第五章身體狀況評估目錄第一節(jié)一般狀態(tài)的評估第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估第三節(jié)頭面部及頸部評估第四節(jié)胸部評估第五節(jié)腹部評估第六節(jié)脊柱、四肢評估第七節(jié)肛門、直腸、外生殖器評估第八節(jié)神經反射評估學習目標4.能對病人進行系統(tǒng)全面正確的身體狀況評估3.熟悉身體狀況評估的異常表現(xiàn)2.掌握身體狀況評估的方法、內容、結果判斷及臨床意義1.具有尊重、愛護病人的意識

。重點難點

身體狀況評估的方法、內容、結果判斷及臨床意義重點

肺、心臟及神經反射的評估難點

第一節(jié)

一般狀態(tài)評估

內容

一、生命體征

T、P、R、Bp

二、意識狀態(tài)三、面容與表情四、營養(yǎng)狀態(tài)五、發(fā)育與體型六、體位七、步態(tài)第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估一、生命體征

（一）體溫（T）

1.參考范圍：口測法36.3～37.2℃,肛測法36.5～37.7℃,腋測法36～37℃。

2.臨床意義：

(1)生理情況：24h內波動幅度不超過1℃

(2)發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內出血等

(3)體溫過低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估（二）脈搏（P）1.脈率（正常范圍為60-100次/分）2.脈律3.緊張度和動脈壁彈性4.強弱5.波形第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估

水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、動靜脈瘺等奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估常見異常脈搏波形（三）呼吸（R）呼吸運動呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估

（1）呼吸運動的類型：腹式呼吸、胸式呼吸

①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結核和胸膜炎、肋間神經痛、肋骨骨折

②胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期

（2）呼吸困難：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸運動第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估呼吸頻率與深度（1）正常呼吸（12-20次/分）（2）呼吸過緩（小于12次/分）（3）呼吸過速（大于20次/分）（4）呼吸深快

（5）呼吸淺快

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估呼吸頻率與深度的變化

呼吸節(jié)律(1)正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊(2)潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始。可見于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時(3)間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可見于顱內壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生(4)嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估(四)血壓（Bp）1.血壓標準2.血壓變化的臨床意義第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常血壓

＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓：

1級高血壓（輕度）

140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140＜90

血壓水平的定義和分類

注：當病人的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準;單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級血壓變化的臨床意義

高血壓：在安靜、清醒的條件下用標準測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達到標準則稱為收縮期高血壓低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估血壓變化的臨床意義血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等

上下肢血壓差縮小：正常時下肢血壓高于上肢血壓20～40mmHg，當下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估血壓變化的臨床意義

脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等

脈壓減小：脈壓低于30mmHg。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭病人第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估二、意識狀態(tài)1.正常人意識清晰2.意識障礙具體內容見第四章第十二節(jié)

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估三、面容與表情1.急性病容(面色潮紅，呼吸急促，表情痛苦）2.慢性病容（面容憔悴、晦暗，目光暗淡，表情抑郁）3.甲狀腺功能亢進面容4.粘液性水腫面容5.二尖瓣面容6.肢端肥大癥面容7.滿月面容8.苦笑面容

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估常見異常面容

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估四、營養(yǎng)狀態(tài)1.評估方法：觀察皮下脂肪充實的程度

2.評估等級：良好、中等、不良

3.常見異常：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過度

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估五、發(fā)育與體型1.發(fā)育的評價：年齡、身高、體重、性征、智力之間的關系2.發(fā)育正常：胸圍=?身高、指距=身高、坐高=下肢長度3.發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病4.體型：見下表第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估體型體型特點頸肩胸廓腹上角無力型體高肌瘦細長垂扁平<90

正力型介于兩者之間超力型體格粗壯粗短平寬闊>90

體型六、體位1.自主體位2.被動體位3.強迫體位

強迫仰臥位強迫俯臥位強迫側臥位強迫坐位（端坐呼吸）強迫蹲位強迫停立位輾轉體位角弓反張位第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估七、步態(tài)1.蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側髖關節(jié)脫位等2.醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等3.共濟失調步態(tài)：脊髓疾病4.慌張步態(tài)：震顫麻痹5.跨閾步態(tài)：腓總神經麻痹6.剪刀步態(tài)：腦性癱瘓、截癱

第五章身體狀況評估第一節(jié)一般狀態(tài)評估常見的異常步態(tài)第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估一、皮膚及黏膜評估1.顏色2.濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗3.彈性：正常、減弱、增加4.皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹5.皮下出血：瘀點、紫癜、瘀斑、血腫6.蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化7.水腫：輕度、中度、重度8.皮下結節(jié)：風濕小結、歐氏小結9.毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多第五章身體狀況評估第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估皮膚、黏膜的顏色

蒼白：貧血、休克發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥黃染：溶血、肝膽疾患等色素沉著：慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化色素脫失：白癜風、白化癥第五章身體狀況評估第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估二、淺表淋巴結評估1.正常淋巴結：0.2～0.5cm，質軟、光滑、無粘連、無壓痛2.檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸3.檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩4.臨床意義：全身性淋巴結腫大、局限性淋巴結腫大第五章身體狀況評估第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估局限性淋巴結腫大的臨床意義大小數(shù)目硬度活動度表面壓痛炎癥性小單個軟活動光滑有結核性小多個軟固定成串可有腫瘤性大單個硬固定不平無第五章身體狀況評估第二節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結評估第三節(jié)頭面部及頸部評估

一、頭部評估（一）頭發(fā)（二）頭顱第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估（一）頭發(fā)1.顏色2.疏密度3.是否脫發(fā)4.脫發(fā)的類型5.脫發(fā)的特點

第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估（二）頭顱1.頭顱大小及外形改變

小顱：小頭畸形巨顱：腦積水方顱：佝僂病尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形2.頭部運動異常：頸椎疾患、震顫麻痹等第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估二、面部器官評估（一）眼（二）耳（三）鼻（四）口第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估（一）眼

1.眉毛2.眼瞼3.結膜4.眼球5.角膜6.鞏膜7.瞳孔8.視力9.色覺第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估眼球評估

眼球突出：雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側眼球突出多因局部炎癥或眶內占位性病變所致，偶見于顱內病變眼球下陷：雙側下陷見于老年人、嚴重脫水、消瘦;單側下陷，見于Horner綜合征眼球震顫：是指雙側眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估甲狀腺功能亢進癥的眼部特征瞳孔評估

形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏瞳孔縮小：有機磷農藥中毒、嗎啡中毒等瞳孔擴大：外傷、阿托品中毒等

瞳孔大小不等：顱內病變，如外傷、腫瘤、腦疝等對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷集合反射：動眼神經功能損害時，調節(jié)反射和集合反射均消失第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估耳、鼻

耳廓與外耳道乳突鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估鼻竇位置示意圖

口

口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征白色假膜：口腔念珠菌病牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線舌：質、舌苔、活動狀態(tài)咽部及扁桃體

咽部的評估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估牙列例：左上側切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為

第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估異常舌的特點及臨床意義

類型特點臨床意義干燥舌地圖舌牛肉舌草莓舌鏡面舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝舌面出現(xiàn)黃色上皮細胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖舌面絳紅，形如生牛肉舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴重脫水等核黃素缺乏煙酸缺乏猩紅熱、長期發(fā)熱者缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估扁桃體腫大分度

三、頸部評估（一）頸部運動

（二）頸部血管

1.頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等

2.頸動脈搏動：見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血病人

3.甲狀腺

4.氣管

第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估甲狀腺評估

檢查方法：

觸診：單手、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度

Ⅰ度：能觸及不能看出

Ⅱ度：能觸及又能看出

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾病：單純性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估氣管

正常氣管評估方法臨床意義：單側甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估

第四節(jié)

胸部檢查

學習目標1.具有尊重、愛護病人的意識2.掌握肺、胸膜及心臟評估的內容、方法、臨床常見異常及臨床意義3.熟悉胸部體表標志4.了解胸壁、胸廓與乳房的評估重點和難點重點肺、胸膜及心臟評估中臨床常見異常及臨床意義難點掌握肺、胸膜及心臟的評估第四節(jié)胸部評估一、注意事項二、評估內容（一）胸部體表標志（二）胸壁、胸廓與乳房（三）肺和胸膜（四）心臟（五）血管第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估一、注意事項1.環(huán)境:安靜、溫暖、光線充足2.體位:坐位或臥位3.暴露胸廓：充分4.順序:視、觸、叩、聽及從前到后5.對比性:左右對比第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估二、評估內容1.胸部體表標志2.胸壁、胸廓與乳房評估3.肺和胸膜評估4.心臟評估5.血管評估第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估

一、骨骼標志二、自然陷窩和解剖區(qū)域三、垂直線標志

胸部的體表標志第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸部的體表標志

一、骨骼標志（一）胸骨角（二）劍突（三）肋間隙（四）腹上角（五）乳頭（六）脊柱棘突（七）肩胛骨第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸部的體表標志二、自然陷窩和解剖區(qū)域（一）胸骨上窩（二）鎖骨上窩（三）鎖骨下窩（四）腋窩第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸部的體表標志三、垂直線標志（一）前正中線（二）鎖骨中線（三）腋前線（四）腋后線（五）腋中線（六）后正中線（七）肩胛線第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸壁、胸廓與乳房評估一、胸壁評估二、胸廓評估三、乳房評估第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸壁評估

一、靜脈1.正常→無顯露2.上下腔靜脈阻塞→靜脈充盈、曲張二、皮下氣腫

三、胸壁壓痛四、肋間隙

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸廓評估

二、正常型態(tài)1.基本對稱2.前后徑略小于左右徑3.前后徑：左右徑為1:1.5第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸廓評估二、常見異常胸廓（一）扁平胸1.特點:胸廓前后徑常短于左右徑一半2.意義:多見于慢性消耗性疾病，瘦長體型者第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸廓評估（二）桶裝胸1.特點：①前后徑:左右徑約為1:1

②肋間隙增寬③肋骨平行走行2.臨床意義：COPD第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸廓評估（三）佝僂病胸兒童多見2.表現(xiàn):佝僂病串珠、雞胸肋膈溝、漏斗胸第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估胸廓評估

（四）胸廓一側變形1.一側膨隆:見于大量胸腔積液等。2.一側平坦或凹陷:見于肺不張、肺纖維化等。（五）胸廓局部隆起第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估乳房評估一、評估注意事項

1.充分暴露胸部2.良好光線3.體位4.檢查原則5.檢查順序1.先視診后觸診2.先健側后患側左側→外上象限開始順時針方向右側→逆時針方向第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估乳房評估二、評估方法及內容視診：乳房發(fā)育、對稱性、皮膚情況、乳頭等2.觸診：①方法：四個象限由淺入深觸診②內容：硬度、彈性壓痛、包塊等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估乳房評估三、臨床意義1.急性乳腺炎：①炎癥局限

②可硬結包塊

③多見于哺乳期婦女第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估乳房評估2.乳腺癌：①一般無炎癥表現(xiàn)②皮膚橘皮樣改變，乳頭常回縮③晚期常伴腋窩淋巴結轉移④中年女性多見。3.乳腺良性腫瘤：質地柔韌、邊界清、活動度良好

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估肺和胸膜評估1.

視診2.觸診3.叩診4.聽診第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估視診1.呼吸運動（1）正常表現(xiàn)（2）呼吸運動類型改變（3）呼吸困難2.呼吸頻率和深度3.呼吸節(jié)律

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估觸診一、胸廓擴張度1.概念2.評估方法

3.臨床意義：（1）增強:呼吸運動增強（2）減弱：肺不張、胸膜炎等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估觸診二、語音震顫

1.概念

2.評估方法第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估觸診

3.臨床意義（1）生理差異

1）性別、年齡、體型影響:成人>兒童,男性>女性,消瘦者>肥胖者

2）身體部位上的差異:前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估觸診（2）病理變化

1）語顫減弱或消失：肺泡內含氣過多→肺氣腫支氣管阻塞→肺不張胸壁介質改變→胸腔積液、積氣等

2）語顫增強:肺組織含氣量減少→大葉性肺炎、肺梗死肺內巨大空洞→肺膿腫、空洞性肺結核等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估觸診三、胸膜摩擦感1.概念2.檢查方法3.臨床意義提示胸膜炎第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估叩診一、叩診的方法（一）常用方法

間接叩診法（二）操作

1.病人：取坐位或仰臥位，全身放松，雙臂下垂，均勻呼吸.2.叩診原則:按前胸、側胸及背部順序，從上到下,由外向內,左右對比,逐個肋間叩診第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估叩診二、肺部正常叩診音1.肺部叩診音——清音2.肺組織覆蓋心臟，肝臟等實質臟器部位——濁音3.心臟、肝臟——實音

4.左下胸部——鼓音第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估叩診三、胸部異常叩診音

1.濁音或實音：肺內占位性病變、胸腔積液等。2.過清音：慢性阻塞性肺疾病等3.鼓音：肺內空腔性病變、氣胸等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診一、注意事項1.環(huán)境：安靜2.體位：坐位或臥位。3.病人配合：微張口、均勻呼吸4.聽診順序：肺尖→前胸→背部，自上而下5.對比性：左右對比第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診二、正常呼吸音

1.氣管呼吸音（1）機制:氣體進出氣管（2）特征：音調極高，粗糙響亮吸呼比為1:1（3）聽診部位：胸外氣管

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診2.支氣管呼吸音（1）機制:在聲門、氣管、主支氣管形成湍流（2）特征：音強、高調，管樣呼吸音，吸呼比為1:3（3）聽診部位：喉、胸骨上窩、背部第6、7頸椎，第1、2胸椎附近

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診3.支氣管肺泡呼吸音（1）機制:（2）特征：調高、響亮，沙沙聲，管樣吸呼為1:1（3）聽診部位：胸骨角附近，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診4.肺泡呼吸音（1）機制:氣體進出細支氣管及肺泡（2）特征：音調低，輕柔沙沙聲，吸呼為3:1（3）聽診部位：大部分肺野第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診三、異常呼吸音（一）異常肺泡呼吸音1.概念2.臨床意義（1）減弱或消失:胸廓活動受限、支氣管阻塞等（2）增強：運動、發(fā)熱、貧血、酸中毒等疾病。第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診（二）異常支氣管呼吸音

1.概念2.臨床意義：肺泡內炎癥、肺內大空腔等（三）異常支氣管肺泡呼吸音

1.概念2.臨床意義：支氣管肺炎、肺結核等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診四、啰音（一）概念（二）分類1.干啰音（1）機制：氣體通過狹窄的氣道時形成湍流

（2）特點：持續(xù)時間長，呼氣時明顯，易變

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診（3）分類：1）鼾音:音調低，發(fā)生于氣管或主支氣管2）哨笛音:音調高，發(fā)生于較細的支氣管

（4）臨床意義：

1）全肺→支氣管哮喘、慢性支氣管炎等2）局部→局部支氣管狹窄，如支氣管結核等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診

2.濕啰音（1）機制：

（2）特點：①連續(xù)多個②部位較恒定③性質不易變④吸氣時或吸氣終末較為明顯⑤咳嗽后可減輕或消失

氣流經過有分泌物的氣道氣過水聲濕性啰音第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診（3）分類：1）按音響輕度分為響亮性和非響亮性2）按呼吸道管徑大小及腔內分泌物的量粗濕啰音、中濕啰音、細濕啰音、捻發(fā)音（4）常用分類及臨床意義

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診

濕性啰音常用分類及臨床意義

類型發(fā)生部位臨床意義粗濕啰音氣管、主支氣管或空洞部位支氣管擴張、肺水腫及肺結核等中濕啰音中等大小支氣管支氣管炎細濕啰音小支氣管支氣管肺炎、肺淤血捻發(fā)音細支氣管、肺泡肺淤血、肺泡炎等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診三、語音共振四、胸膜摩擦音1.概念：2.特點：吸氣末或呼氣初明顯，屏氣時消失3.聽診部位：最佳部位是前下側胸壁4.臨床意義：急性纖維素性結核性胸膜炎，胸膜腫瘤、肺梗死等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟評估一、注意事項環(huán)境體位3.護士位置4.評估順序第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟評估1.心臟視診2.心臟觸診3.心臟叩診4.心臟聽診第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診1.心前區(qū)情況（1）正常：平坦無隆起,雙側胸廓對稱（2）異常：隆起→先天性心臟病等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診2.心尖搏動（1）概念（2）正常情況

1）位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內側0.5～1.0cm處2）范圍：直徑為2.0～2.5cm。第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診（3）心尖搏動移位：①生理因素：

體位:仰臥→略上移左側臥位→左移2-3cm右側臥位→右移1.0-2.5cm

體型:矮胖型→可達第4肋間瘦長型→可達第6肋間第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診②病理性因素心臟疾病：（見胸部評估視頻資料文件夾）

左室增大→左下移位右室增大→左移位縱隔移位：

一側胸腔積液或積氣→向健側移一側肺不張或胸膜粘連→向患側移位橫膈移位：

大量腹水等→上移肺氣腫→內下第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診（4）強度改變

1）生理因素：

心尖搏動弱：肥胖、肋間隙變窄等；心尖搏動強：劇烈運動、肋間隙增寬等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診

2）病理因素

心尖搏動減弱：心肌病變，肺氣腫、急性心梗或氣胸等心尖搏動增強：甲亢、高熱、貧血、左室肥大等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟視診（5）其他

胸骨左緣第3～4肋間心尖搏動：右心室肥大負性心尖搏動:粘連性心包炎等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟觸診1.心前區(qū)搏動2.震顫3.心包摩擦感第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估1.評估方法：通常以全手掌、手掌尺側或2～4指腹觸診2.評估內容:3.常見異常:抬舉樣搏動，為左心室肥大的可靠體征

心前區(qū)搏動第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估震顫

概念

又稱貓喘，指觸診時感覺到的一種細微振動，是器質性心血管病的特征性體征2.機制

血流流經狹窄的瓣膜口等或異常方向流動產生湍流，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估震顫3.臨床意義部位時期臨床意義胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈狹窄胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導管未閉心尖部舒張期二狹心尖部收縮期重度二尖瓣關閉不全胸骨左緣第3,4肋間收縮期室缺

心前區(qū)震顫的臨床意義第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心包摩擦感1.概念：2.機制：3.特點：胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯4.臨床意義：多見于心包炎癥

第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟叩診1.叩診方法及順序2.正常心臟相對濁音界3.心臟濁音界改變及臨床意義第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估1.叩診方法

常用間接叩診法2.叩診順序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內。叩診方法及順序仰臥位坐位第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估正常心臟相對濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9正常成人心臟相對濁音界注：左鎖骨中線距前正中線的距離一般為8～10cm第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟濁音界改變及臨床意義1.左心室增大（1）心界：左下增大，心腰直角,呈靴形，稱靴形心（2）臨床意義：主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟濁音界改變及臨床意義2.左心房增大（1）心界：左界增大，心腰消失或膨出呈梨形，稱梨形心（2）臨床意義：二尖瓣狹窄等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟濁音界改變及臨床意義3.左右心室增大（1）心界：兩側增大，稱普大心（2）臨床意義：擴張型心肌病、全心衰竭等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟濁音界改變及臨床意義4.

增大部位有變化（1）心界：心界隨體位改變坐位→三角燒瓶心（2）臨床意義：心包積液第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟聽診1.心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序2.聽診內容第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序

四個瓣膜五個聽診區(qū)M:二尖瓣區(qū)；A：主動脈瓣區(qū)；E：主動脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）；P:肺動脈聽診區(qū)；T:三尖瓣聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估聽診內容心臟聽診內容心率心律心音額外心音心包摩擦感第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心率概念2.正常心率：

成人：60－100次/分

3.常見異常：

竇性心動過緩：<60次/分竇性心動過速：>100次/分，嬰幼兒>150次／分4.臨床意義：

生理性病理性第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心律1.概念2.正常情況：心律規(guī)則，兒童及青年可出現(xiàn)竇性心律不齊3.心率失常常見類型及鑒別

期前收縮及心房顫動最常見第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估期前收縮與心房顫動的鑒別類型機制聽診特點臨床意義期前收縮異位起搏點提前發(fā)放沖動提前收縮，其后較長間歇期前收縮時S1增強，S2減弱生理性：情緒激動等病理性：器質性心臟病等心房顫動心房內多發(fā)性異位激動或折返心率絕對不齊；第一心音強弱不等脈搏短絀二尖瓣狹窄、冠心病等期前收縮與房顫發(fā)生機制、聽診特點及臨床意義第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心音1.分類及正常心音2.心音改變及臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質改變（3）心音分裂3.額外心音4.雜音第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估分類及正常心音1.分類：

心音有四個，即S1、S2、S3和S42.正常心音：S1和S2

兒童和青少年期也可聽到S3

聞及S4為病理性3.第一、第二心音的鑒別第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估第一心音與第二心音的鑒別心音類型機制聽診特點第一心音（S1）二、三尖瓣關閉，瓣葉振動產生，標志著心室收縮期的開始音調低、音響強、持續(xù)時間長，約0.1s，心尖部聽診最佳，與心尖搏動同時出現(xiàn)第二心音（S2）主、肺動脈瓣關閉，瓣葉振動產生，標志著心室舒張期的開始音調高、音響弱、持續(xù)時間短約0.08s，心底部聽診最佳，心尖搏動后出現(xiàn)第一心音和第二心音產生機制及聽診特點第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心音改變及臨床意義心音強度改變（1）第一心音變化

1）S1增強：①生理性：運動等②病理性：貧血、甲亢、二狹等2）S1減弱：①瓣膜影響：二狹②心肌影響：心肌炎、心力衰竭等第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心音改變及臨床意義（2）第二心音變化1）增強：

A2增強→主動脈壓力增高，如高血壓等

P2增強→肺動脈壓力增高，如肺心病等2）減弱：

A2減弱→主動脈狹窄或關閉不全

P2減弱→肺動脈狹窄或關閉不全第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心音改變及臨床意義2.心音性質變化

鐘擺律最常見提示重癥心肌炎、急性心梗3.心音分裂（1）概念（2）類型：生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估1.概念2.常見類型

（1）舒張早期奔馬律：

病理性S3

意義：（2）開瓣音：

特點

意義：額外心音

嚴重器質性心臟病提示瓣膜彈性尚好，是二尖瓣分離術參考條件第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟雜音1.概念及分類2.評估要點3.心臟雜音分級4.常見瓣膜病變雜音特點第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估概念及分類1、概念

指除正常心音和額外心音以外的異常心音2、分類

按器官有無病變→器質性和功能性按臨床意義→生理性和病理性第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估評估要點1.機制：血流加速、瓣膜口、大血管通道狹窄等2.最響部位：提示病變部位3.時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音4.性質：取決病變性質第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估評估要點5.傳導方向：沿血流或周圍組織方向6.強度：7.與體位、呼吸的關系：

改變體位或呼吸方式，雜音聽診更明顯第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟雜音強度分級第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估常見心臟瓣膜病變雜音特點類型最響部位性質時期傳導方向二尖瓣狹窄心尖部隆隆樣舒張期局限二尖瓣關閉不全心尖部吹風樣收縮期左腋下主動脈瓣狹窄主動脈瓣區(qū)噴射樣收縮期頸部主動脈瓣關閉不全主動脈第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期心尖部第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估心臟雜音5.心包摩擦音（1）機制同心包摩擦感（2）特點：（3）臨床意義同心包摩擦感胸骨左緣3、4肋間或心前區(qū)最響前傾坐位或呼氣末較明顯第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估血管評估1.脈搏、血壓

（見本章第一節(jié)）2.血管雜音（1）靜脈雜音（2）動脈雜音3.周圍血管征（1）毛細血管搏動征（2）水沖脈（3）槍擊音及Durozies雙重雜音第五章身體狀況評估第四節(jié)胸部評估

第五節(jié)腹部評估

腹部體表標志

1．肋弓下緣

2．腹上角

3．臍

4．髂前上棘

5．腹直肌外緣

6．腹中線

7．恥骨聯(lián)合第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估一、腹部的體表標志與分區(qū)

四區(qū)分法通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū)九區(qū)分法

用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估腹部分區(qū)

視診觸診叩診聽診第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估二、腹部評估方法與內容

注意：腹部視診前，囑病人排空膀胱；視診時，環(huán)境應溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評估者通常站在病人右側，自上而下按一定的順序進行觀察第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估視診

內容：腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型與蠕動波第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估視診腹部外形視診正常腹部外形異常腹部外形第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估視診正常腹部外形①腹部平坦：仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人②腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者③腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估視診（1）腹部膨隆：全腹膨隆(彌漫性膨隆)

局限性膨隆

（2）腹部凹陷：全腹凹陷局部凹陷

異常腹部外形第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

（1）腹部膨隆：指仰臥位時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面

全腹膨隆：常見于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等

局限性膨隆：常見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估腹部外形

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估（2）腹部凹陷：指仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴重脫水等。嚴重者可呈舟狀腹局部凹陷：多為手術后腹壁瘢痕收縮所致腹部外形

正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主腹式呼吸運動減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等腹式呼吸增強較少見第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估呼吸運動腹壁靜脈正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈當門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張

視診腹壁靜脈第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估胃腸型與蠕動波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動波形當胃腸道梗阻時，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動波視診第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估觸診注意1：①病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，兩上肢平放于身體兩側，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運動②護士立于病人右側，面向病人，以便觀察其表情與反應③觸診時，手要溫暖，動作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評估效果第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估觸診注意2：④如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉移其注意力，使腹肌放松⑤觸診順序一般自左下腹開始逆時針方向進行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

腹壁緊張度壓痛及反跳痛腹腔臟器腹部包塊等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估觸診內容腹壁緊張度觸診正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加腹肌的緊張度減弱

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

（1）腹肌的緊張度增加：常見于：①急性胃腸道穿孔或實質臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎：板狀腹②結核性腹膜炎：揉面感③急性闌尾炎：可致右下腹肌緊張④急性膽囊炎：可致右上腹肌緊張第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估腹壁緊張度

（2）腹壁緊張度減弱：由于腹肌張力降低或消失所致。觸診：腹壁松軟無力，失去彈性常見于：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經產婦等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估腹壁緊張度壓痛及反跳痛觸診（1）壓痛：出現(xiàn)壓痛的部位常提示病變所在部位壓痛點：壓痛局限于一點。位置較固定的壓痛點常為特定疾病的重要診斷依據(jù)如：麥氏（McBurney）點壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點壓痛→膽囊病變的標志第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估壓痛及反跳痛觸診（2）反跳痛：評估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟觸診觸診（1）觸診方法：

單手觸診（較為常用）雙手觸診法（2）觸診的內容及臨床意義：觸及肝臟時，應注意其大小、質地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估觸診（2）觸診的內容及臨床意義：大小：正常在右鎖骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內；劍突下可觸及范圍在3cm以內常見異常：右側胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大觸診肝臟觸診第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟觸診觸診（2）觸診的內容及臨床意義：質地：一般分為三個等級質軟：如觸口唇，見于正常肝臟質韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等質硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟觸診觸診（2）觸診的內容及臨床意義：表面狀態(tài)及邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致異常：急性肝炎時表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時表面不光滑，可觸及小結節(jié)，邊緣銳利；肝癌時表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟觸診觸診（2）觸診的內容及臨床意義：壓痛：正常肝臟無壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估脾臟觸診觸診（1）觸診方法：

單手觸診雙手觸診法（較為常用）（2）脾大的測量及記錄方法（3）脾大的分度及臨床意義第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估脾臟觸診觸診分度范圍臨床意義輕度腫大不超過肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度腫大超過肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細胞白血病等高度腫大超過臍水平線或前正中線慢性粒細胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等（3）脾大的分度及臨床意義：

正常:膽囊不能觸及膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動常見于急性膽囊炎、膽囊結石、膽囊癌等如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時，可進行膽囊觸痛檢查（Murphy征檢查法）：Murphy征陽性，常見于急性膽囊炎第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估膽囊觸診

正常：膀胱空虛時位于盆腔內，故不能觸及方法：單手滑行觸診法膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估膀胱觸診

腹部觸診的包塊可以是：臟器的腫大或異位、腫瘤、囊腫炎性腫塊、腫大的淋巴結以及腸內糞塊等注意：部位、大小、形態(tài)、質地、有無壓痛、搏動、波動及移動度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質如：有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質地堅硬第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估腹部包塊叩診方法：直接叩診法間接叩診法（更常用）內容：腹部叩診音肝臟叩診移動性濁音第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估叩診腹部叩診音正常：腹部叩診為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或實音鼓音范圍明顯擴大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或實音：見于肝、脾等實質臟器極度腫大、腹腔內腫物、腹腔大量積液時

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

（1）叩診肝臟上、下界的方法（2）正常肝上、下界

正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣肝上下徑：約為9～11cm矮胖體型者：肝上、下界均可高一個肋間瘦長體型者：可低一個肋間第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟叩診

（3）肝濁音界變化的臨床意義①肝濁音界擴大：見于肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等②肝濁音界縮小：常見于肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣等③肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔④肝濁音界上移：多由右肺纖維化、右肺不張、嚴重腹水所致⑤肝濁音界下移：常見于慢性肺氣腫，右側張力性氣胸等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估肝臟叩診

移動性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象當腹腔內游離液體超過1000ml以上時，即可叩出移動性濁音第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估移動性濁音聽診

腸鳴音振水音

第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

腸鳴音：指腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動所產生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次常見異常腸鳴音及臨床意義第五章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估腸鳴音聽診種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍腸蠕動增強時，腸鳴音每分鐘達10次以上，但音調不特別高亢常見于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等腸鳴音亢進腸蠕動增強時，腸鳴音每分鐘達10次以上，且音調響亮、高亢常見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失指持續(xù)3～5min以上才聽到一次或未聽到腸鳴音常見于老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀等常見異常腸鳴音及臨床意義第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估

振水音：指胃內氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音評估方法：正常：進食較多量的液體后即可出現(xiàn)振水音異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴張等第五章身體狀況評估第五節(jié)腹部評估振水音

第六節(jié)

脊柱、四肢評估

脊柱彎曲度評估時囑病人取立位或坐位，保持肌肉放松狀態(tài)，兩上肢自然下垂脊柱活動度脊柱壓痛與叩擊痛

第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱評估

生理性彎曲:側面→4個彎曲(頸曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面→脊柱無側彎評估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以適當壓力劃壓，皮膚可出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察此線是否正直，即可判斷脊柱有無側彎第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱彎曲度

脊柱后凸（駝背）：指脊柱過度后彎。多發(fā)生于胸段脊柱。常見的病因：佝僂病、胸椎結核、強直性脊柱炎、脊柱退行性病變等。脊柱前凸：指脊柱過度向前彎曲。多發(fā)生于腰椎部位常見的病因:晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等脊柱側凸：是指脊柱偏離后正中線向左或向右側偏曲可發(fā)生于胸段、腰段的脊柱。第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱彎曲度病理性變形

脊柱側凸分類：①姿勢性脊柱側凸：脊柱結構無異常，改變體位可將其糾正。常見于：兒童發(fā)育期坐、立姿勢不良，椎間盤突出，脊髓灰質炎后遺癥等。②器質性脊柱側凸：改變體位不可將其糾正。常見于：佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連、肩或胸廓畸形等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱彎曲度脊柱側凸脊柱活動度

正常活動度：頸段和腰段最大，胸段較小，骶、尾段幾乎無活動性評估方法：囑病人作前屈、后伸、側彎和旋轉等動作影響因素：年齡、運動訓練、脊柱結構差異等受限的病因：脊柱相應節(jié)段軟組織受損、脊椎增生性關節(jié)炎、結核或腫瘤浸潤、外傷、骨折或關節(jié)脫位等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱壓痛與叩擊痛脊柱壓痛

評估方法：囑病人取端坐位，身體稍前傾。護士用右手拇指的指腹，由上向下逐一按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常均不出現(xiàn)壓痛常見病因：脊椎結核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等；椎旁肌肉壓痛的病因常為腰背肌勞損第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估脊柱壓痛與叩擊痛

叩擊痛:正常脊柱無叩擊痛。方法:直接叩診法：用中指或叩診錘直接叩擊各脊椎的棘突，常用于胸椎、腰椎病變的評估間接叩診法:將左手掌置于病人頭頂部，右手握拳以小魚際肌部叩擊自己的左手背，注意觀察病人有無疼痛常見病因：脊柱結核、脊椎骨折、椎間盤突出等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估

正常四肢左右兩側對稱，形態(tài)正常，活動自如

常見異常：形態(tài)異常運動障礙

第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估

四肢評估形態(tài)異常匙狀甲（反甲）

（1）特點：指（趾）甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙且有條紋（2）常見病因：缺鐵性貧血、高原疾病等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常杵狀指（趾）

（1）特點：手指或足趾末端指節(jié)增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀膨大（2）常見于：慢性肺膿腫、支氣管擴張、支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病、肝硬化等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常梭形關節(jié)（1）特點：近端指間關節(jié)呈梭形畸形，伴活動受限，嚴重者手指和腕部向尺側偏移，且多為雙側對稱性改變（2）常見于：類風濕性關節(jié)炎第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常爪形手（1）特點：手呈鳥爪樣，其大小魚際肌骨間肌萎縮，掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲（2）常見于：尺神經損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥、麻風病等。第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常肢端肥大癥

（1）特點：骨末端及其韌帶等軟組織增生肥大，肢體末端明顯粗大。為成人腺垂體功能亢進，使生長激素分泌增多所致（2）常見于：腺垂體嗜鉻細胞瘤、嗜酸細胞增生第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常膝關節(jié)紅、腫、熱、痛，運動障礙

病因：風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)腔內積液時，視診其周圍明顯腫脹，呈對稱性，觸診有“浮髕現(xiàn)象”第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常膝內、外翻①膝內翻（“O”型腿）：雙踝并攏時，雙膝分離，小腿向內偏斜②膝外翻（“X”型腿）：雙膝并攏時，雙踝分離，小腿向外偏斜常見病因：佝僂病

第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常足內、外翻①足內翻：足呈固定內翻、內收位，足不能踏平，僅外側負重。常見于脊髓灰質炎后遺癥、先天畸形。②足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，僅內側負重常見病因：脛前脛后肌麻痹形態(tài)異常肌肉萎縮

（1）特點：病人肌肉的體積縮小，肌纖維變細，肌肉松弛無力（2）常見于：脊髓灰質炎后遺癥、周圍神經損傷、進行性肌營養(yǎng)不良癥、偏癱等第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估形態(tài)異常下肢靜脈曲張（1）特點：小腿靜脈呈蚯蚓狀迂曲、怒張重者有腫脹感，局部皮膚暗紫色、有色素沉著甚至形成經久不愈的潰瘍（2）常見于：栓塞性靜脈炎、從事持久站立性工作者第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估

評估方法：囑病人作各個關節(jié)的主動和被動運動，以便觀察其活動范圍、有無活動受限、疼痛等常見病因：中樞或周圍神經損害、關節(jié)的炎癥、軟組織損傷、腫瘤、退行性病變等，可導致關節(jié)疼痛、肌肉痙攣、關節(jié)囊及其周圍組織的炎癥或粘連，從而使關節(jié)的主動或被動運動出現(xiàn)障礙。第五章身體狀況評估第六節(jié)脊柱四肢評估運動障礙

第七節(jié)

肛門、直腸、外生殖器評估

體位肘膝位左側臥位仰臥位或截石位蹲位評估方法視診評估方法：分開病人臀部，仔細觀察，正常肛門周圍皮膚顏色較深，皺褶呈放射狀，病人收縮肛門括約肌則皺褶更加明顯常見病變：肛裂、痔、肛門直腸瘺（肛瘺）、直腸脫垂（脫肛）第五章身體狀況評估第七節(jié)肛門直腸外生殖器評估

肛門、直腸評估

觸診

評估方法：直腸指診異常改變：①直腸劇烈觸痛，常見于肛裂及感染②觸痛伴波動感，常見于肛門、直腸周圍膿腫③觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊，多見于直腸息肉④觸及堅硬、凹凸不平的包塊，多見于直腸癌⑤指套表面帶有黏液、血液或膿液，多見于黏膜損傷或炎癥，應取其涂片鏡檢或進行細菌學檢查。對于直腸病變原因不明者，應做內鏡檢查，以明確診斷第五章身體狀況評估第七節(jié)肛門直腸外生殖器評估

肛門、直腸評估

男性外生殖器評估

方法：囑病人充分暴露下身，雙下肢呈外展位，需要視診和觸診相結合

陰莖

陰莖大小與形態(tài)包皮陰莖頭與陰莖頸尿道口第五章身體狀況評估第七節(jié)肛門直腸外生殖器評估

外生殖器評估男性外生殖器評估

陰囊陰囊皮膚及外形精索睪丸附睪

第五章身體狀況評估第七節(jié)肛門直腸外生殖器評估

評估方法：主要通過視診進行，應囑病人排空膀胱，暴露下身，仰臥于檢查床上，兩腿屈曲、抬高并外展，或將小腿放于特制的支腿架上。

內容

陰阜大陰唇小陰唇陰蒂陰道前庭第五章身體狀況評估第七節(jié)肛門直腸外生殖器評估

女性外生殖器評估

第八節(jié)

神經功能評估

淺感覺評估

痛覺

溫度覺

觸覺

深感覺評估

運動覺

位置覺

震動覺復合感覺評估

皮膚定位覺

兩點辨別覺

實體辨別覺

體表圖形覺

第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

感覺功能評估

評估方法：用大頭針的針頭輕刺病人皮膚，以確定痛覺減退、消失或過敏區(qū)域痛覺障礙：見于脊髓丘腦側束損害第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

痛覺

評估方法：用盛有冷水（5～10℃）和熱水（40～50℃）的兩試管分別交替接觸病人皮膚，評估其感覺溫度覺障礙：見于脊髓丘腦側束損害第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

溫度覺

評估方法：用棉花或棉簽輕觸病人皮膚，評估其感覺觸覺障礙：見于脊髓后索病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

觸覺

評估方法：護士將病人的肢體置于某一位置，評估其能否說出該姿勢或用對側肢體模仿。位置覺障礙：見于脊髓后索病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

位置覺

評估方法：囑病人閉目，護士從兩側輕輕夾住病人的手指或足趾，上下移動，使病人說出“向上”或“向下”運動覺障礙：見于脊髓后索病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

運動覺震動覺

評估方法：將震動的音叉放在病人的骨突起處，評估其有無震動感覺震動覺障礙：見于脊髓后索病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

評估方法：用棉簽輕觸其皮膚某處，讓病人說出部位功能障礙：見于皮質病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

皮膚定位覺

評估方法：將鈍腳分規(guī)放在病人皮膚上的兩點處，施加一定的壓力，評估其分辨兩點的能力，并逐漸縮小分規(guī)兩腳的間距，直至病人感覺為一點為止。評估時注意兩側是否對稱功能障礙：見于額葉病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估兩點辨別覺

第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

實體辨別覺評估方法：請病人單手觸摸日常生活中熟悉的物品（如硬幣、鑰匙、橡皮等），并說出物品名稱功能障礙：見于皮質病變

評估方法：在病人皮膚上畫簡單的圖形（圓形、方形、三角形等）或寫簡單的字，評估其能否在閉目的情況下判斷正確功能障礙：見于丘腦以上病變第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

體表圖形覺

第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

運動功能評估肌力肌張力不自主運動共濟運動肌力肌力：是指肌肉運動時最大的收縮力評估方法：囑病人做肢體伸屈動作，護士從反方向給予阻力，評估其對阻力的克服力量。評估時應注意兩側對比肌力分級：肌力記錄采用0～5級的6級分級法第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估肌力肌力的分級分級評價標準0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級僅見肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級肢體能在床上水平移動，但不能抗重力抬離床面3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級能作部分抗阻力的運動5級正常肌力第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估肌力臨床意義

：肌力的減弱或消失稱為癱瘓。根據(jù)部位不同可將癱瘓分為：①單癱：單一肢體癱瘓，見于脊髓灰質炎②偏癱：一側上、下肢體癱瘓，常伴有同側腦神經損傷，見于顱內病變、腦卒中等③截癱：雙下肢癱瘓，為脊髓橫貫性損傷所致，見于脊髓外傷、炎癥等④交叉性偏癱：一側肢體癱瘓及對側腦神經損害，見于腦干病變

第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

肌張力：是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度評估方法：囑病人放松，護士通過觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力大小來判斷肌張力臨床意義：常見異常：①肌張力增高：肌肉觸之堅實，伸屈肢體阻力增大，見于錐體束或錐體外系受損；②肌張力減低：肌肉觸之松軟，伸屈肢體阻力減小或消失，見于周圍神經炎、脊髓前角灰質炎及小腦病變等

肌張力第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

不自主運動：是指病人在意識清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作。見于錐體外系病變常見的不自主運動：

①震顫②舞蹈樣運動③手足徐動第五章身體狀況評估第八節(jié)神經功能評估

不自主運動

共濟運動：一組肌群通過協(xié)調一致的運動完成某一動作，由小腦、前庭神經系統(tǒng)、深感覺及錐體外系等共同協(xié)調完成評估方法：①指鼻試驗②跟