胸腰椎椎弓根置釘技術歷史1961年Roy-Camille椎弓根釘后路椎弓根途徑內固定分為兩大類釘-板系統釘-棒系統步驟

清楚暴露準確定位定向定深開口直圓頭探針刺入C臂定位置釘一清楚暴露１、傳統后正中入路２、椎旁肌間隙入路

淺表大肌群——腰髂肋肌、最長肌、胸棘肌等深層的節段間小肌群——回旋肌、棘間肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背側面、腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關節突，斜向上走行止于棘突，是軀干肌中的重要肌群，對脊柱穩定性尤其是動態穩定性起關鍵作用。椎旁肌間隙入路椎旁肌間隙入路兩種入路術后椎旁肌椎旁肌間隙入路傳統后正中入路二準確定位腰椎——人字脊定位方法Magerl進針定位法乳副突間凹胸椎——Dick進針定位法術前Ｘ線片

正位：了解椎弓根的位置，初步定位。側位：了解椎弓根矢狀面傾角。椎弓根螺釘進釘點的確定1.２

脊柱外科手術圖譜——腰椎Magerl進針定位法Ebraheim等：L1～3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處；L4、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。1.３

乳副突間凹——寧上勿下，寧外勿內（腰椎）

腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內下方，神經根在該處緊貼椎弓根，而且幾乎沒有移動的空間。置釘單純偏內或偏下，即使突破皮質一般情況下不會導致并發癥，但不能偏內的同時又偏下。乳副突間凹——限于腰椎經典的“人字嵴"法置釘有時候稍偏內和下。這樣是不安全的，所以我一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點。副突乳突凹，最理想的定位點。乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上關節突的下外方，副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續與副突,在乳突根部的交匯點處形成凹陷。類似人字嵴，但還不完全一樣。總之，進釘點不是一個點，而是一個區域。圖1：夾角：20.2~33.2度圖2：深度：0.75~3.22mm2胸椎后面觀——與腰椎后面觀比較乳突——上關節突；副乳——橫突脊柱外科手術圖譜——胸椎Dick進針定位法胸椎進針點T11、T12骶椎定位為上關節突的外緣切線與上關節突下緣水平線的交點骶骨上關節突恒定存在，右側關節面相當5點處，左側相當于7點處為螺釘進釘點。S1三定向

椎弓根的植入技術進針點是一方面，臨床醫生都知道進針點配合進針角度才能把釘子打好。１

腰椎定向胸腰交界向內傾斜５度L2向內傾斜10度L5向內傾斜15度L1-4與終板平行L5前傾10度２

胸椎定向胸椎從上到下內傾角逐漸減小向中線傾斜7~10度向頭端傾斜10-20度需要提醒大家的是：胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態有關系。３S1方向與中線呈10°，傾向尾側的方向，對照X線片或C臂成像因人而異。有時傾斜方向可達30°~40°，錐釘一般不會落空。AO脊柱手冊——S1的打法進針深度:椎體前后徑的50％－80％。

依據:螺釘進入椎體前后徑的50％－80％時獲得最佳生物力學和安全性。深度:一般胸椎40mm,上腰椎45mm,下腰椎50mm,當然主要以術前側位X片為主要參考值。四

定深五

開口訣竅：開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探（因為椎弓根內為松質骨，可以用探針深入約3cm,當然骨質較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進針方向要根據探針的結果來調整。因為進針點偏內偏外很難避免，這就需要通過角度的調整來矯正（書上的角度僅供參考）。經驗方法："紅色出血面"。將進釘點處骨皮質破開后，使用２mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下搗開椎弓根內的松質骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘的長度，這樣的方法置入椎弓根釘，一般可保證釘位于椎弓根的中央，記住，一定要用克氏針的鈍頭。手感很重要。什么是手感？我覺得是一種技術你應用得十分熟練，發揮到淋漓盡致時的一種自我感覺。手感是怎么來的呢？練！是練出來的。六

術后C臂機透視正、側位像11七

如何預防并發癥

你所認為的人字嵴頂點一定是人字嵴頂點嗎，萬一不是呢，萬一你認錯了呢。萬一橫突骨折斷裂了呢，萬一關節突肥大呢？七

如何預防并發癥

椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內或者過度偏外側。事實上，椎板外緣延長線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進釘點。在大多數情況下，這種定位方法與人字嵴頂點是重合的。——換句話說，進釘點大部分應該在椎板外緣的延長線上。對于腰椎