護理查房

嚴重多發傷致

創傷性休克的急救與護理

肝膽病區護理組2021年2月2/28/2025車禍高空墜落傷2/28/2025多發傷2/28/2025多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。2/28/2025查房目的熟悉多發傷、創傷性休克的概念掌握多發傷、創傷性休克的急救與護理2/28/2025病情介紹主查人：娟子2/28/2025案例***，男，54歲，住院號****，因“車禍致外傷后胸腹部疼痛伴神志冷淡一小時〞于02-1623:05急診收住入院，平車推入病房，一路補液帶入神志冷淡，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側瞳孔等大等圓，￠2.5mm,對光反射敏感，額部有皮膚擦傷2/28/2025輔助檢查CT示：右側肋骨多發性骨折右側血氣胸，右肺挫傷，縱膈少量氣腫右側胸腹壁軟組織腫脹伴廣泛皮下氣腫腹腔積血，肝臟片狀低密度影，境界欠清，考慮肝挫裂傷可能，脾臟形態欠規那么，脾周積血，脾破裂待排〞。2/28/2025入院后處理2/28/2025護理問題1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關；2、恐懼：與大出血危及生命有關；3、疼痛：與外傷引起的骨折、內臟損傷有關；4、皮膚完整性受損：與外傷有關；5、氣體交換受損：與微循環障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關6、潛在并發癥－與損傷器官再出血有關2/28/2025護理措施2/28/2025護理措施3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發現病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環血量缺乏或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應該及時報告醫生，給予對癥處理。4、醫囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，防止血壓驟變，并隨時根據血壓變化調節滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環血量，糾正灌注缺乏；2/28/2025護理措施5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監測體溫，及時使用降溫措施；6、出血的預防：評估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補充足夠的水分；2/28/2025據美國馬利蘭州急診研究所的經驗：傷后最初60min是決定傷員生死的關鍵時間，現場搶救和運送又花去大局部珍貴時間，故傷員抵達醫院后應爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。

2/28/2025

時間就是生命2/28/20252/28/20252/28/20252/28/2025心電監護2/28/2025鎖骨下靜脈置管2/28/2025胸腔引流瓶尿袋腹腔引流袋2/28/2025

如何觀察和評估引流液的性質與量？

2/28/2025損傷性血胸的臨床表現根據出血量、出血速度和病人的體質而有所不同。成人血胸量≤0.5L為小量血胸，可無明顯病癥；0.5～1L為中量；>1L為大量。低血容量休克癥胸腔積液征象。血胸并發感染時，出現高熱、寒戰、疲乏、出汗、白細胞計數升高。2/28/2025進行性血胸的判定2/28/20252/28/2025氣管移位的判斷檢測方法：右手食指和無名指放在鎖骨的胸骨端，中指放在氣管上，觀察兩邊距離是否相等。2/28/20252/28/20252/28/2025血細胞：58凝血時間延長尿素52mmol/l、肌酐618mmol/l血氣分析：ph7.26pco232mmhg谷丙3680u/l2/28/20252/28/2025創傷性休克2/28/2025是由于機體遭受外界有害治病因素或機械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結構連續性破壞及神經—體液因子失調與急性微循環障礙，以致有效循環血量銳減，使重要生命器官組織灌注缺乏，導致細胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。

2/28/2025創傷性休克的臨床表現損傷部位損傷程度出血量2/28/2025臨床特點“5P〞征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志冷淡(prostation)脈搏細弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2/28/2025休克的分級2/28/20252/28/2025休克指數=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標。2/28/2025中心靜脈壓〔CVP〕正常值:5～10cmH2O2/28/20252/28/2025中心靜脈壓測定方法：中心靜脈壓插管是在嚴格無菌操作下，自右側頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導管〔選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜〕、輸液管。測壓玻璃管的零點應與右心房中點〔平臥位第4肋間腋中線〕置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導管與玻璃測壓管相通，測壓管內液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數即為中心靜脈壓。測壓結束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導管內的血液沖洗干凈。2/28/2025輸液原那么先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多2/28/2025限制性補液限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個30～60min內給予平衡鹽溶液750～1000ml，當平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續快速補液，并準備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對于重度休克患者，根據患者的年齡、體質、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當增加，平衡鹽溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2/28/20252/28/20252/28/2025晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2/28/2025平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環預防和糾正酸中毒，以及預防發生不可逆性休克等。2/28/2025輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內的輸血量到達或超過5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2/28/2025輸血演示2/28/2025大量輸血的不良反響低體溫電解質、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒2，3-DPG的變化凝血功能變化2/28/2025氧療2/28/2025因為休克時組織細胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動脈血氧含量2/28/2025休克體位°10°-20°20°-30°2/28/2025· 中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧病癥，抬高低肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環血量2/28/2025使用血管活性藥物的本卷須知應在補足血容量、糾酸的根底上先快后慢，泵入血壓穩定6-8小時以上，減慢滴速，緩慢停藥，以免反跳密切觀察，根據病情調節注意配伍禁忌不得外滲，以免造成局部組織壞死2/28/2025腎功能衰竭高鉀血清鉀離子>5.5mmol/L稱為高鉀血癥,6~7mmol/L為中度高鉀血癥,大于7mmol/L為嚴重高鉀血癥。2/28/2025高鉀血癥心電圖特征血清鉀>5.5mmol／L，出現T波高聳,P波縮小。血清鉀>7mmol／L，T波高尖呈帳篷狀以Ⅱ、Ⅲ,aVF、V導聯為主；QRS波增寬>0.12s，R波降低，S波增深；P波增寬、變平，P-R縮短當血清鉀>8mmol／L時，除以上改變外，出現P-R延長，P波消失，Q-T間期延長，以及各種傳導阻滯、竇性心動過速、竇性停搏、竇一室傳導等心律失常血清鉀>10mmol／L時，出現緩慢越來越寬的QRS波，可與T波融合形成正弦波，最終引起室顫或心室停搏。2/28/2025高鉀血癥的治療血鉀輕度升高(5.5~6mmol/L)的治療:主要是促進血鉀排出,利尿劑:如呋塞米40~80mg靜注血鉀中度升高(6~7mmol/L)的治療:主要將血鉀轉移至細胞內,①葡萄糖加適量胰島素;②碳酸氫鈉。血鉀7>mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉移到細胞內的同時,促進血鉀排出。①10%氯化鈣5~10ml靜注,大于2~5分鐘;②碳酸氫鈉50mEq靜注,大于5分鐘,但對腎衰者效果差;③葡萄糖25g加胰島素10U靜