腦梗死及介入治療重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科李光勤

腦梗死(cerebralinfarction)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。

缺血中心區→壞死區（不可逆）

（CBF＜10ml/100g.min)

腦梗死病灶

周邊區為缺血半暗帶(可逆的)

（CBF為10-20ml/100g.min）

如缺血程度加重，時間延長如在有效時間內恢復血供

壞死區恢復正常

這個有效時間為治療時間窗，一般為6小時內。

分型1.臨床分型（依據臨床癥狀）

根據牛津郡社區卒中計劃(OxfordshireCommunityStrokeProject,OSCP)的分型標準：

（1）全前循環梗死（totalanteriorcirculationinfarction,TACI）

（2）部分前循環梗死（partialanteriorcirculationinfarction,PACI）

（3）后循環梗死（posteriorcirculationinfarction，POCI）

（4）腔隙性梗死（lacunarinfarction,LACI）

TACI：類似于完全性MCA綜合征。三聯征：偏癱；偏盲；高級大腦功能障礙（如失語、視空間障礙、計算力障礙、失讀、失寫、意識障礙）

PACI：TACI三聯征中2項；只有高級大腦功能障礙；運動感覺障礙較TACI局限

POCI：椎基底動脈供血區腦損害表現（交叉性損害、雙側運動和/或感覺障礙、單純偏盲或皮質盲、共濟失調）

LACI：純運動或感覺性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合征2．按發病機制：

傳統分類方法，分為：動脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及腦分水嶺梗死。3.按病因及發病機制分型

卒中分型方法不斷完善1993年TOAST日趨準確2005年SSS-TOAST2007年CCS-TOAST2007年韓國-TOAST2009年ASCO2011年中國CISS大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明臨床表現梗死灶影像輔助檢查診斷依據狹窄>50%直徑<1.5cm經典TOAST粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因ASCOASCO分型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內外大動脈檢查欠缺CISS(中國缺血性卒中亞型)治療1.急性期治療：重點。指南有：2013年美國急性缺血性卒中早期治療指南，中國急性缺血性卒中診治指南2010

2.恢復期治療：功能訓練，控制危險因素急性期肯定有效的治療方法1、卒中單元2、溶栓治療肯定有效。3、抗血小板治療

48h內應用可降低病死率、殘疾率及復發率，輕度增加癥狀性顱內出血風險。可能有效的治療方法1、降纖治療

適用于高纖維蛋白原患者。藥物：降纖酶，巴曲酶，蚓激酶等。

2、神經保護治療

除依達拉奉、胞二磷膽堿有臨床研究證明有效外，CCB、興奮性氨基酸拮抗劑及神經節苷脂等被證明無效。

3、其他治療

中成藥

針刺溶栓治療

1995年美國NINDS試驗顯示：發病3h內靜脈應用rtPA有效。

2008年歐洲ECASSⅢ試驗顯示：發病3-4.5h靜脈應用rtPA仍有效。

2002年我國研究顯示：發病6h內靜脈應用尿激酶相對安全有效。26確定發病時間1、發病時間的判定:以患者的最后基線狀態為發病時間，而不是癥狀出現時間，在白天活動狀態下，這兩個時間是一致的，而在夜間及午睡時則不一致。2、確定發病時間的目的：是為了基于不同的發病時間，采用不同的治療策略。

1、發病在4.5小時內，稱為超急性期；為標準溶栓治療時間窗，可進行標準溶栓治療，它包括三個內容：

A、只需做頭顱CT，不需做多媒式影像檢查；

B、溶栓采用靜脈給藥；

C、所選擇的藥物只能是rt-PA。

依據發病時間對急性卒中進行分期27

2、發病4.5-9小時內為急性期：此時為擴大的溶栓時間窗，應識別還有無缺血半暗帶，因此，需加作多模式影像檢查，其選擇的藥物可是rt-PA，也可是尿激酶；可是靜脈給藥，也可是動脈給藥。3、發病在9小時以上，則稱為亞急性期：則治療重點轉到病因和發病機制的診治上（發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中，經嚴格選擇后可進行靜脈或動脈溶栓。

靜脈溶栓適應證

1、年齡18～80歲；

2、發病4.5小時內（rtPA）或6小時內（尿激酶）；

3、腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重；

4、腦CT已排出顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；5、患者或家屬簽署知情同意書。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》判斷有無溶栓的適應證和禁忌證靜脈溶栓禁忌證1、既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。2、近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。3、嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。4、體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。判斷有無溶栓的適應證和禁忌證《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》靜脈溶栓禁忌證5、已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6、血小板計數低于100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。7、血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。8、妊娠。9、不合作。判斷有無溶栓的適應證和禁忌證《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標準的靜脈溶栓溶栓治療的安全性問題

溶栓后腦出血的好發時間

溶栓繼發的癥狀型顱內出血多發生在最初的4小時內；溶栓36小時后，繼發溶栓出血的可能較低。

如何減少溶栓后腦出血嚴格掌握適應癥與禁忌癥；病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷應慎重溶栓年齡應該<80歲劑量不能超過0.9mg/kg，根據體重準確計算所需藥量溶栓后24小時內不用抗血小板藥物和抗凝藥物

溶栓后出血轉化的處理-新指南的意見1、癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）；2、與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南；3、對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩定后7～10天開始抗栓治療；對于再出血風險相對高或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。溶栓治療前的若干決策問題

1、既往曾患腦梗死

既往認為三個月內患過缺血性卒中的病人（特別是三個月內進行過溶栓者）不能進行溶栓，但現在改為既往雖有卒中史，但無遺留明顯后遺癥者（mRS≤2分）即可溶栓。

2、合并糖尿病的患者

因高血糖可影響纖溶栓過程，增加腦出血和使預后惡化，既往認為有合并有糖尿病的急性卒中患者是不能進行溶栓的，現在有不同的意見，即只要近期血糖控制較正常，病人一般病況穩定，仍可溶栓；美國的指南并未將高血糖列為禁忌癥。

3、心源性卒中是否溶栓

心源性卒中的特點：入院時病情更重；大面積腦梗死更常見；出血轉化更多；預后更差。各國指南均未將心源性卒中列為溶栓禁忌證，也無循證醫學證據支持心源性卒中是溶栓禁忌證。可以與其他卒中亞型的患者一樣，嚴格按照溶栓適應證和禁忌證的標準選擇溶栓病人。但要注意：臨床病情不能太重（NIHSS＞25分），或神經影像學出現大面積腦梗死（CT低密度范圍＞1/3大腦中動脈供血范圍）。

4、抗血小板治療/抗凝治療的患者

既往認為溶栓前正在進行抗血小板治療或抗凝治療的急性卒中患者，不能進行溶栓治療，現在認為這類病人只要其INR控制在1.5～2.0以下，48h內接受過肝素治療（APTT未超出正常范圍），仍可溶栓。

5、小卒中是否溶栓

因小卒中其有好轉率較高，且溶栓治療有出血的風險，大多數臨床試驗排除了NIHSS評分＜4分的患者。從臨床治療的角度，部分專家認為：輕卒中患者若近乎失語或手部完全失去功能，則應接受tPA治療。目前進行的有限研究，結論大多支持輕卒中患者接受溶栓可以獲益。2007年研究數據顯示，在小卒中患者中，近1/3的人如果沒有接受溶栓治療，預后不良，反之，NINDS研究顯示，近九成接受rtPA治療的小卒中患者預后很好。5、小卒中是否溶栓反對的觀點：①溶栓治療小卒中的有效性和安全性證據不足，與其采用溶栓治療，不如及早抗栓治療進行二級預防更為重要。②rt-PA是“一類很危險的藥物”，輕卒中患者病情恢復概率很大，不建議醫生冒著風險處方tPA。③關鍵問題是在tPA藥品說明書中，輕卒中被列為禁忌。

5、小卒中是否溶栓

可以采用的作法：密切觀察病情變化，做好溶栓準備，一旦病情有所加重（如NIHSS＞7分），即行溶栓治療，時間窗以病情加重時為起始點。

6、重癥卒中是否溶栓

研究顯示，對重癥患者(NIHSS評分＞20分)進行溶栓治療，雖死亡率是增加的，對生存者的分析結果表明，重癥患者從溶栓治療中似乎獲得了更大的益處，其臨床神經功能缺損改善的程度較病情輕的患者增加更顯著。美國指南無明確上限，但指出NIHSS＞22分者，大多預后不良。歐洲指南不推薦NIHSS＞25分者進行溶栓。

7、意識障礙的患者是否溶栓

意識障礙是反映病情輕重程度的一個指標，資料顯示：有意識障礙但未昏迷的超早期梗死者，入院NIHSS評分在4~22分,而發病4.5小時內入院的昏迷的患者的NIHSS評分為＞26分。各國指南均未明確指出意識障礙者可否溶栓治療。因此，對嗜睡等輕度意識障礙者，溶栓不是禁忌證，但出現昏迷者一般不溶栓。

8、TIA患者是否溶栓？●美國國立卒中學會（NSA）在TIA處理建議中提到：

?須通過ABCD2評分+彌散加權成像（DWI）檢查對TIA患者進行分層

?對于DWI陽性或ABCD2評分＞3分的TIA患者，因其發生腦梗死概率很高，須急診處理，必要時可考慮溶栓

?對于ABCD2評分＜3分的患者，發生腦梗死概率很低，不建議住院治療，亦談不上溶栓

?中國多數醫院可能無法進行DWI檢查，ABCD2評分、時間顯得更加重要9、老老年患者溶栓？●

指南是18-80歲●

老老年卒中如何辦？人口的老齡化：美國辛辛那提2441例急性缺血性卒中發病3h~4.5h的患者中，有31%年齡超過80歲●

應對老老年患者進行磁敏感加權成像（SWI）檢查，以評估其微出血情況高齡患者靜脈溶栓的系統性回顧5個隊列研究（1021例），超過80歲:小于80歲兩組評價標準：死亡3m良好預后（mRS0-1）sICH回顧分析：病死率：高齡患者高3.96倍（95％CI2.44-6.42）良好預后：無差別，OR0.69（95％CI0.45-1.07）存活者良好預后：OR0.95（95％CI0.59-1.53）sICH：OR1.25（95％CI0.42-2.42）S.Engelter,L.Bonati,P.Lyrer.UniversityHospitalBasel,Basel,Switzerland

介入治療支架置入術目的

（1）消除狹窄或不穩定斑塊，消除該狹窄可能導致的血管閉塞，消除不穩定斑塊導致的血管栓塞事件。

（2）改善血流，消除低灌注癥狀。支架術與藥物治療或外科手術的比較：

（1）藥物治療不能解決根本問題，不大可能消除狹窄，卒中風險高。僅適用于不能或不愿進行支架置入術或外科手術的患者。

（2）外科治療創傷大，并發癥多，恢復慢，且不能用于顱內血管。

（3）頸動脈支架術與內膜剝脫術的遠近期效果、并發癥發生率方面相當。支架置入術適應癥：

①年齡80歲以下，預期壽命5年以上；

②動脈狹窄程度：頸動脈癥狀性狹窄>50%或無癥狀性狹窄>70%，鎖骨下動脈或椎動脈狹窄為有后循環缺血癥狀，且狹窄程度>50%，顱內動脈狹窄為有癥狀性狹窄>70%；

③簽署手術同意書者。禁忌癥：

①有凝血功能障礙或腎功能受損者；

②有嚴重心肝肺功能障礙者；

③對碘或阿司匹林或氯吡格雷過敏者；

④有意識障礙或吞咽障礙者；

⑤近4周內有腦或其他部位出血或手術者；

⑥血管路徑差，手術無法成功者。三、術前準備或檢查

1、血液方面：血常規，血糖，肝腎功，輸血前檢查（查丙肝、梅毒、HIV）。

2、心電圖、胸片（尤其是70歲以上或有心肺癥狀或疾病者）

3、碘皮試（非離子型碘造影劑可免）

4、簽手術同意書

5、書寫醫患溝通、術前討論及小結、手術醫師查房記錄、手術計劃審批書。

6、開醫囑（腦血管造影術或腦血管介入術，備皮，術前4h禁食2h禁飲等）。

7、手術醫師術前查看患者情況及準備情