射減退或消失，或并同側(cè)外展神經(jīng)麻痹則要排除鼻咽癌。第五十頁，共五十七頁。3、定性診(Zhen)斷：

根據(jù)病史有關(guān)中毒，頭部外傷，精神因素，有關(guān)內(nèi)臟(Zang)疾病，眼、耳鼻、咽、喉科和神經(jīng)等系統(tǒng)性體征，以及頭痛的特點，有關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查，對頭痛的原因作出診斷。第五十一頁，共五十七頁。造成頭(Tou)痛的臨床癥狀甚多，我們所提到的還只是一些主要的常見的情況而已，雖然臨床上絕大部的頭(Tou)痛病例是屬于偏頭(Tou)痛的血管性頭(Tou)痛和緊張性頭(Tou)痛二大類型

第五十二頁，共五十七頁。腦瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例所占的比例相對(Dui)地很少，但從疾病的嚴(yán)重程度來講及后果，這些相對(Dui)少見的頭痛類型卻是絲毫不容忽視的，因此，在每一個病例的鑒別診斷中，臨床醫(yī)師必須對(Dui)各種常見的和少見的頭痛類型都加以全面的考慮和分析鑒別。第五十三頁，共五十七頁。病例一(Yi)例分析患者：男，48歲，因“肩痛、頭痛伴嘔吐2小時”入院。患者于2小時前不明原因突起左側(cè)肩疼痛，持續(xù)約半小時后緩解，同時出現(xiàn)兩側(cè)顳疼痛，呈持續(xù)性加重，于上午11：45以“頭痛原因待查”收治神經(jīng)內(nèi)科，入院前嘔吐兩次，為胃(Wei)內(nèi)容物，非噴射狀，未見咖啡樣物，無心慌、胸悶、氣急、抽搐、大小便失禁、發(fā)熱等不