運動障礙病中國協和醫科大學北京協和醫院神經科萬新華運動障礙病運動障礙病的定義錐體外系疾病：Extrapyramidaldiseases由于腦基底節或黑質結構功能紊亂導致的以隨意運動調節功能障礙為特征的一組疾病運動障礙疾病：MovementDisorders發生于意識清醒病人的隨意運動調節功能障礙為特征的一組疾病運動障礙病運動障礙病的特點通常與基底節或多巴胺神經遞質傳導功能紊亂有關；臨床上導致運動調節功能障礙，而非運動能力本身；故肌力、感覺和小腦一般不受影響；臨床上主要表現為：肌張力降低-運動過多所致的異常不自主運動和肌張力增高-運動減少所致的運動貧乏兩大類；所有不自主運動受病人精神狀態影響，緊張時加重，睡眠時消失。運動障礙病運動障礙病分類運動增多類腹部異動癥(Abdominaldyskinesias)靜坐不能性運動(Akathiticmovements)協調不能/共濟失調(Asynergia/ataxia)手足徐動癥(Athetosis)投擲癥(Ballism)舞蹈癥(Chorea)辯距不良(Dysmetria)肌張力障礙(Dystonia)運動障礙病運動增多類偏側面肌痙攣(Hemifacialspasm)驚跳癥（Hyperekplexia〕睡眠源性異動癥(Hypnogenicdyskinesias)肢殘跳動（Jumpystumps〕

痛肢趾（指）多動癥（Painfullegs-movingtoes/fingerssyndrome）

肌陣攣(Myoclonus)

運動障礙病運動增多類肌蠕動（Myokymia）

myorhythmia（Whipple’sdisease）

發作性異動癥（Paroxysmaldyskinesias,PKD和PNKD）

不安腿(Restlesslegs)

刻板癥(Stereotypy)

抽動癥(Tics)

震顫(Tremor)

運動障礙病運動減少類

運動不能/運動遲緩（Akinesia/bradykinesia,parkinsonism)失用(Apraxia)阻滯性抽動癥（Blockingtics）緊張癥，精神運動性抑郁和強迫癥性遲緩

(Catatonia,psychomotordepression,andobsessionalslowness)凍結現象(Freezingphenomenon)甲狀腺功能低下性遲緩(Hypothyroidslowness)僵人綜合癥(Stiff-personsyndrome）運動障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS

MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTParkinsonism7,56432.9Parkinson’sdisease5,410

Progressivesupranuclearpalsy381

Multiplesystematrophy349

Cortical-basalganglionicdegeneration143

Vascular265

Drug-induced227

Hemiparkinsonism-hemiatrophy81

Gaitdisorder187

Other521

運動障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTDystonia6,79831.3Primarydystonia5,247

focal61%

segmental30%

generalized9%

Secondarydystonia1,551

Hemidystonia191

Tardivedystonia472

Other888

運動障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTremor3,01313.9Essentialtremor2,082

Cerebellar151

Midbrain(‘rubral’)86

Primarywriting59

Orthostatic16

Other619

運動障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTics(Tourette’ssyndrome)1,0224.7Chorea6583.1Huntington’sdisease282

Hemiballism62

Other314Tardivesyndromes5832.7Myoclonus5472.5運動障礙病MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTHemifacialspasm3591.7Ataxia3161.5Paroxysmaldyskinesias1690.8Stereotypies(otherthanTD)1630.7Restlesslegssyndrome1080.5Stiff-personsyndrome320.1Psychogenicmovementdisorder4342.0GRANDTOTAL21,766100THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS運動障礙病帕金森病

我國古代醫學的奠基之作《黃帝內經》中早已對震顫麻的癥狀有所描述。我國唐代著名醫學家孫思邈在《千金方》中也曾報道一例震顫麻痹患者。運動障礙病ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson18171817年，英國醫生JamesParkinson報告6個病例，首次提出“震顫麻痹”運動障礙病帕金森病的流行病學發病率全世界：5-24/105(美國:20.5/105)隨年齡增長而增高患病率全世界：57-371/105(美加300/105)未診斷率：35%-42%北京、上海和西安調查：65歲2.1%，約40~70%未診斷發病年齡平均62.4歲30歲前少見;40歲前4-10%運動障礙病帕金森病的主要癥狀:TRAP三大癥狀：靜止性震顫(restingTremor)肌強直(Rigidity)運動不能(Akinesia)姿勢反射障礙(Posturalinstability):(隨病情進展出現,也是PD的核心癥狀)運動障礙病帕金森病的運動癥狀步態和軸位姿勢軸位上的姿勢改變在床上翻身困難步態緩慢，拖步

慌張步態上、下肢遠端癥狀小字癥精細動作損害靜息性震顫足趾肌張力障礙頭部癥狀面具臉說話猶豫、語調低平及構音障礙瞬目減少眼球調節障礙強迫性閉眼吞咽困難流涎運動障礙病帕金森病的非運動癥狀精神和睡眠運動癥狀前的人格改變抑郁焦慮非常逼真的夢斷續的睡眠感覺麻木和刺痛感感覺異常：如溫熱感靜坐不能：感覺不安嗅覺缺失視覺集中敏感性受損植物神經直立性低血壓胃腸運動受損膀胱功能障礙體溫調節障礙瞳孔對光反射減弱脂溢性皮炎體重減輕性功能障礙運動障礙病定義帕金森綜合征：以震顫、運動遲緩、肌張力增高和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群帕金森病：病因不明的帕金森綜合征繼發性帕金森病：由已知原因所致的帕金森綜合征，如腦炎或MPTP引起帕金森疊加綜合征或非典型性帕金森病：具有帕金森綜合征和其它癥狀的一組神經變性疾病運動障礙病帕金森綜合征分類（1）原發性帕金森病(Primary)繼發性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結構性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動脈硬化）運動障礙病帕金森綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體病（DiffuseLewybodydisease,LBD）運動障礙病臨床診斷標準運動障礙病臨床診斷標準運動障礙病運動障礙病運動障礙病PD與帕金森疊加綜合征的鑒別震顫 僵直 運動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項扭轉痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA Shy PSP Striatonigral-DragerDegeneration+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.1995運動障礙病PD的病因不清;與老化有關但不是單純的acceleratedaging遺傳常染色體顯性（或隱性）遺傳家族發病

陽性家族史、雙胞胎研究環境大部分病例為散發性,支持環境因素的作用遺傳與環境的相互作用？運動障礙病基底神經節Parentetal1993運動障礙病帕金森病病理改變運動障礙病帕金森病的病理生化改變黑質和藍斑核含黑色素的多巴胺神經元大量喪失(50-70%)以及膠質細胞增生。路易氏（Lewy）小體：胞槳內園形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白。紋狀體多巴胺含量顯著減少(80-99%)，生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比。進行性多巴胺神經元變性和死亡。運動障礙病帕金森病病理診斷標準①多巴胺能神經元減少(>50%)和黑質中存在膠質細胞②在黑質或藍斑中至少存在一個路易小體(在這些區域的3~4張病理切片，不重疊)③沒有能產生其他原因帕金森癥的病理證據運動障礙病Braak臨床分期（2003）運動障礙前期：

stage1：(IX,X運動神經背核)嗅覺；

stageII：(延髓)睡眠，頭痛，運動減少，情感；

stageIII：(橋腦被蓋)體溫調節，認知，抑郁，背疼；運動障礙期：(致密部)

stageIV：四主癥；

運動－精神障礙期：

stageV：(新皮層)運動波動，頻發疲勞；

stageVI：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀運動障礙病帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評分I期：單側受影響II期：雙側受影響但無姿勢平衡障礙III期：出現姿勢平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行一定活動V期：病人生活完全不能自理，必須臥床運動障礙病疾病嚴重度評估

UPDRS：創建于1980s新修訂的UPDRS

日常生活的非運動癥狀 日常生活的運動癥狀 運動檢查 運動并發癥新修訂的UPDRS的附件

‘建議的’進一步評估量表，例如：認知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep運動障礙病帕金森病的治療運動障礙病左旋多巴時代前后PD病人的存活率運動障礙病PD治療目的改善病人的運動和非運動癥狀提高病人的日常生活能力減少藥物治療后的并發癥治愈疾病運動障礙病帕金森病治療方法藥物治療

抗膽堿能藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類制劑

多巴胺受體激動劑

B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉移酶抑制劑（COMTI）腦保護劑外科治療毀損術（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術（DBS）干細胞治療基因治療運動障礙病治療PD藥物的分類DopaminergicagentsLevodopa美多巴、息寧Dopamineagonists

泰舒達、溴隱亭、協良行、普拉克索COMTinhibitors恩托卡朋MAO-Binhibitors司吉寧OthersAnticholinergics安坦Amantadine金剛烷胺運動障礙病DiagramofLDMetabolism運動障礙病一、多巴胺受體激動劑機制：直接作用突觸后多巴胺受體使用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。用法：小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。注意嗜睡發作。運動障礙病二、單胺氧化酶B抑制劑

機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。神經保護作用？使用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。不易引起異動癥和癥狀波動。用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。運動障礙病三、左旋多巴制劑機制：補充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。多主張出現姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=息寧

運動障礙病左旋多巴制劑劑型普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼運動障礙病左旋多巴制劑治療原則

小劑量開始，個體化調整（病人需求和生活質量），求長效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時服用運動障礙病四、兒茶酚甲基轉移酶（COMT）抑制劑機制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內多巴胺明顯增加；作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；適用癥：出現劑末效應或“開-關”現象，與左旋多巴同時服用；藥物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；100~200mg副作用：肝臟損害運動障礙病五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對以震顫為主的早期病人有效機制：膽堿能抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對６５歲以上和認知障礙者不用。運動障礙病五、其它對癥治療：金鋼烷胺1969年Schwab等使用作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯合用藥，可出現耐受性。機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。運動障礙病L-dopa的并發癥藥效并發癥病程5年劑未現象開關現象異動癥僵住現象DA儲存2.01.37認知功能障礙1.47運動障礙病隨疾病進展出現的并發癥治療相關的運動并發癥 運動波動、異動、運動不能危象(2)

疾病發展相關的癥狀和并發癥 凍結、姿勢平衡不能、言語困難、吞咽困難、認知障礙、睡眠障礙、情緒異常(3)植物神經功能障礙

體位性低血壓、多汗、便秘、性功能障礙運動障礙病運動并發癥運動癥狀波動(MotorFluctuations)劑末效應（Wearing-off)

“開-關”現象(On-off)僵住(Freezing)異動癥(Dyskinesia)關期肌張力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈樣運動(Peak-dosedyskinesia)劑初和劑未期異動癥(Onsetandend-of-dosedyskinesia)運動障礙病癥狀波動—原因外周原因:胃排空速度減慢飲食中蛋白太多血中半衰期縮短中樞原因:對多巴胺受體脈沖式刺激多巴胺貯存能力下降多巴胺受體的變化運動障礙病

年輕發病疾病程度嚴重左旋多巴劑量高病程長出現運動并發癥的危險因素運動障礙病持續性多巴胺能刺激（CDS）概念：給予長半衰期的多巴胺能藥物或者改進多巴胺能藥物的給藥模式，提供更加持續的多巴胺受體刺激。概念的核心優化多巴胺能藥物的藥物代謝動力學使紋狀體多巴胺濃度保持基本穩定紋狀體多巴胺受體受到持續激活目的：預防/治療運動并發癥運動障礙病帕金森病的外科治療手術類型適應征震顫僵直行動遲緩異動癥步態僵住蒼白球毀損術+/+++/++++++++丘腦毀損術+++/++-+/++--深部電極刺激+++-