麻醉中的呼吸管理復旦大學附屬中山醫院麻醉科講座內容麻醉氣體的加溫和濕化麻醉中保護性肺通氣策略一、麻醉氣體的加溫和加濕吸入氣體需要加溫和加濕嗎？氣管插管或氣管造口后吸入氣體適宜的溫度和濕度35～37℃RH100%，AH44mg/L加溫濕化器麻醉氣體需要加溫加濕嗎？Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-381組別病例數處理體溫變化（℃）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H+M36.436.4Ⅲ10Routine+H+M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausalresultsⅤ6吸入氣體加溫濕化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L回路中水來源于：呼出氣中的水份CO2和吸收劑發生化學反響產生水傳統的麻醉機和回路麻醉機管道中積水吸入麻醉氣體溫度和濕度較低回路〔管道〕中的水影響吸氣和呼氣活瓣的工作狀態增加呼吸阻力甚至可以導致活瓣工作失靈影響流量監測增加呼吸阻力吸入氣體溫度和濕度低如何解決？濕熱交換器〔HME〕呼吸機安裝加溫模塊效果如何？HME的效果T28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中積水減少，但不能完全消失加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤回路管道中積水現象消失普遍認為二、麻醉中的保護性肺通氣策略保護性肺通氣策略來自于危重醫學ICU治療急性呼衰和ARDS麻醉中的保護性肺通氣策略什么是保護性肺通氣策略在實施機械通氣時，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時又注意防止機械通氣負面影響的通氣策略常用于ICU中的保護性通氣策略有定壓通氣〔pressuretargetventilation〕和允許性高碳酸血癥〔permissivehypercapniaventilation〕實施機械通氣時常見的負面效應肺損傷大潮氣量高氣道壓力干擾循環功能胸腔內正壓PEEP保護性肺通氣在機械通氣的時候，防止肺損傷和減少循環干擾正常PaO2和PaCO2正常PaCO2和最低限度的PaO2〔60mmHg〕最低限度的PaO2和允許PaCO2升高正常人進行機械通氣全身麻醉對病人呼吸功能的影響病人失去自主呼吸的能力使功能殘氣量〔FRC〕減少10%，用力肺活量〔FVC〕減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜外表的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調，增加肺泡–動脈氧分壓差FRC(l)(BTPS)1.52.02.53.03.530°30°60°正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點為高位拐點在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關系較小的壓力差即能夠引起較大的容量變化，是自主呼吸和機械通氣的適宜部位正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區血流增加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向正常人進行機械通氣肺的壓力-容量曲線的特點呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人機械通氣設置在胸肺組織結構和功能根本正常時，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種保護性肺通氣策略因此，在正常人全身麻醉后鼓勵較大潮氣量通氣8~10mL/kg〔在我國南方地區，通常8mL/kg已經足夠〕采用8~10次/min的呼吸頻率吸氣期呼吸暫停時間20%其它要求吸入氣體理想溫度35~37℃〔30℃可能也行了〕相對濕度100%，絕對濕度25mgH2O/L吸入氧濃度：正常成年30～50%，老年病人50%笑氣的使用普通病人正常使用特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用每1~2小時鼓肺一次〔氣道壓力30cmH2O，時間20~30秒，也稱為肺復張手法〕特殊情況下的保護性肺通氣策略單肺通氣的呼吸機設置麻醉科醫生“滑稽〞的任務非通氣側肺：你快點“不張〞吧！通氣側肺：你可千萬不要“不張〞啊！兩側肺：你們都不要“受傷〞啊！病人：你可千萬不要出現“低氧〞啊！不張：Atelectasis

，受傷：AcuteLungInjury非通氣側肺：你快點“不張〞吧！吸入氣體和肺萎陷速度的關系別忘記在開始單肺通氣后，立即給通氣側肺做肺復張手法〔Recruitmentmaneuver〕Paw=20cmH2O，20s可以預防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張呼吸生理受到以下因素影響體位平臥側臥俯臥麻醉和肌肉松弛剖胸普胸外科單肺通氣〔1〕直立位時通氣和血流的分布，肺動、靜脈壓力和肺泡內壓之間的關系肺的壓力-容量曲線的特點呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼氣末在FRC位，陡峭段工作肺通氣和血流普胸外科單肺通氣〔2〕清醒病人，胸腔未翻開，直立位和側臥位比較普胸外科單肺通氣〔3〕清醒和麻醉后側臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學的比較普胸外科單肺通氣〔4〕麻醉后使用肌肉松弛藥，側臥位，剖胸前后普胸外科單肺通氣〔5〕麻醉后，側臥位，剖胸后普胸外科單肺通氣〔6〕剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較傳統單肺通氣時機械通氣的設置FiO2100%潮氣量8~10mL/kg調整呼吸頻率，使PaCO240mmHg持續監測氧合和通氣情況但是以上的設置往往會帶來一些問題！！單肺通氣遇到的主要問題單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷建議單肺通氣時機械通氣參數設置呼吸參數建議說明潮氣量5~6ml/kg氣道峰壓<

35cmH2O氣道平臺壓<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸頻率12bpm維持正常PaCO2，單肺通氣時Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%雙肺50%，單肺50~

80%，發生低氧血癥后增加至100%呼吸模式VCorPC在極易肺損傷的病人中使用PC模式單肺通氣后急性肺損傷〔ALI〕的危險因素哪些病人單肺通氣容易發生低氧血癥？單肺通氣后CO2

升高機械通氣參數改變Tidalvolum6~10ml/kgRespirotoryrate6~8/minI:E1:3~4允許性高碳酸血癥PaCO250~70mmHg防止二氧化碳分壓過高導致的不良反響PaCO250~70mmHg

致命嗎？不！沒有問題HypercapniatargetingCO250~70mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lungventilationwithoutanydeleteriouscardiopulmonaryeffects如何防止AutoPEEP人工氣腹后呼吸改變后果動脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2后果肺泡－動脈二氧化碳分壓差增加二氧化碳潴留的原因腹腔內二氧化碳吸收V/Q

比例失調→生理死腔增加腹腔擴張病人體位控制呼吸心輸出量減少以上因素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA2~3級二氧化碳潴留的原因代謝增加〔如淺麻醉狀態下〕自主呼吸時出現呼吸抑制意外事件二氧化碳氣腫〔體腔或皮下〕二氧化碳氣胸二氧化碳氣栓氣管導管進入支氣管人工氣腹后機械通氣的調整維持正常的PaCO2肺泡通氣量增加10~25%主要措施增加潮氣量〔Tidalvolume〕增加呼吸頻率〔Respiratoryrate〕防止發生肺損傷保護性肺通氣策略人工氣腹造成呼吸系統并發癥CarbonDioxideSubcutaneousEmphysemaPneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardiumEndobronchialIntubationGasEmbolism二氧化碳皮下氣腫Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium處理程序停用N2O調整呼吸機參數，糾正低氧血癥使用PEEP〔肺大泡破裂病人除外〕保持和外科醫生的溝通除非有非常強烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流氣體栓塞氣體栓塞的治療氣管導管移位，進入支氣管原因IAP增加，橫膈抬高，隆突抬高臨床表現胸部聽診，氣道壓力等處理簡單，將氣管導管退出即可俯臥位后的生理改變循環系統DecreasedcardiacindexInferiorvenacavalobstruction呼吸系統LungvolumesDistributionofpulmonarybloodflowDistributionofventilation俯臥位后心血管系統改變心臟指數平均下降24%胸內壓增高

交感活性增強

心排血量下降，外周阻力增高胸內壓增高

靜脈回流減少，左心室順應性下降

心排血量下降下腔靜脈受壓，回流受阻呼吸系統改變相對FRC增加而FEV1不變Uprightandconscious

supine,anaesthetized,andparalysed:FRC↓44%butupright

proneFRC↓12%胸壁阻力增加20%，可使機械通氣時氣道壓力輕度增加DorsalVentralDorsalVentral俯臥位時的通氣改變俯臥位病人的機械通氣常規呼吸機設置如果病人的氣道壓力有明顯增高，可以考慮改變吸呼時間比例，而不是首先減少潮氣量，增加呼吸頻率放置喉罩后通氣EffectofAnesthesiaandParalysisonDiaphragmaticsinman

A.B.Froese,A.CH.BrianAnesthesiology41:242(1974)Effectof